醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷培訓(xùn)課件

1、醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷高血壓家族史、環(huán)境因素病因診斷非同日三次血壓1.腎實質(zhì)性高血壓2.腎血管性高血壓3.內(nèi)分泌性高血壓 原醛 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥6.其它繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓鑒別2醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷高血壓家族史、環(huán)境因素病因診斷非同日三次血壓1.腎實質(zhì)性高腎實質(zhì)性高血壓定義：原發(fā)性腎臟疾病引起的高血壓 居繼高首位，約占2%-5%主要病因： 原發(fā)性腎小球疾?。薄⒙阅I炎） 慢性間質(zhì)性腎炎 慢性腎盂腎炎及返流性腎病 代謝疾病腎損害（痛風(fēng)腎、糖尿病腎?。?3醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷腎實質(zhì)性高血壓定義：原發(fā)性腎臟疾病引起的高血壓 3醫(yī)科大學(xué)其它： 急、慢性腎

2、功能衰竭 遺傳性疾?。ǘ嗄夷I） 腎小球旁細(xì)胞瘤、Liddles 綜合征 腎臟畸形（單側(cè)或腎發(fā)育不全） 系統(tǒng)性疾病腎損害、多發(fā)性骨髓瘤 過敏性紫癜性腎炎、腎移植后高血壓4醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷其它：4醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（一）原發(fā)性腎小球疾病 臨床分型：急性、急進(jìn)性、慢性 隱匿性、腎病綜合征 （高血壓發(fā)生率：隱匿性低，其它50%-80%) 病理分型：微小病變、增生性、硬化性 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性（膜性腎?。?（高血壓發(fā)生率：微小病變型低，其它60%-80%)5醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（一）原發(fā)性腎小球疾病5醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷與原高伴腎損的鑒別要點： 1. 病史： 腎疾表現(xiàn)在高血

3、壓前或同時發(fā)生 有多量蛋白尿、血尿史（3+） 有急性發(fā)作傾向 腎功能損害相對較重、發(fā)生相對較早 2. 尿蛋白排泄量多（ 3+, 1.5g/d） 腎小球性蛋白尿 (電泳: 非選擇性，以白蛋白為主)6醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷與原高伴腎損的鑒別要點：6醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷3. 明顯血尿（1+至3+；3+）， 腎小球性血尿（異形紅細(xì)胞50%）， 紅細(xì)胞管型或顆粒管型；4. 腎小球功能損害先于/重于腎小管的損害； 原高常先有腎小管功能損害。5. 血清學(xué)改變：Ig升高，補(bǔ)體下降 血沉快、CRP增高 (IgA腎病:IgA及IgA免疫復(fù)合物滴度增高）6. 腎組織活檢7醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷3. 明顯血尿

4、（1+至3+；3+），7醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別（二）慢性腎小管-間質(zhì)性病變 病因及類型 慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎 藥物（如鎮(zhèn)痛藥、腎毒性抗菌素）、 感染（慢性腎盂腎炎） 代謝疾病（痛風(fēng)、糖尿病）、 其它：梗阻或返流、重金屬、先天遺傳8醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（二）慢性腎小管-間質(zhì)性病變8醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 高血壓發(fā)生： 慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎（35%-50%） 慢性腎盂腎炎（10%-30%） 返流性腎?。?0-50%） 痛風(fēng)性腎?。?0%） 9醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 高血壓發(fā)生：9醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷與原高鑒別要點： 1. 病史： 長期大量濫用藥物史，尤其是腎毒性藥物、過敏性藥物；重金

5、屬中毒史; 慢性腎盂腎炎：女性多見，長期遷延不愈的尿路感染史 痛風(fēng)腎: 發(fā)作史、關(guān)節(jié)病變、尿感或結(jié)石 2. 高血壓程度輕，由高血壓引起的并發(fā)癥相 對較少；對降壓治療反應(yīng)較好；多尿、夜 尿多；10醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷與原高鑒別要點：10醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 3.輔助檢查： 1)尿檢 蛋白：多較輕（+至+，95%）、特異性(90%)，對診斷腎動脈主干病變意義大 優(yōu)點：非創(chuàng)傷性，無需停藥 不接觸射線及造影劑 不受腎功能狀況影響 適用于隨訪（如介入治療后） 缺點：其敏感性、特異性取決操作者 肥胖或腸道氣體過多時影響檢測23醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷3.復(fù)合血管多普勒超聲 23醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別

6、診斷 4.核素檢查： 腎圖(腎血流) 核素攝取率下降，占整個腎功能40%； 峰時延長5min；兩側(cè)同位素排泄時間差5min，ERPF降低 腎動態(tài)顯像 患側(cè)腎動脈灌注減少,而且顯影延遲；早期腎實質(zhì)影像小而放射分布少，顯影和消退均延遲；患側(cè)GFR降低 24醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 4.核素檢查：24醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 典型的腎動脈狹窄 單側(cè)ERPF、GFR降低，健側(cè)代償性升高 * 雙側(cè)腎動脈狹窄無意義 嚴(yán)重腎功能損害時，可出現(xiàn)假陰性 同時也受年齡因素等影響 * 核素腎圖ERPF、GFR的特異性差 不能做病因診斷 核素+卡托普利 加重病側(cè)腎臟缺血，使ERPF、GFR改變更明顯，故可提高對單側(cè)腎

7、動脈狹窄的特異性25醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 典型的腎動脈狹窄25醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷5.影像學(xué)檢查： 1）腹部X線平片及靜脈腎盂造影： 腎臟大小及輪廓；顯影延遲/不顯影，病變腎造影劑過度濃縮。 缺點：敏感性、特異性低 造影劑的腎毒性 雙側(cè)病變無法診斷 * 不作為常規(guī)篩選試驗 當(dāng)ERPF或GFR單側(cè)降低，需與單側(cè)腎臟病變?nèi)鐔文I發(fā)育不良、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、尿路梗阻鑒別時有重要價值。26醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷5.影像學(xué)檢查：26醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 2）螺旋CT或MRA： 敏感性98%-100%，特異性70%-96%， 是最有效的無創(chuàng)性檢查。 MRA： 腎A遠(yuǎn)端病變、腎內(nèi)A、副腎A的

8、病變檢測不清 造影劑腎損傷，腎功能損害或老年宜用MRA 螺旋CT： MRA禁忌時（心臟起搏器、除顫器等）選用 腎功能不好時，螺旋CT的敏感性、特異性差27醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 2）螺旋CT或MRA：27醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷6. 分側(cè)腎靜脈PRA比值： 1）兩側(cè)PRA比值1.5 2）（腎靜脈-下腔靜脈）/下腔靜脈30% 時提示有腎動脈狹窄 當(dāng)用卡托普利激發(fā)，敏感性及特異性增加28醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷6. 分側(cè)腎靜脈PRA比值：28醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷7.動脈造影及數(shù)字減影選擇性造影術(shù)（DSA） 金標(biāo)準(zhǔn) 指征： 1）高度懷疑腎血管性高血壓 2）需要外科手術(shù)或介入治療29醫(yī)科大學(xué)高血

9、壓的鑒別診斷7.動脈造影及數(shù)字減影選擇性造影術(shù)（DSA）29醫(yī)科大學(xué)高血鑒別診斷 1）更年期高血壓 2）老年性高血壓 3）嗜鉻細(xì)胞瘤 4）與單側(cè)腎臟疾病伴高血壓鑒別 先天性腎發(fā)育不全、 慢性腎盂腎炎 梗阻性腎臟疾病晚期（如返流性腎炎）、 慢性間質(zhì)腎病等 尿路結(jié)石引起的腎功能減退 30醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷鑒別診斷30醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷腎血管性高血壓的病因鑒別（一）動脈粥樣硬化（二）大動脈炎（三）先天性纖維肌性發(fā)育不良 31醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷腎血管性高血壓的病因鑒別31醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷三、原醛的診斷與鑒別 定義：由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤，增生或癌腫等病變，過多分泌醛固酮，促

10、進(jìn)腎皮質(zhì)集合管Na+的重吸收，造成潴鈉排鉀32醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷三、原醛的診斷與鑒別32醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生、癌腫高血壓、低血鉀病理表現(xiàn)肢軟、夜尿多口渴、心電圖改變輔助檢查定位定性33醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生、癌腫高血壓、低血鉀病典型的原醛，Aldo自主分泌增多，不被高鈉抑制；血容量及細(xì)胞內(nèi)鈉濃度增加，致高血壓；尿鉀增多、低血鉀；鈉潴留及血容量增多，使腎球旁細(xì)胞與致密斑細(xì)胞PRA分泌受抑，且不被立位、低鈉激發(fā)。34醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷典型的原醛，Aldo自主分泌增多，不被高鈉抑制；血容量及細(xì)胞原醛的定性診

11、斷： 準(zhǔn)備 停用影響檢查結(jié)果的藥物 降壓藥: 尤其利尿藥 其它藥物：如噻庚啶、激素等 停藥時間一般為1周至1個月以上。 如血壓過高,可用異搏定、受體阻 滯劑（哌唑嗪、特拉唑嗪） 35醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷原醛的定性診斷：35醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（一）低血鉀、高尿鉀 低血鉀時，尿鉀排泄30mmol/24h，為尿鉀排出增加。 當(dāng)血鉀正常低值，高鈉飲食后 1）尿鈉接近250mmol/d時，當(dāng)血鉀正常，則 不支持原醛診斷，如血鉀4.0mmol/L可 除外原醛（無溶血或腎功能不全） 2) 當(dāng)血鉀3.5mmol/L 尿鉀25mmol/d，攝鉀不足，腎外失鉀 尿鉀30mmol/d，則支持原醛診斷。36

12、醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（一）低血鉀、高尿鉀36醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷(二) 醛固酮分泌增多，且不受抑制 血、尿醛固酮增高，或血醛固酮/血漿腎素活性比值（ARR）50，且不被高鈉試驗（靜脈生理鹽水2000ml/4h；或高鈉飲食）、卡托普利試驗（口服卡托普利25-50mg）、9-氟氫可的松試驗（0.1mg/d,5天）所抑制。37醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷(二) 醛固酮分泌增多，且不受抑制 37醫(yī)科大學(xué)高血壓的（三）PRA受抑，且不被激發(fā) 基礎(chǔ)PRA明顯降低，常常0.1ng/ml.h-1,但與低腎素型原高重疊比例較高，因此，敏感性較高，但特異性差。PRA不能激發(fā)：增加原醛診斷的特異性。PRA激發(fā)試

13、驗：立位2小時、立位加速尿（40mg）、低鈉飲食（鈉20mmol/d,鉀60mmol/d X 7天38醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（三）PRA受抑，且不被激發(fā) 38醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 （四）Aldo/PRA（ARR） 診斷原醛敏感性高，作為篩選試驗 原醛與正常人ARR有較大的重疊 ARR50 （單位：Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h-1 ） 39醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 （四）Aldo/PRA（ARR） 39醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別影響ARR的因素: 使ARR升高（假陽性） 尿毒癥時鈉水潴留，PRA下降， 而當(dāng)有高血鉀時，Aldo上升； 年齡：老年人常PRA較低； 受體阻滯

14、劑，可樂定， 甲基多巴，非甾體類抗炎藥 抑制PRA。40醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷影響ARR的因素:40醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷使ARR下降： 嚴(yán)重低血鉀（3.0mmol/L 抑制Aldo 分泌； 利尿藥，ARB、ACEI均可使PRA升高； 缺血性腎病時，如腎動脈狹窄、腎臟 疾病早期41醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷使ARR下降：41醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 原醛的定位診斷 （一） 腎上腺B超 簡單、無創(chuàng)，易重復(fù) 較大腺瘤的診斷的準(zhǔn)確性較高； 小于10mm或增生性病變診斷的敏感性差，對判定病變性質(zhì)、功能、分型價值有限。42醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 原醛的定位診斷42醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 （二） 腎

15、上腺的影像學(xué)檢查 CT: 10mm病灶，敏感性、特異性均高于超聲診斷。一般CT平掃即可，如增強(qiáng)可了解腫瘤內(nèi)的血管情況及有無轉(zhuǎn)移病灶。 MRI：敏感性及特異性并不優(yōu)于CT，但對惡性腫瘤的診斷優(yōu)于CT。 * 腎上腺CT、MRI對分型（腺瘤、增生、癌）有一定幫助，但對微腺瘤、增生診斷敏感性差，容易誤診、漏診 * 尸檢中發(fā)現(xiàn)10有無功能的腎上腺占位 43醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 （二） 腎上腺的影像學(xué)檢查 43醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診（三）分側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮測定 （AVS） 腎上腺皮質(zhì)病變臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 腎上腺靜脈F/下腔靜脈F2 （激發(fā)后5倍），表明插管位置正確 兩側(cè) Aldo比值2 (腺瘤

16、) 雙側(cè)增高，比值1.5 （增生） aldo/F 校正 44醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（三）分側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮測定 （AVS）44醫(yī)科大學(xué)高血醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷培訓(xùn)課件 原醛分型診斷及鑒別 腺瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱特醛）為兩種最常見的類型，分別占原醛總數(shù)的2/3和1/3；其它類型較少見(原發(fā)性腎上腺增生、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥，醛固酮癌) 46醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 原醛分型診斷及鑒別 46醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷(一) 體位試驗：由晨8時立位至午間12時， 腺瘤: 因PRA受抑， Aldo隨ACTH下降而下降； 特醛，因PRA作用強(qiáng)于ACTH， 立位后Aldo隨PRA

17、激發(fā)而升高， 超過基礎(chǔ)值33%。47醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷(一) 體位試驗：由晨8時立位至午間12時， 47醫(yī)科大學(xué)高（二）賽庚啶試驗 賽庚啶8mg，測服藥前、后2小時內(nèi)每30分鐘測Aldo 腺瘤:Aldo不受賽庚啶影響； 特醛: Aldo隨血清素受抑而下降超過30%48醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（二）賽庚啶試驗 48醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷(三).血漿18羥皮質(zhì)酮測定 腺瘤:（因嚴(yán)重低血鉀，醛固酮合成受抑）其前體物質(zhì)增加； 特醛:影響很?。ㄒ蜓涊p度降低）（四）對ACEI的降壓反應(yīng) 腺瘤: 醛固酮自主分泌，PRA受抑，療效差 特醛：ATII高敏，故療效較好（五）分側(cè)腎上腺靜脈取血：“金標(biāo)準(zhǔn)”

18、？49醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷(三).血漿18羥皮質(zhì)酮測定 49醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診 糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮增多癥（GRA） （少見） 單基因遺傳性高血壓 病因： 8q21-22,醛固酮合成酶基因突變，與11-羥化酶基因形成嵌合基因，并受ACTH調(diào)控，在腎上腺皮質(zhì)的束狀帶表達(dá)，使醛固酮合成增加，形成容量型高血壓，低血鉀，同時抑制PRA。50醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮增多癥（GRA） 50醫(yī)鑒別診斷：1） 血18氧皮質(zhì)醇、18酮皮質(zhì)醇增高；2） 小劑量DX試驗：陽性3） ACTH興奮試驗：醛固酮分泌呈過度反應(yīng)51醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷鑒別診斷：51醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診

19、斷 皮質(zhì)腺癌：少見 臨床表現(xiàn)與生化改變均較腺瘤明顯，常伴有糖皮質(zhì)激素、性激素分泌增多表現(xiàn)。影像學(xué)可見瘤體較大（30mm）；手術(shù)后易復(fù)發(fā)，如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可確診。52醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 皮質(zhì)腺癌：少見52醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷與繼醛鑒別 1）腎性與腎血管性高血壓 繼醛高PRA；原醛低PRA，且不被激發(fā)。 腎血管性高血壓，血壓高，進(jìn)展快， 原醛多良性發(fā)展； 腎性高血壓的腎功能損害一般較原醛明顯且發(fā)生得早；無腎上腺占位。 腎素瘤是腎臟球旁細(xì)胞瘤，較少見 53醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷與繼醛鑒別53醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 假性醛固酮增多癥（Liddles 綜合征） 上皮鈉通道基因突變（12、16染

20、色體） 、亞單位發(fā)生堿基插入，氨基酸改變，使皮鈉通道蛋白表達(dá)增加，腎臟遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管鈉重吸收增加，促鉀排泄 鈉水潴留-高血壓-抑制PRA、Aldo 低血鉀、低PRA、低醛固酮 氨苯喋啶治療有效、而安體舒通無效。54醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷 假性醛固酮增多癥（Liddles 綜合征） 54醫(yī)科四 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺髓質(zhì)及體內(nèi)其它嗜鉻組織分泌過多兒茶酚胺，引起伴交感興奮的繼高 占高血壓0.05-0.1%。 病變在腎上腺髓質(zhì)居多，少數(shù)在腎上腺外嗜鉻組織（主動脈旁、膀胱、椎體旁等）多為良性，少數(shù)惡性55醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷四 嗜鉻細(xì)胞瘤55醫(yī)科大學(xué)高血壓的鑒別診斷（一）實驗室檢查 尿CA：反應(yīng)總體水平，嗜鉻時，尿CA 超正常值2倍以上 血CA：反