冠心病病情病因與有效防治

1、關(guān)于冠心病的病情病因及有效防治1第1頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠心病 (coronary heart disease CHD) 定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣(功能性改變)管腔狹窄 阻塞 管腔痙攣心肌缺血缺氧 心臟病2第2頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠 心 病 流 行 病 學(xué) 1、年齡：40歲以后 2、性別：男女 3、職業(yè)：腦力勞動(dòng)者多 4、發(fā)病率U. S我國(guó)占人口死亡人數(shù)1/31/2占心臟病死亡人數(shù)5070%占心臟病死亡人數(shù)1020%北京、天津、大慶為高廣東、廣西

2、、四川較低近年有增多趨勢(shì)3第3頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠心病的病因病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：四高一抽高齡高血脂高血壓高血糖抽煙4第4頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠心病的發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)血栓形成學(xué)說(shuō)平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō)5第5頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞6第6頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四動(dòng)脈粥樣硬化形成脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能異常有關(guān) 7第7頁(yè)

3、，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四脂質(zhì)活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子吸引炎癥細(xì)胞, 主要為單核細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成8第8頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四脂質(zhì)單核細(xì)胞移入內(nèi)膜變成巨噬細(xì)胞，攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化形成9第9頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型產(chǎn)生ECM(膠原蛋白)由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣硬化形成10第10頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑

4、肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)肩部11第11頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊12第12頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠心病分型 WHO分型法1、原發(fā)性心臟驟停2、心絞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心臟病中的心力衰竭型5、心律失常型 我國(guó)分型法1、無(wú)癥狀型(隱匿型)2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度、心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍、程度不同，進(jìn)行臨床分型：13第13頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)

5、8分，星期四急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome ACS)定義：由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn) 裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不 完全或完全阻塞所致。包括 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina UA) 急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI) 心源性猝死(Sudden cardiac death) 占冠心病者30% 14第14頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四心絞痛(angina pectoris AP)一、定義 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的，暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。二、病因 1、冠狀動(dòng)脈病

6、 (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 (2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形 (3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎 2、心瓣膜病：主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 3、原發(fā)性肥厚性心肌病 4、其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等15第15頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四三、發(fā)病機(jī)制冠脈血供、心肌需求失衡 心絞痛產(chǎn)生心絞痛原因： 1)心肌缺血缺氧 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物(乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽類) 刺激心內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維 經(jīng)T1-5及相應(yīng)脊髓段 大腦 疼痛感覺(脊神經(jīng)分布區(qū)域) 2)CA異常牽拉、收縮 直接產(chǎn)生疼痛沖動(dòng)16第16頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四四、診斷一、典型心絞痛特點(diǎn)1、部位：胸骨上

7、、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍、甚至 橫貫前胸、界限不清。2、性質(zhì)：“四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。(“四 感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、或至頸、 咽、下頜部。4、持續(xù)時(shí)間：3 - 5 min，很小超過(guò)10 - 15min5、緩解性：去除誘因、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑 可緩解。6、誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、晨間等可誘 發(fā)發(fā)作。17第17頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四二、體征1、發(fā)作時(shí)，HR 、BP 、焦慮、出汗、時(shí)有S4或 S3奔馬律、S2分裂、交替脈

8、，心尖部SM。2、緩解期：無(wú)異常。三、實(shí)驗(yàn)室或器械檢查(一)心電圖：1、靜息時(shí)心電圖：缺血性ST-T改變18第18頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四2、負(fù)荷心電圖： 運(yùn)動(dòng)(踏板、蹬車、二級(jí)梯)負(fù)荷心電圖陽(yáng)性 標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低=0.1mv持續(xù)2分鐘禁忌癥： 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 明顯心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 血壓控制不佳者 急性疾病者3、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)(二)放射核素1、心肌顯像( 鉈、 锝MIBI 等)。2、心腔造影(血池掃描)：EF、心室壁運(yùn)動(dòng)。20199m19第19頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，

9、14點(diǎn)8分，星期四 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)20第20頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果21第21頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四Holter儀器基本結(jié)構(gòu)1、記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線，記錄器2、回放分析系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，心電分析軟件 22第22頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(三)冠狀動(dòng)脈造影(CAG) 詳見后述(四)其他檢查冠脈內(nèi)超聲顯像血管鏡超高速CT64排CT23第23頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四五、心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)

10、作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過(guò)性增加所致不穩(wěn)定型心絞痛定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢(shì)，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化24第24頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四六、心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)(加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類法)一級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不

11、受限，僅在強(qiáng)、 快、長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛二級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快速、飯后、寒冷或 刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓， 步行兩個(gè)街區(qū)以上，登樓一層以上和爬山。均 引起心絞痛。三級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)，登樓 一層引起心絞痛。四級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞 痛。25第25頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四七、心絞痛鑒別診斷(一)急性心肌梗塞(二)其他疾病引起的心絞痛(三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神經(jīng)肌 肉、椎體性疾病等引起胸痛(四)心臟神經(jīng)癥26第26頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四八、預(yù)后1

12、、大多數(shù)生存多年，但有發(fā)生AMI或猝死的危險(xiǎn)2、決定預(yù)后主要因素(1)冠脈病變范圍 左主干（LM）主要病變最嚴(yán)重，死亡率/年30% 三支、二支、一支 LAD病變二支(2)心功能： 左室造影 UCG ECTEF室壁運(yùn)動(dòng)27第27頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(3)ECG 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：ST 3mm(低運(yùn)動(dòng)量或 HR120次/分 ） BP 揭示三支或左主干病變28第28頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四九、治療一、治療原則 1、改善冠脈血供、減少心肌氧耗 2、治療動(dòng)脈粥樣硬化二、治療措施：“555療法” 五個(gè)治療方法：一般治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法

13、、 機(jī)械療法、介入(手術(shù))療法。 五類治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心 肌做功藥、對(duì)癥支持藥(包括中藥) 五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。29第29頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(一)一般治療1、控制易患因素，防治“四高一抽”2、合理膳食，控制體重 正常體重(KG)=身高(CM)-110 飲食以“清淡、新鮮”為原則、富含維生素C、 植物蛋白。3、提倡戒煙，不飲烈酒。30第30頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(二)運(yùn)動(dòng)治療1、目的： (1)調(diào)整神經(jīng)功能及血脂代謝，預(yù)防肥胖，增強(qiáng)身體素質(zhì)； (2)提高心肌和運(yùn)動(dòng)肌效率，減少運(yùn)

14、動(dòng)中心肌氧耗量； (3)促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)形成2、指征： (1)穩(wěn)定型心絞痛；(2)心功能較好；(3)無(wú)嚴(yán)重心律失常。 安全運(yùn)動(dòng)心率：男：(200-年齡)X0.7 女：(190-年齡)X0.73、原則： (1)不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān) (2)不引起不適感4、方式：散步(1h/日)、保健操、太極拳31第31頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四分類 TG TC LDL-C 1.7(150) 5.72(220) 3.64(140) 1.7(150) 5.2(200) 3.12(120) 1.7(150) 4.68(180) 2.6(100) 我國(guó)高脂血癥防治的目標(biāo)水平mmol/L(mg

15、/dl)1.無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子， 無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病2.有冠心病危險(xiǎn)因子， 無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病3.有動(dòng)脈粥樣硬化疾病或冠心病注：1.為冠心病低危人群；2.為中危人群；3.為高危人群，屬于冠心病二級(jí)預(yù)防(三)藥物治療-五類藥物1、降(調(diào))脂藥物 32第32頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四 以降低膽固醇為主： (1)HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類) 機(jī)制:抑制體內(nèi)膽固醇的合成酶即HMG-CoA還原酶。從而限制TC 的合成，并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL-C 清除。 常用藥物: 普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN； 洛伐他丁(美降之)20-40mg，Q

16、N； 辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN； 氟伐他丁(來(lái)適可)20-40mg，QN； 阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD； 脂必妥(紅曲)3# tid、血脂康3# tid。 適應(yīng)癥：高TC血癥或以TC升高為主的混合型高脂血癥。 副作用：服藥后約有2%-3%患者出現(xiàn)消化道癥狀，少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨 酶或肌酸激酶輕度升高，停藥后可恢復(fù)。 (2)彈性酶(elastase)10-20mg tid33第33頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四 以降低甘油三酯為主(1)氯貝丁酯(苯氧乙酸)( 貝特)類：機(jī)制：激活過(guò)氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR），增強(qiáng)脂蛋白脂酶（LPL）活性，

17、加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并可使大多數(shù)高TG患者小LDL-C減少或變?yōu)檩^大LDL-C顆粒，以及使HDL-C水平升高常用藥物：非諾貝特(立平脂或力平脂)，0.1Bid或緩釋劑(微粒)0.2QN 特有脂(益多脂)250mg Bid 吉非羅齊(諾衡)0.3-0.6tid 苯扎貝特(必降脂)0.2Bid-tid適應(yīng)癥：高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者。副作用：這類藥物副作用為胃腸道反應(yīng)，偶可引起肌病，長(zhǎng)期應(yīng)用 應(yīng)監(jiān)測(cè)肝、腎功能。34第34頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(2)煙酸類 阿西莫司(樂脂平)250mg tid(3)其

18、他類 不飽和脂肪酸、魚油(多烯康)4 tid 絞股藍(lán)：24#, tid；#35第35頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四 僅降TC或TG：(1)膽酸螯合樹脂(陰離子交換樹脂)：機(jī)制：在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙TC從腸道吸收，致肝細(xì)胞內(nèi)TC減少，并反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL-C受體，加速血漿LDL-C分解代謝。常用藥物: 考來(lái)烯胺（消膽胺）及考來(lái)替泊（降膽寧）。常見副作用: 味覺差及便秘。 (2)丙丁酚(普羅布可) 0.5Bid 降TC、LDL、HDL36第36頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四2、抗血小板或血栓形成藥物：抗血小板藥物(1)

19、血小板環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林(ASA)50mg-0.325qd 磺吡酮(苯磺唑酮)0.2, tid；(2)抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集藥物 力抗栓(抵克力得，Ticlopidine)0.25Bid X 5d，后為0.25qd 氯吡格雷(波立維，泰嘉)75mg qd(3)TXA2合成酶抑制劑 潘生丁(雙嘧達(dá)莫)50mg，tid PGI2 4-5g/kg/min qd X 3d(4) 血小板GP IIB/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 替羅非班37第37頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四 抗凝血藥(1)肝素: 抗凝血、保護(hù)血管內(nèi)皮、調(diào)血脂、 抗炎、影響免疫功能(2)低分子量肝素

20、:與肝素比較優(yōu)點(diǎn)靜注后在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)達(dá)普通肝素的8倍生物利用度比普通肝素高3-4倍抗因子Xa活性強(qiáng)而抗凝血酶活性弱,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危險(xiǎn) 常用低分子肝素：速避凝、克賽、法安明等 腹壁皮下注射：0.2-0.4ml Bid710d 38第38頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四3、擴(kuò)冠(改善心肌血供)藥物： 硝酸酯類： (1)二硝基： 硝酸甘油： 0.3-0.6mg舌下含服， 永保心靈噴霧1-2下/次； TTS5-10帖劑，Qd-Bid； 25mg+5%GS500ml靜滴，速度12.5-400g/分，1- 2mg+5%GS靜注2-3min; 口服長(zhǎng)效硝酸

21、甘油片 2.5或 2.6mg2次/日 消心痛(硝酸異山梨醇酯) 口服10mg tid， 長(zhǎng)效制劑同上用法。 異舒吉（針劑） 39第39頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(3)單硝基 長(zhǎng)效異樂定50mg qd； 魯南欣康，依姆多(1)三硝酸： 亞硝酸異茂酯：0.2ml/支吸入； 亞硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入40第40頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四4、降低心肌做功藥物(1)-受體阻滯劑機(jī)制：阻斷擬交感胺類作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收 縮力和氧耗量； 減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)； 縮小不缺血心肌區(qū)血管，增加缺血區(qū)供血 藥物： a、

22、選擇性1 -受體阻滯劑 無(wú)擬交感胺(ISA)作用： 美托洛爾25-100mg, Bid-tid； 阿替洛爾(壓樂平)(Ateol)50-100mg qd-Bid， 比索洛爾(康可、博蘇)2.5-10mgqd; 有IAS作用：醋丁洛爾50mg Bid-tid41第41頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四b、非選擇性：無(wú)ISA作用：普萘洛爾(心得安)10-200mg tid， 納多洛爾(康加爾多)20mg qd有ISA作用：吲哚洛爾5mg qd；氧烯洛爾(心得平)20-40mg qd；c、-阻滯劑拉貝洛爾(柳胺芐心定Labetalol) 100-200mg tid；卡維地絡(luò)C

23、arredilol(絡(luò)德、金絡(luò))10-20mg bid42第42頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(2)鈣拮抗劑機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)43第43頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四常用鈣拮抗劑a、維拉帕爾(異搏定)類： 異搏定：40-80mg tid，緩釋異搏定，120-360mg qd 蓋洛帕爾(心鈣靈)50mg tidb、硝苯地平(心痛

24、定)類： 心痛定，口服或含服，5-10mg tid，緩釋片：10mg tid； 拜心通控釋片30-60mg qd； 拉西地平(樂息平) 4-8mg qd 氨氯地平(絡(luò)活喜)5-10mg qd；非絡(luò)地平(波依定Plendil) 2.5-10mg qdc、地爾硫卓類地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)30-60mg tid44第44頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四5、其他或?qū)ΠY藥物(1)并發(fā)癥處理(2)ACEI(3)ARB：科素亞(海捷亞)、代文、伊貝沙坦(安 博維)(4)中藥 復(fù)方血栓通、活心丹(九龍丹)、心寶、日本救心、地奧心血康、熊膽救心丹、血栓心脈寧、舒心口服液、

25、松液血脈康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。45第45頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(四)機(jī)械療法 體外反搏、高壓氧治療等。(五)介入與外科手術(shù)療法(心肌再血管化) 1、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ PTCA） 冠脈內(nèi)支架安置術(shù) 冠脈內(nèi)激光形成術(shù)，冠脈內(nèi)旋切/旋磨術(shù) 冠脈內(nèi)超聲成形術(shù) 2、CABG(搭橋手術(shù))46第46頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 低危組 中危組 高危組 胸痛 新發(fā)的心絞痛或原 過(guò)去1月內(nèi)靜息 近48h仍有靜息 勞力性心絞痛惡化 心絞痛，但近48 心絞痛 無(wú)靜息心絞痛 h

26、內(nèi)無(wú)發(fā)作 持續(xù)時(shí)間20分鐘 持續(xù)時(shí)間20分鐘 持續(xù)時(shí)間 0.1mv 胸痛ST-T改變 ST壓低0.1mv肌鈣蛋白 正常 輕度升高 明顯升高 監(jiān)測(cè) TnT0.01ng/ml TnT0.1ng/ml TnT40%，神經(jīng)反射、乳頭肌斷裂，室間隔穿孔 心排血量急劇下降，死亡率80-95%58第58頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四AMI-HF稱為泵衰竭，按killi分級(jí)法分為 I級(jí)：尚無(wú)明顯HF II級(jí)：LHFIII級(jí)：急性肺水腫IV級(jí)：心源性休克(泵衰嚴(yán)重階段)心源性休克+肺水腫(最嚴(yán)重)59第59頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四表現(xiàn)-心源性休克診斷

27、：(1)SP10.67KPa(80mmHg)或原有高血壓者SP 10.67KPa以上，持續(xù)30min-1h以上(2)外周灌注不足表現(xiàn)： a.煩躁不安或神志遲鈍； b.面色蒼白、皮膚濕冷，大汗淋漓，未梢發(fā)紺； c.脈(搏)細(xì)而快； d.尿量減少(每h2.4KPa(18mmHg)，CI1W，提示MI面積大或合并感染； 熱退后再發(fā)熱，提示再?；騇I后綜合癥(2)WBC(3)SR61第61頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四6、胃腸道癥狀：發(fā)生率：1/2-2/3原因：與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和CO 組織灌注不足所致。表現(xiàn)： (1) 劇痛時(shí)伴惡心、嘔吐、腹脹 (2) 呃逆 (3)

28、少數(shù)老年MI者伴上消化道出血62第62頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四63第63頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(三)體征(1)50%以上，心臟輕-中度擴(kuò)大；(2)S1 ，可有S3 或S4 奔馬律(3)各種心律失常(4)伴發(fā)癥體征：二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二漏，心尖部粗糙SM、Click音，反應(yīng)性纖維性心包炎(10-20%)，MI后2-3d出現(xiàn)心包磨擦音，室壁瘤：心尖抬舉性搏動(dòng)、收縮期沖擊征；室間隔穿孔：L3-4，粗糙(4/6)(5)MI后綜合征：MI后2-10W出現(xiàn)心包炎、發(fā)熱、胸膜炎、肺炎、胸痛等。64第64頁(yè)，共117頁(yè)，202

29、2年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(6)血壓：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血壓病者，MI后血壓較前下降(恢復(fù)不到MI前水平)原因：心鈉素分泌 腦下垂體分泌加壓素 。反饋65第65頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四心肌梗塞診斷一、病史：典型或不典型；二、心電圖：診斷MI價(jià)值： 四定(一)定性：MI特征性圖形。 1、壞死型改變(異常Q波或QS) 2、損傷型改變 (ST段弓背向上抬高或與T波呈單向曲線) 3、缺血型改變(T波 或冠狀T波)(二)定時(shí)：MI分期與演變(三)定位：MI定位。(四)定情：MI預(yù)后估計(jì)66第66頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，

30、星期四1、AMI的特征性圖型(1)壞死型：異常Q波(病理Q波) q(Q)波寬度0.04S, q(Q)深度：胸導(dǎo)1/4R、avL1/2R、avf2/3R(2)損傷區(qū)：ST段弓背向上 或與T呈單向曲線。(3)缺血區(qū)：T 或呈冠狀T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，雙肢對(duì)稱。67第67頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四2、MI分期及波形的動(dòng)態(tài)演(衍)變由于Q波出現(xiàn)后多數(shù)不再消失，分期主要根據(jù)ST-T的變化急 性 期 亞急性期陳舊期(性) 早期 (超急性期) 急性期 近期(亞急性期) 陳舊期(疤痕期) 時(shí)間幾分-幾小時(shí) 幾天-幾周 幾周-幾月 6個(gè)月 ECG無(wú)異

31、常或巨大 可有異常Q波,ST ST段基本恢復(fù)至基 多留Q或OS,倒T正 高聳 T波 段弓背向上抬高 線,T波由倒置較深 常或長(zhǎng)期無(wú)變化 呈單向曲線,T開始 逐漸變淺 倒置并逐漸加深68第68頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四3、MI定位診斷：心肌梗死特征性心電圖改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)下壁：II，III，avf，前間壁：V1-3，前壁V1-4廣泛前壁：V1-6或I，avL4、MI預(yù)后估計(jì)(1)左心室MI面積(或重量)40%的LV面積(或重量)，預(yù)計(jì)有心原性休克發(fā)生，其預(yù)后差、死亡率高。(2)Ptfv1(v1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì))正常-0.03-0.04mms(計(jì)算Ptfv1=寬度X深

32、度)69第69頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）70第70頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四*急性下壁心肌梗塞*71第71頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四*急性下壁心肌梗塞、陳舊前壁心肌梗塞*72第72頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四*急性前間壁心肌梗塞*73第73頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四急性心肌梗死心電圖動(dòng)態(tài)變化74第74頁(yè)，共117頁(yè)，2022

33、年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四三、血清酶學(xué) 血清酶 開始時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間肌紅蛋白 2h 12h 12d肌鈣蛋白I 34 h 1124h 710d 肌鈣蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 dCK-MB 1/2h，用NG癥狀不緩解； (b)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST(肢導(dǎo)0.1mV，胸導(dǎo)0.2mV； (c)發(fā)病12h者(最好6h)； (d)患者雖來(lái)院時(shí)已發(fā)病后12-24h，但ST抬高明顯，伴有進(jìn)行性缺血性胸痛 (e) 年齡 75歲，因人而異。85第85頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四禁忌癥 (a) 近期(2-4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出

34、血或近期(3周)外科大手術(shù)或近期(180/110mmHg)者； (c)高度懷疑夾層分離者； (d) 腦出血史，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中； (e) 出血性視網(wǎng)膜病史； (f) 各種血液病、出血性疾病或出血傾向者； (g) 嚴(yán)重肝腎功能損害或顱內(nèi)腫瘤者。86第86頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四藥物及用法(a) 尿激酶(UK)：150萬(wàn)IU(2.2萬(wàn)IU/kg)+NS10ml溶解加510%GS100ml；30min內(nèi)靜滴完，12h后肝素7.5萬(wàn)u，皮下，Q12hX3-5d； 或速避凝(低分子肝素)0.4ml，腹壁，皮下，Q12hX7天。(b) 鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(

35、r-SK)：150萬(wàn)u+NS10ml溶解+5-10%GS100ml60min內(nèi)滴完。87第87頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四 (c) 重組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：先用肝素5000u靜脈注射，國(guó)際法：15mg iv， 50mg (0.75mg/kg)30min靜滴完，再用35mg (0.5mg/kg ) 60min內(nèi)靜滴完，總量100mg；國(guó)內(nèi)小劑量療法：8mg iv， 42mg于90min內(nèi)靜滴完，總量50mg。后用肝素700-1000u/h靜滴48h，APTT控制在60-80S后用7500u，皮下，Q12hX3-5d，或用速避凝，克賽，法安明等低分子肝素

36、。88第88頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四注意事項(xiàng)(1)監(jiān)測(cè)：a、臨床癥狀、體征、胸痛、出血征象； b、記錄ECG； c、監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間； d、定時(shí)查CK、CK-MB(2)治療前查血常規(guī)、PL、BT、CT、血型；(3)口服ASA或力抗栓；(4)出血者用魚精蛋白、輸血89第89頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四療效判斷：(1)CAG(直接法)；(2)間接法：a、ST于2h內(nèi)回降50%；b、胸痛于2h內(nèi)基本消失；c、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；d、CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))。2PTCA(經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù))3擴(kuò)容療法(RVMI)(PWP15

37、-18mmkg)。低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿或代血漿90第90頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四91第91頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四(四)其他治療1、-受體阻斷劑和鈣通道阻斷劑2、ACEI或ARB3、FDP(1.6-二磷酸果糖)：5-10g加配液50-100ml、靜滴7-14min qd 7-14d4、極化液療法（G-I-K ） 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8單位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8單位 +10%硫酸鎂10ml靜滴QdX7-14天5、門冬氨酸鉀鎂(潘南金)30-50ml iv或靜滴

38、QdX7-14d6、萬(wàn)爽力7、維C、CoA、Inosine、細(xì)胞色素C等8、中藥：參麥注射液、丹參注射液等92第92頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四三、防治三大合并癥，預(yù)防卒死發(fā)生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克93第93頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四四、 特殊心肌梗死的處理右心室心肌梗死擴(kuò)張血容量不宜使用利尿劑伴有房室傳導(dǎo)阻滯者予以臨時(shí)起搏非ST段抬高心肌梗死不宜溶拴治療低危者：抗血小板和抗凝治療中、高危著：以介入治療為首選94第94頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠心病的介入診斷和治療冠狀動(dòng)脈造影（CAG）適應(yīng)

39、癥：診斷性：考慮PTCA或CABG術(shù)者；CAG評(píng)價(jià)：分六級(jí) 0級(jí)：正常 1級(jí)：不規(guī)則邊緣、無(wú)狹窄 2級(jí)：少于50%(非病理性)狹窄 3級(jí)：大于50%(有病理意義)狹窄 4級(jí)：75-90%(次全阻塞)狹窄 5級(jí)：完全阻塞 70%狹窄用藥物治療；大于70-75%狹窄可用PTCA及 CABG。95第95頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠狀動(dòng)脈造影的作用定性定位定量定預(yù)后定治療方案96第96頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠狀動(dòng)脈造影的方法97第97頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠狀動(dòng)脈造影的方法98第98頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四正常冠狀動(dòng)脈造影圖99第99頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D100第100頁(yè)，共117頁(yè)，2022年，5月20日，14點(diǎn)8分，星期四冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D101第