2022年醫(yī)學專題-NO10.血尿03版

1、血尿的病因及診治(zhnzh)思路重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(yyun)泌尿外科唐偉 教授第一頁，共三十四頁。血尿(xu nio)的概念尿液中含有(hn yu)一定量的紅細胞。血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿肉眼血尿：每升尿中含血量超過1ml。鏡下血尿：尿液離心沉淀后，每高倍視野紅細胞3個。第二頁，共三十四頁。血尿(xu nio)的病因一、泌尿外科疾病相關血尿1、泌尿系感染（包括非特異性和特異性）2、泌尿系腫瘤(zhngli)（泌尿系原發(fā)腫瘤(zhngli)、轉移性泌尿系腫瘤(zhngli)、泌尿系良性腫瘤）3、泌尿系損傷（包括外傷和醫(yī)源性損傷如經(jīng)尿道的腔鏡手術、留置導尿、婦科手術損傷膀胱輸尿管等）第

2、三頁，共三十四頁。4、泌尿系結石5、前列腺增生6、先天性畸形(jxng)或其他異常（成人多囊腎、髓質海綿體腎、腎下垂或游走腎、膀胱子宮內膜異位癥、腰痛血尿綜合征）第四頁，共三十四頁。二、內科疾病相關血尿1、原發(fā)性腎小球腎炎（急性腎小球腎炎、急進(jjn)性腎炎、慢性腎小球腎炎、LgA腎病）2、繼發(fā)性腎小球腎炎（糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓動脈粥樣硬化腎性病變、乙肝相關性腎炎）第五頁，共三十四頁。3、遺傳性腎?。ˋlport綜合征、薄基底膜腎?。?、血管相關病變（血管炎性腎損害、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成）5、血液系統(tǒng)病變（血小板減少、各種原因引起的凝血機制(jzh)障礙、白血病等）第六頁，共

3、三十四頁。三、藥物所致血尿1、抗生素（常見于氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素，近年來頭孢菌素和喹諾酮類藥物引起血尿有增多趨勢(qsh)）2、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（水楊酸類、苯胺類、吡唑酮類）第七頁，共三十四頁。3、抗腫瘤藥物（環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺，絲裂霉素C、阿霉素、表柔比星用于膀胱(png gung)灌注時）4、生物制劑 （近年來卡介苗用于膀胱灌注時血尿有增多趨勢）第八頁，共三十四頁。四、其他原因所致血尿1、放療引起的難治性出血性膀胱炎2、腹腔妊娠如果胎盤附著到膀胱或輸尿管并侵襲至粘膜層3、腹膜后腫瘤或婦科(fk)腫瘤侵犯至泌尿系統(tǒng)管腔內第九頁，共三十四頁。血尿的診斷(zhndun)思路第十頁，

4、共三十四頁。血尿的診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)血尿的診斷(zhndun)思路與程序確定(qudng)真性血尿除外肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、藥物與食物色素的影響癥狀性血尿者腎炎綜合征者腎活檢尿路刺激征者細菌學包括TB尿路梗阻征者影像學檢查無癥狀性血尿者過敏反應與藥物史間質性腎炎RBC形態(tài)形態(tài)均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱鏡陽性發(fā)現(xiàn)者無陽性發(fā)現(xiàn)找TB、腫瘤細胞學形態(tài)多形性腎功能、B超、腎活檢隨訪觀察仍不能明確診斷者第十一頁，共三十四頁。首先應鑒別(jinbi)假性血尿1、假陰性：如大量飲水(ynshu)后，血尿可因尿液中的紅細胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時出現(xiàn)假陰性。2、

5、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。第十二頁，共三十四頁。3、偽血尿：某種動機人為制造血尿，顯微鏡下可見紅細胞為均一性。紅細胞.jpg4、紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、尿呈紅色透明不混濁(hnzhu)，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細胞，潛血試驗 陰性第十三頁，共三十四頁。5、血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時呈醬油(jingyu)色。在發(fā)生溶血時或體內的紅細胞大量破壞時，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當濃度超過150250mg/L時，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常

6、見于嚴重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術后、器官移植后的排異反應、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。第十四頁，共三十四頁。6、肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴重(ynzhng)大面積燒傷、大動脈栓塞致肌肉嚴重(ynzhng)受損等，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細胞,潛血試驗陽性。第十五頁，共三十四頁。7、血紅蛋白尿的特點：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩(zhndng)后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細胞或很少紅細胞，潛血試驗陽性鑒別.jpg8、紫質尿：血樸

7、啉病、鉛中毒，由于(yuy)樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細胞，潛血試驗陰性，尿紫膽原試驗陽性。第十六頁，共三十四頁。詳細(xingx)詢問病史1、前驅(qinq)感染（有前驅(qinq)感染應考慮急性腎小球腎炎）2、既往尿常規(guī)史、3、既往發(fā)作史、4、家族史（多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細血管擴張）第十七頁，共三十四頁。5、既往病史（肺結核：應考慮腎結核。有排石史應考慮尿路結石。有外傷史應考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復(fnf)發(fā)作應考慮腫瘤。小兒有反復(fnf)尿路感染史應考慮先天異常。男性有尿路感染者應

8、注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應注意乳糜血尿。有糖尿病：應考慮糖尿病腎病 ）第十八頁，共三十四頁。6、用藥史 （是否使用氨基糖甙類、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水楊酸類、苯胺(bn n)類、吡唑酮類等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；是否使用環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物；是否使用卡介苗等生物制劑）第十九頁，共三十四頁。詳細詢問(xnwn)相關癥狀1、發(fā)病(f bng)年齡小兒：常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、膀胱結石等。青少年、中年：常見于先天性異常、泌尿系結石、感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運動性血尿等、腎下垂、乳糜尿。老年：常見于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結石。第二十頁，共三十四頁。、性別：女

9、性常見(chn jin)尿路感染等。 男性常見尿路結石、腎結核、 前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。3、誘因：劇烈運動、體力勞動后發(fā)生血尿見于腎結石、腫瘤、腎下垂、運動性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。4、尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。第二十一頁，共三十四頁。5、尿中含血量：含血量少時，呈鏡下血尿，見于尿路結石，尿路感染、內科疾病。大量血尿，呈肉眼(ruyn)血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結核等。6、血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。第二十二頁，

10、共三十四頁。7、血尿與排尿(pi nio)的關系：血尿發(fā)生于排尿(pi nio)起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿(pi nio)的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿(pi nio)動作無關，病變位于尿道括約肌以下。第二十三頁，共三十四頁。8、血尿(xu nio)的伴隨癥狀：*伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、 睪丸等實質性器官的急性感染。*伴浮腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。*伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結核、膀胱結石及膀胱腫瘤晚期。*伴腰部腫塊：單側：腎腫瘤、腎下

11、垂、腎積水、腎結核等。雙側，見于多囊腎。*伴身體其他部位出血：見于血液病及其他 有出血傾向的全身性疾病*伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結石、前列腺增生。第二十四頁，共三十四頁。*伴間歇性鈍痛：見于腎積水并感染(gnrn)。*伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂 腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部*伴腰腹部絞痛并向會陰部放射者：見于腎、輸尿管結石或血塊、乳糜凝塊、干酪性物質、腫瘤組織碎塊等。*伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。*伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結石。無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀胱腫瘤多囊腎等。第二十五頁，共三十四頁。體格檢查 生長發(fā)育狀況 有無浮腫、高血壓、貧血貌 皮膚有無

12、出血點、瘀班、皮疹 腹部(f b)有無包塊、有無腎區(qū)叩痛 有無耳聾、眼疾 外生殖器檢查第二十六頁，共三十四頁。血尿相關(xinggun)的輔助檢查第二十七頁，共三十四頁。血尿(xu nio)（A)顯微鏡檢查(jinch)（B）尿三杯試驗(shyn)（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細胞年齡40歲（H）內科會診KUB +IVU /US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪第二

13、十八頁，共三十四頁。*尿三杯試驗：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個容器(rngq)內，第一杯，第三杯）*尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細胞學檢查：留新鮮尿沉渣做細胞學檢查，用于診斷尿路腫瘤。*前列腺液檢查：診斷前列腺炎。*線檢查：、檢查、腎動脈造影等。第二十九頁，共三十四頁。*超聲波檢查：可顯示腎臟位置、形態(tài)、結石、積水、囊腫、實性腫物、膀胱、前列腺等。*，磁共振：比B超更加準確的顯示結石、積水、腫瘤，并可以對腎功能、腫瘤的性質、分期做出初步判斷。*膀胱尿道鏡檢查：活檢(hu jin)。*血液學檢查：懷疑血液病時應做出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝

14、血因子檢查第三十頁，共三十四頁。血尿的診斷應注意(zh y)的兩個問題1、 的血尿是泌尿生殖系統(tǒng)疾病所致，特別是肉眼血尿往往是腫瘤的首發(fā)的重要癥狀。不管血尿的程度如何，持續(xù)時間是長是短，只要發(fā)現(xiàn)血尿都追查(zhuch)到底，爭取盡早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而誤認為疾病已愈。待再次血尿復發(fā)疾病可能已發(fā)展成晚期而延誤治療。第三十一頁，共三十四頁。血尿診斷應注意(zh y)的兩個問題2、通過臨床諸多檢查仍有5%左右的血尿無法找到明確病因，這就要求臨床醫(yī)生在檢查前應與病員做好充分的醫(yī)患溝通，對于(duy)無法找到明確病因的血尿一定要嚴密隨訪。第三十二頁，共三十四頁。血尿(xu nio)的治療血尿的治療(zhlio)應對血尿的病因和血尿的造成的后果同時進行治療(zhlio)盡快查找病因并對因治療對血尿造成的貧血及泌尿系管腔梗阻進行對癥治療第三十三