2022年醫(yī)學(xué)專題-ppt26抗心絞痛藥

1、第二十六章 抗心絞痛藥掌握：硝酸(xio sun)酯類、受體阻斷藥、鈣拮抗藥抗心絞痛的作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)；了解：抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 第一頁，共二十六頁。一、概述(i sh)1. 定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡(sh hn)心肌暫時(shí)缺血缺氧代謝產(chǎn)物蓄積發(fā)作性胸痛。第二頁，共二十六頁。2. 臨床類型：可分為3種。(1)勞累性心絞痛：過勞、激烈運(yùn)動(yndng)、情緒激動，心肌耗氧量增加誘發(fā)。（2）變異型心絞痛：休息(xi xi)、夜間發(fā)作，發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變和冠A痙攣，冠A張力增加和血栓形成有關(guān)。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化( hu)型及自發(fā)性心

2、絞痛。胸痛劇烈，持久。常發(fā)展為心梗。第三頁，共二十六頁。心率和收縮力：心率，心力 ，耗氧增加。心室(xnsh)壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時(shí)間：是每搏射血時(shí)間與心率的乘積，射血時(shí)室壁張力最高，射血時(shí)間越久，耗氧越多。3. 影響心肌(xnj)耗氧的因素：第四頁，共二十六頁。 血氧供需(n x)失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改善血氧供需(n x)矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。第五頁，共二十六頁。 (1) 減少(jinsho)心肌耗氧量：如硝酸酯類、 受體阻斷藥、鈣拮抗藥 (2)增加心肌供血（缺血區(qū)）：如硝酸酯類抗心絞痛藥物(yow

3、)需具有：第六頁，共二十六頁。二、常見(chn jin)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨(shn l)酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時(shí)間不同，其中以硝酸甘油最為常用。第七頁，共二十六頁?？诜走^消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜(zhn m)迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出?！倔w內(nèi)(t ni)過程】第八頁，共二十六頁。1、降低心肌耗氧量治療量：心室壁張力(zhngl)耗氧量擴(kuò)張小靜脈回心血量心室容積 心室壁張力 ；擴(kuò)張小動脈射血阻力心臟后負(fù)荷 左室內(nèi)壓下降 心室壁張力 。大劑量降低血壓反射性心率心肌收縮力耗氧量

4、【藥理作用】 硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制(jzh)主要與其舒張血管作用有關(guān)。第九頁，共二十六頁。2. 改善缺血心肌的供血 增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。室壁張力降低(jingd) 心內(nèi)膜血管阻力降低 血液供應(yīng)充足。 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。擴(kuò)張冠脈（尤其病變處）及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。第十頁，共二十六頁。釋放出的NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用(zuyng)，有利于動脈粥樣硬化(AS)引起的心絞痛的治療。3. 抗血栓形成(xngchng)第十一頁，共二十六頁。硝酸甘油(NO前體藥) NO 鳥苷酸環(huán)化酶(GC)活性中心Fe2+結(jié)

5、合 激活GC cGMP(環(huán)磷酸鳥苷)的含量(hnling)增加 激活cGMP依賴性蛋白激酶 減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放和細(xì)胞外鈣內(nèi)流 松弛血管平滑肌 【作用(zuyng)機(jī)制】優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積心室壁肌張力缺點(diǎn)：反射性心率，合用(hyng)普萘洛爾可避免。第十二頁，共二十六頁。1. 防治各型心絞痛預(yù)防發(fā)作：用（長效）硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等?？刂萍毙?jxng)發(fā)作：（速效）舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥?！九R床(ln chun)應(yīng)用】 第十三頁，共二十六頁。2. 急性心肌梗死：早期

6、應(yīng)用可縮小心室容積，降低(jingd)病死率。血壓過低慎用。3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強(qiáng)心苷合用。 第十四頁，共二十六頁。1. 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛(tutng)、皮膚潮紅、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓（青光眼慎用）、體位性低血壓 。2. 加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性心率）3. 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺(z n)、嘔吐 【不良反應(yīng)】第十五頁，共二十六頁。4. 耐受性：連續(xù)服藥2-3周后出現(xiàn)，存在交叉耐受性。機(jī)制：與生成NO 過程中巰基耗竭有關(guān)（與-SH結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成NO）。預(yù)防：停藥(1-2周)耐受性消退(xiotu)； 減少劑量、延長間隔； 補(bǔ)充巰基（卡托普

7、利）【不良反應(yīng)】第十六頁，共二十六頁。藥物(yow)：普萘洛爾（心得安） 、美托洛爾 、阿替洛爾等（二） 受體阻斷(z dun)藥【藥理作用】 心絞痛時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)(zngqing)，兒茶酚胺分泌，受體激動，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。第十七頁，共二十六頁。1. 降低心肌耗氧量：阻斷心肌1-R 心肌收縮(shu su)力心率心肌耗氧量；2. 改善心肌代謝：減少(jinsho)腎素分泌，減少(jinsho)游離脂肪酸（FFA），使心肌耗氧量降低。第十八頁，共二十六頁。改善心肌缺血區(qū)供血： 缺血區(qū)的血管因缺氧（腺苷）代償性擴(kuò)張，用藥(yn yo)后（阻斷2-R）使非缺血區(qū)血管收縮，

8、阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的血管流動。第十九頁，共二十六頁?！九R床應(yīng)用】 1. 勞累(loli)性和不穩(wěn)定型心絞痛首選，對伴高血壓及心律失常者更適用。 2. 不適(bsh)用于變異型心絞痛，因冠A-R阻斷，能使-R占優(yōu)勢，易致冠A收縮。第二十頁，共二十六頁。【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】 注意(zh y)對心血管方面的抑制作用。本藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥（反跳）。心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。第二十一頁，共二十六頁。硝酸甘油與普萘洛爾合用(hyng)可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加

9、快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；第二十二頁，共二十六頁。（三）鈣通道阻滯(z zh)藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、普尼拉明、哌克昔林等?！舅幚碜饔谩?1. 降低心肌耗氧量： 機(jī)理：抑制Ca2+內(nèi)流 心肌Ca2+心收縮力； 血管(xugun)平滑肌Ca2+血管擴(kuò)張心負(fù)荷。 第二十三頁，共二十六頁。 2. 增加心肌(xnj)的血液供應(yīng) 冠脈Ca2+冠脈擴(kuò)張冠脈流量缺血區(qū)供血、供氧。 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯Ca2+內(nèi)流而減輕心肌缺血或再灌注時(shí)出現(xiàn)“鈣超載”?！九R床用途】 變異型心絞痛（效佳）、勞累(loli)性心絞痛（硝苯地平+受體阻斷藥）。對心絞痛伴高血壓及心率加快(ji kui)者最為適宜。第二十四頁，共二十六頁。復(fù)習(xí)(fx)思考題簡述硝酸酯類抗心絞痛的藥理作用與機(jī)制。硝酸酯類產(chǎn)生耐受性的原因和預(yù)防措施。受體阻滯藥、鈣拮抗劑的應(yīng)用特點(diǎn)(tdin)（聯(lián)合用藥）。第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)第二十六章 抗心絞痛藥。優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積心室壁肌張力。控制急性發(fā)作：（速效）舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服