2022年醫(yī)學(xué)專題-lhj-化療藥的不良反應(yīng)及應(yīng)對

1、化療藥物常見(chn jin)不良反應(yīng)及應(yīng)對第一頁，共四十八頁。什么(shn me)叫化療化學(xué)藥物治療：是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制(yzh)腫瘤細(xì)胞生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式?；熕幬铮横槍υ鲋郴钴S的細(xì)胞；人體內(nèi)有哪些增殖活躍的細(xì)胞？第二頁，共四十八頁。2化療藥物的作用(zuyng)特點在殺死腫瘤細(xì)胞的同時： 損傷機(jī)體(jt)代謝旺盛的器官組織 損害解毒排泄器官 有些藥物選擇性的損傷某一特定的組織或器官第三頁，共四十八頁。3化療(hu lio)常見不良反應(yīng)消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹瀉、肝功能損害(snhi)；血液系統(tǒng)：骨髓抑制；心血管系統(tǒng)：心臟毒性、靜脈炎；泌尿系統(tǒng)：腎功能

2、損害、膀胱炎；神經(jīng)系統(tǒng)毒性：腸麻痹、四肢末端麻木；其他：粘膜炎、過敏、脫發(fā)等第四頁，共四十八頁。4癌癥(i zhn)患者對化療的擔(dān)憂：患者擔(dān)憂(dnyu)程度不能正確的認(rèn)識化療的有益性害怕和擔(dān)心(dn xn)身體不能耐受化療的毒副作用10%20%需要化療的患者拒絕癥狀嚴(yán)重程度（評分）嘔吐1（168）惡心2（156）脫發(fā)3（108）顧慮將要進(jìn)行的化療4（96）在門診接受治療5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持續(xù)疲勞8（47）失眠9（40）影響家庭/伴侶10（39）影響工作/家務(wù)11（34）焦慮/緊張12（29）抑郁13（26）體重下降13（26）第五頁，共四十八頁。5嘔吐嚴(yán)重影

3、響患者生活質(zhì)量(zhling)和治療依從性第六頁，共四十八頁。6化療導(dǎo)致的惡心( xn)嘔吐分為三類： 急性 延遲性 預(yù)期性第七頁，共四十八頁。7化療藥物(yow)致吐風(fēng)險分個風(fēng)險等級第八頁，共四十八頁。8CINV的其它(qt)高危險因素年齡 男性少量飲酒史（History of light alcohol use） 既往使用化療藥物出現(xiàn)過嘔吐 其他危險因素(yn s)精神病史 妊娠反應(yīng)：惡心嘔吐焦慮史ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.第九頁，共四十八頁。

4、9CINV相關(guān)(xinggun)神經(jīng)遞質(zhì)分類*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.5-羥色胺乙酰膽堿組胺內(nèi)啡肽類多巴胺P物質(zhì)氨基丁酸嘔吐反射第十頁，共四十八頁。10不同(b tn)階段CINV與不同(b tn)神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)第十一頁，共四十八頁。11

5、止吐藥物分類(fn li)5-羥色胺拮抗劑NK1 R拮抗劑多巴胺拮抗劑吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮類(氟哌啶醇)甲氧氯普胺皮質(zhì)激素苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對抗(dukng)多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用草藥：姜、薄荷第十二頁，共四十八頁。12止吐藥物的發(fā)展(fzhn)歷史第十三頁，共四十八頁。135-HT3受體拮抗劑的研發(fā)(yn f)成功:止吐革命性進(jìn)步 分代英文名通用中文名（商品名）研發(fā)與上市公司首次上市時間上市國家國內(nèi)上市時間第一代短效5-HT3受體拮抗劑Ondansetron昂丹司瓊 ( 樞復(fù)寧)葛蘭素史克1991英美1995Gr

6、anisetron格拉司瓊 (凱特瑞)羅氏1994美國1996Tropisetron托烷司瓊 (嘔必停)諾華1992瑞士1997Azasetron阿扎司瓊 (蘇羅同)日本吉富制藥1995日本1998Ramosetron雷莫司瓊 (奈西雅)日本山之內(nèi)1996日本2003Dolasetron多拉司瓊法國sanofi-aventis公司1997澳大利亞、美國無第二代長效5-HT3受體拮抗劑Palonosetron帕洛諾司瓊?cè)鹗縃elsinn Healthcare2003美國2008第十四頁，共四十八頁。14第一代5-HT3RA與第二代比較(bjio)第二代相當(dāng)或優(yōu)于第一代嘔吐全程控制第二代優(yōu)于第一代

7、急性嘔吐延遲性嘔吐惡心程度第十五頁，共四十八頁。15CINV治療(zhlio)策略的發(fā)展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more第十六頁，共四十八頁。16第十七頁，共四十八頁。172015年第十八頁，共四十八頁。18NK1受體拮抗劑高度致吐風(fēng)險(fngxin)化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑地 塞米 松勞 拉西 泮125mg po115mg iv8/5/100/0.5/0.25mg12mg0

8、.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg8mg 0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天 第4天第十九頁，共四十八頁。19預(yù)期性嘔吐(u t)的預(yù)防最有效的治療方法是在每個抗腫瘤治療周期中使用最佳(zu ji)止吐方案來阻止它的發(fā)生；行為療法：催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想；系統(tǒng)脫敏法；抗焦慮藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合應(yīng)用。第二十頁，共四十八頁。20止吐藥物不良反應(yīng)處理(chl)最常見為便秘，便秘會加重嘔心嘔吐，重在預(yù)防(yfng)及處理及時第二十一頁，共四十八頁。21小 結(jié)CINV的發(fā)生影響患者的生存期及生活質(zhì)量預(yù)防(yf

9、ng)重于治療聯(lián)合規(guī)范用藥優(yōu)于單藥個體化用藥是獲得療效的保證第二十二頁，共四十八頁。22血液系統(tǒng)毒性(d xn)：骨髓抑制常見的毒性反應(yīng)，約占90%臨床表現(xiàn)白細(xì)胞減少(jinsho) (最為常見)多在用藥后第2天開始，7-10天降至最低血小板減少貧血低危藥物高危藥物VCR、博來霉素、DDP 紫杉醇、CBP、米托蒽醌、IFO、長春地辛、替尼泊苷、氮芥類嚴(yán)重感染和出血腫瘤學(xué)周彩存等主編(zhbin). 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.第二十三頁，共四十八頁。23骨髓( su)抑制較明顯的藥物有：多烯紫杉醇、長春瑞濱、伊立替康、絲裂霉素、亞硝脲類、白消安、奧沙利鉑、卡鉑、吉西他濱、順鉑 、氟尿

10、嘧啶、博來霉素、替尼泊苷、長春地辛、拓?fù)涮婵?、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉賓等。血液系統(tǒng)(xtng)毒性第二十四頁，共四十八頁。血液成分(chng fn)的半衰期： RBC（weeks）、PLT（days）、WBC（hours） 慢、少 快、多分級：CTC-AE 4.0版0度I度II度III度IV度血紅蛋白(g/L)11095-10980-9465-7965白細(xì)胞(109/L)4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.91.0粒細(xì)胞(109/L)2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5血小板(109/L)10075-9950-742

11、5-4925出血無瘀點輕度失血明顯失血嚴(yán)重失血第二十五頁，共四十八頁。25骨髓抑制(yzh)：中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少引起(ynq)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計數(shù)4000/mL)1同時存在免疫功能抑制2中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱1嚴(yán)重的并發(fā)癥診斷：中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱，排除癌性發(fā)熱可并發(fā)重度感染，甚至死亡常見并發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腹膜炎死亡率：4%-21%粒細(xì)胞缺乏癥500-1000/mL粒細(xì)胞減少癥1800-2000/mL1肺癌(fi i)診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.2腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版第二十六頁，共四十八頁。

12、26中性粒細(xì)胞減少(jinsho)的處理方法口服(kuf)升白藥為主如利血生、鯊肝醇等白細(xì)胞計數(shù) 109/L 3.0109/L 1.0109/L3.0109/L-4.0109/L皮下注射粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞集落刺激(cj)因子使用升白藥外，可給予成分輸血，如白細(xì)胞腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版第二十七頁，共四十八頁。27發(fā)熱(f r)性中性粒細(xì)胞減少的治療CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用規(guī)則初次化療者原則上不預(yù)防性應(yīng)用CSF，出現(xiàn)概率超過40%可考慮初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并延遲化療進(jìn)行，下周期化療時可預(yù)防性使用CSF建議化療后1-3天內(nèi)

13、（通常為48小時后）開始給予G-CSF劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)/接近正常水平不推薦常規(guī)使用CFS來提高化療藥物劑量針對病原體治療(zhlio) 臨床指南建議，白細(xì)胞減少性發(fā)熱患者開始發(fā)熱時，使用廣譜抗菌藥物腫瘤規(guī)范化診療(zhnlio)指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版第二十八頁，共四十八頁。28發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少(jinsho)的治療CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用規(guī)則初次化療者原則上不預(yù)防性應(yīng)用CSF，出現(xiàn)概率超過(chogu)40%可考慮初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并延遲化療進(jìn)行，下周期化療時可預(yù)防性使用CSF建議化療后1-3天

14、內(nèi)（通常為48小時后）開始給予G-CSF劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)/接近正常水平不推薦常規(guī)使用CFS來提高化療藥物劑量針對病原體治療 臨床指南建議，白細(xì)胞減少性發(fā)熱患者開始發(fā)熱時，使用廣譜抗菌藥物腫瘤規(guī)范化診療(zhnlio)指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版第二十九頁，共四十八頁。29骨髓抑制(yzh)：血小板減少血小板減少為劑量限制性毒性(d xn)的藥物主要有：卡鉑、洛鉑、吉西他濱、亞硝脲類等絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。肺癌(fi i)診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.第三十頁，共四十八頁。30骨髓( su

15、)抑制：血小板減少導(dǎo)致自發(fā)性出血外周血小板計數(shù)50109/L，引起皮膚或黏膜(ninm)出血外周血小板計數(shù)20109/L，有自發(fā)性出血可能治療方法：血小板成分輸血細(xì)胞因子IL-11：多效造血因子，誘導(dǎo)早期祖細(xì)胞分化TPO：調(diào)節(jié)巨核細(xì)胞，分裂形成有功能的血小板肺癌(fi i)診斷治療學(xué)石遠(yuǎn)凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.第三十一頁，共四十八頁。31骨髓抑制(yzh)：貧血貧血(pnxu)的治療促紅細(xì)胞生成素(EPO)輸血(sh xu)EPO：減少輸血，改善患者生活質(zhì)量 Hb10g/dL，且有癥狀，EPO治療指征：Hb8.5g/dL，且有氣促、低血壓癥狀種類濃縮紅細(xì)胞全血腫瘤規(guī)范化

16、診療指南于世英主編. 華中科技大學(xué)出版社 2009年7月第一版第三十二頁，共四十八頁。32小 結(jié)根據(jù)外周血象進(jìn)行藥物劑量調(diào)整一般化療前后及過程中需監(jiān)測外周血像變化必要時調(diào)整藥物劑量提升血象貧血明顯，可使用促紅細(xì)胞生成素皮下注射血小板減少可使用白細(xì)胞介素-II或輸注血小板防止感染白細(xì)胞計數(shù)(j sh)3.0109/L時應(yīng)積極預(yù)防感染，1.0109/L時，應(yīng)無菌隔離已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時，應(yīng)使用抗生素防止出血：有出血傾向者應(yīng)給予止血藥腫瘤學(xué)周彩存等主編(zhbin). 同濟(jì)大學(xué)出版社 2010年1月第一版.第三十三頁，共四十八頁。33心臟(xnzng)毒性藥物(yow)：蒽環(huán)類、CTX、IFO、

17、BLM、TXT、5-FU 心臟毒性表現(xiàn)：S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各種心律失常、心肌病、心包炎等監(jiān)測心電圖及心臟超聲：LVEF50%或較基線時15%時停藥第三十四頁，共四十八頁。34蒽環(huán)類藥物(yow)的最大累積劑量Barry E, Alvarez JA, Scully RE,et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and managementJ. Pharmacother. 2007, 8:1039-1058.蒽環(huán)類藥物推薦最大累積劑量阿霉素（ADM）550

18、 mg/m2（放射或合并用藥， 350-400 mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000 mg/m2（用過ADM， 800 mg/m2）柔紅霉素（DNR）600 mg/m2去甲氧柔紅霉素（IDA）93 mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000mg（ 用過ADM 800mg ）米托蒽醌（MIT）160 mg/m2（用過ADM等藥物， 120 mg/m2 ）第三十五頁，共四十八頁。減少蒽環(huán)類藥物(yow)心臟毒性的策略 第三十六頁，共四十八頁。肝臟(gnzng)毒性損傷機(jī)制：肝細(xì)胞直接損傷壞死（大多數(shù)化療藥）肝纖維化（MTX）肝靜脈閉塞(bs)（5-Fu、大劑量化療、移植）臨床表現(xiàn)：乏力惡心厭

19、食血清酶學(xué)的改變B超或CT：肝顆粒增粗、脂肪變、肝硬化嚴(yán)重者：肝大、腹痛、肝硬化、腹水、肝性腦病等第三十七頁，共四十八頁。37肝臟(gnzng)毒性與其他原因引起的肝損傷(snshng)相區(qū)別腫瘤直接的影響（肝轉(zhuǎn)移、門脈癌栓）既往肝?。ǜ窝?、肝硬化）全身狀況（營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、貧血、發(fā)熱、感染等）抗腫瘤藥物的調(diào)整（一般認(rèn)為） 2倍正常值：正常使用5倍正常值：停用之間：減量使用第三十八頁，共四十八頁。38肝臟(gnzng)毒性保肝藥物的使用傳統(tǒng)藥物：WitC、肝泰樂還原型谷胱甘肽異甘草酸鎂復(fù)方甘草酸苷多烯磷脂酰膽堿(dn jin)復(fù)合輔酶糖皮質(zhì)激素 等等第三十九頁，共四十八頁。39腎臟(shnz

20、ng)毒性損傷機(jī)制：直接損傷腎小球及腎小管細(xì)胞腫瘤(zhngli)溶解綜合征尿酸性腎病綜合征臨床表現(xiàn)：乏力惡心厭食、少尿無尿、血尿蛋白尿尿素氮肌酐異常高血鉀、高尿酸、高磷酸、低鈣血癥B超或CT：腎積水、尿路閉塞嚴(yán)重者：腎病綜合征、尿毒癥第四十頁，共四十八頁。40腎臟(shnzng)毒性引起(ynq)腎毒性的藥物：DDP、MMC、CTX、IFO、MTX、VCR等對策：當(dāng)DDP 60mg/Day時水化25003000ml/Day利尿：應(yīng)用HD-DDP前后6小時 尿量150200ml/h 以后23天尿量100ml/h細(xì)胞保護(hù)劑：氨磷汀、硫代硫酸鈉等IFO、CTX 美司鈉第四十一頁，共四十八頁。41神經(jīng)(shnjng)毒性引起神經(jīng)毒性的藥物：MTX：鞘內(nèi)注射(zhsh)腦脊髓膜炎、脊髓病5-Fu：小腦損傷VCR：末梢神經(jīng)損傷，VLB、VDS、NVBDDP：聽力障礙、腱反射低下OXA：外周感覺減退或異常PTX：175mg/m2開始出現(xiàn)、250mg/m2 70%DTX：累積劑量 400mg/m2，