2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀

1、ICU患者(hunzh)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜第一頁，共六十一頁。2第二頁，共六十一頁。3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南(zhnn)推薦美國指南： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)(hunji)中國指南： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療中國實(shí)用(shyng)外科雜志，2006；26:893.美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002第三頁，共六十一頁。4第四頁，共六十一頁。ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞(plo)、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中1. 嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2. 較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3. 無不適：0項(xiàng)第五頁，共六十一頁。ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不

2、樂觀鎮(zhèn)靜存在的問題：鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評(píng)估重視(zhngsh)度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少第六頁，共六十一頁。ICU的重癥患者處于(chy)強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。（5）信息不對(duì)稱2013指南(zhnn)第七頁，共六

3、十一頁。ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療(zhlio)的目的和意義（1）消除或減輕患者(hunzh)的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。（4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第八頁，共六十一頁。疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療(zh

4、lio)手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛第九頁，共六十一頁。無論在休息抑或接受常規(guī)(chnggu)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛第十頁，共六十一頁。對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavior

5、al Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B)。一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛第十一頁，共六十一頁。疼痛(tngtng)行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）12分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于

6、一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)第十二頁，共六十一頁。13第十三頁，共六十一頁。14第十四頁，共六十一頁。反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛第十五頁，共六十一頁。建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛(

7、tngtng)時(shí)，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。一、疼痛(tngtng)和鎮(zhèn)痛第十六頁，共六十一頁。阿片類新研究(ynji)結(jié)果阿片類物藥可能通過改變免疫反應(yīng)致使(zhsh)感染的風(fēng)險(xiǎn)增大Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152.Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intesti

8、nal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation

9、 induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.17第十七頁，共六十一頁。阿片類新研究(ynji)結(jié)果可抑制有絲分裂原刺激(cj)T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞增殖，抑制自然殺傷細(xì)胞( NK) 的細(xì)胞毒活性、抗體的產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞的遷移和吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 產(chǎn)生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommu

10、nomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-35118第十八頁，共六十一頁。阿片類新研究(ynji)結(jié)果銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應(yīng)激時(shí)釋放的阿片類物質(zhì)(wzh)，使其自身毒力增強(qiáng)Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas a

11、eruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-3519第十九頁，共六十一頁。阿片類新研究(ynji)結(jié)果可明顯抑制快眼睡眠，使患者喪失(sngsh)正常的晝夜節(jié)律從而導(dǎo)致睡眠紊亂Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20第二十頁，共六十一頁。二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜世界如此 美妙(mimio)他卻如此 煩躁第二十一頁，共六十一頁。躁動(dòng) 是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎

12、動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位(bwi)的各種管道限制等。二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第二十二頁，共六十一頁。不明原因(yunyn)躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜，如不明原因(yunyn)急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。23第二十三頁，共六十一頁。躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂

13、的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療(zhlio)的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療(zhlio)。二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第二十四頁，共六十一頁。對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第二十五頁，共六十一

14、頁。Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第二十六頁，共六十一頁。27第二十七頁，共六十一頁。分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管(dogun)，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或

15、身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮(zhèn)靜(zhnjng)和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS）二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第二十八頁，共六十一頁。對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位AEPs、腦電雙頻指數(shù)BIS、麻醉趨

16、勢指數(shù)NI、患者狀態(tài)指數(shù)PSI及狀態(tài)熵SE等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用(shyng)神經(jīng)肌肉阻滯劑后二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第二十九頁，共六十一頁。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1A)。無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長

17、短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第三十頁，共六十一頁。由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需(wx)進(jìn)行每日喚醒二、躁動(dòng)(zodng)與鎮(zhèn)靜第三十一頁，共六十一頁。譫妄 是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天(bi tin)覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往

18、往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。三、譫妄(zhnwng)第三十二頁，共六十一頁。成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(shn o)(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。三、譫妄(zhnwng)第三十三頁，共六十一頁。三、譫妄(zhnwng)推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checkli

19、st, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià) 量表第三十四頁，共六十一頁。譫妄診斷(zhndun)：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^去h 行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS) 或昏迷評(píng)分（G） 是否有波動(dòng).注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測試患者注意力：對(duì)個(gè)畫面的

20、回憶準(zhǔn)確度； 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢。三、譫妄(zhnwng)第三十五頁，共六十一頁。譫妄診斷：精神(jngshn)錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).思維無序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）三、譫妄(zh

21、nwng)第三十六頁，共六十一頁。譫妄診斷：精神錯(cuò)亂(culun)評(píng)估法（CAM-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。注：若患者有特征和

22、，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhn tn)評(píng)分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評(píng)分。三、譫妄(zhnwng)第三十七頁，共六十一頁。對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣(tng q)治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0, C)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄三、譫妄(zhnwng)第三十八頁，共六十

23、一頁。39第三十九頁，共六十一頁。沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(No Evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄三、譫妄(zhnwng)第四十頁，共六十一頁。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓類三、譫妄(zhnwng)第四十一頁，共六十一頁。四、疼痛(tngtng)、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)

24、行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。第四十二頁，共六十一頁。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄(zhnwng)的處理策略第四十三頁，共六十一頁。理想(lxing)的鎮(zhèn)靜藥無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持(boch)定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除(qngch)半衰期

25、短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第四十四頁，共六十一頁。咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(chn yn)藥物第四十五頁，共六十一頁。46第四十六頁，共六十一頁。常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.504.00嗎啡0.030.213mg/h五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物第四十七頁，共六十一頁。常用(chn yn)藥物比較藥物

26、起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)137min時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min48第四十八頁，共六十一頁。 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理(yol)活性，且半衰期長。因

27、此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用(chn yn)藥物第四十九頁，共六十一頁。咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換(t hun)

28、咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。五、鎮(zhèn)靜(zhnjng)、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十頁，共六十一頁。丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制(kngzh)。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與VitE相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。經(jīng)中

29、心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h；據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.53.0mg/kg.h。五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(zhn tn)常用藥物第五十一頁，共六十一頁。右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1起效快分布(fnb)半衰期6 min，消除半衰期2hr可喚醒(hunxng)作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒(hunxng)，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物第五十二頁，共六十一頁。分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥基礎(chǔ)治療:患者的體位(t wi)、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 六、鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛策略第五十三頁，共六十一頁。六、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhn tn)策略對(duì)躁動(dòng)不安