2022年醫(yī)學專題-icu鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、 ICU鎮(zhèn)靜(zhnjng)與鎮(zhèn)痛第一頁，共三十五頁。 “使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標,用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜” 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物(yow)持續(xù)應用的臨床實踐指南第二頁，共三十五頁。 1、消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良反應刺激及交感神經系統(tǒng)(xtng)的過度興奮。2、幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病疼的回憶。3、減輕或消除病人焦慮，躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為如掙扎，干擾治療保護病人生命安全。4、降低病人的代謝

2、速率，減少病人的氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕對各器官的代謝負擔。 目的(md)和意義第三頁，共三十五頁。ICU病人鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛指征 一、疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感(qnggn)痛苦而產生的一種不適感覺。 ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病，各種監(jiān)測，治療手段和長時間臥床制動及氣管插管等，疼痛導致機體應激，睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導致心動過速，組織耗氧量增加，凝血過程異常，免疫抑制和分解代謝增加，疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和隔肌運動進而造成呼吸功能障礙，鎮(zhèn)痛是

3、為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施，鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。第四頁，共三十五頁。 二、焦慮 是一種強烈的憂慮不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀和緊張感。 ICU病人焦慮的原因包括： （1）病房環(huán)境：包括噪音（儀器報警、人聲呼喊和 設備運行）燈光刺激、室溫(sh wn)過高或過低。 （2）對自已疾病和生命的擔憂 （3）高強度的醫(yī)源性刺激 （4）各種疼痛 （5）原發(fā)病本身的損害 （6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼。 （7）對家人和親人的思念。第五頁，共三十五頁。 三、躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是

4、一種伴有掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。 在ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可導致躁動，另外藥物的副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其它藥物的反應，機械通氣不同步等也是引起噪動的常見原因。 躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加,意外拔除身上的各種裝置和導管。甚至危及生命，所以應該及時發(fā)現(xiàn)噪動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀態(tài)，如低氧血癥，低血糖、低血壓和疼痛等，并為病人營造舒適的人性化的環(huán)境，向病人解釋病情及所做治療的目的和意義(yy)，盡可能使病人了解自已病情，參與治療并積極配合。第六頁，共三十五頁。 四、譫妄 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。 短時間內出現(xiàn)意識障

5、礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關健。 ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，長時間置身于陌生而嘈雜的環(huán)境會加重譫妄的臨床癥狀。表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然(trn)改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)，還可以出現(xiàn)整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡，或晝夜睡眠周期顛倒，也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉可過于興奮或二者兼有。第七頁，共三十五頁。 五、睡眠障礙： 睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙可能會延緩組織修復，減低細胞免疫功能。 失眠(sh min)是一種睡眠質量或數量達不到

6、正常需要的主觀感覺體驗，失眠(sh min)或睡眠被打擾在ICU極為常見. 原因包括： 1、持續(xù)噪音2、燈光刺激3、高強度醫(yī)源性刺激 4、疾病本身的損害以及病人對自身疾病的擔心和不了解。第八頁，共三十五頁。ICU病人與意識(y sh)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛效果評價語言評分(png fn)數字評分法視覺模擬法(VAS)面部表情評分法可根據患者的疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反應疼痛的程度，需要定時仔細觀察來判斷疼痛的程度和變化，尤其是對不能交流(jioli)的病人。第九頁，共三十五頁。 VAS用于疼痛的評估在我國臨床使用較為廣泛，基本的方法是使用一條長約10

7、cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(gnj)病人標出的位置為其評出分數， 第十頁，共三十五頁。面部(min b)表情分級評分（face rating scale,FRS）較為客觀并且方便。它是使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣。該方法1990年開始用于臨床評估。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。此法最初用于兒童的疼痛評估，但實踐證明此法適合于任何年齡，尤其適用于3歲以

8、上,沒有特定的文化背景或性別要求, 這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。有研究證明FRS評估法 最適合老年人疼痛評估，是最佳評估量表。第十一頁，共三十五頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)評分：Ramsay評分分數描述 1病人焦慮，噪動不安 2病人配合，有定向力，安靜 3病人對指令有反應 4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷 5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍 6嗜睡，無任何反應第十二頁，共三十五頁。Riker鎮(zhèn)靜(zhnjng)、躁動評分(SAS)分值定義描述7危險噪動拉扯氣管插管，試圖拔除

9、各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常噪動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5噪動焦慮，或身體噪動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但以迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應，不能交流及服從指令。第十三頁，共三十五頁。 肌肉運動(yndng)評分法(MAAS)分值定義描述 7危險噪動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 6 噪動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿，不能始終服從指

10、令。 5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 3觸摸，叫姓名有反應可睜眼抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字有肢體運動 2僅對惡性刺激有反應可睜眼抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激有肢體運動 1無反應惡性刺激時無運動(指吸痰或用力按壓眼眶,胸骨或甲床5秒鐘)第十四頁，共三十五頁。譫妄診斷(zhndun)的意識狀態(tài)評估臨床特征 評價指標1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2、注意力散漫3、思維無序4、意識程度變化病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常形為過去24小時鎮(zhèn)靜評分或昏迷評分病人

11、是否注意力集中困難病人是否有保持或轉移注意力的能力下降若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連慣，常表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下檢查其能否正確回答提出問題。如：在整個評估過程中病人能否跟得上回答和執(zhí)行指令。你是否有些不太清除的想法舉這幾個手指（檢查者在病人面前舉兩個手指頭現(xiàn)在換只手做同樣的動作清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。嗜睡：瞌睡但易于被喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主，給予輕刺激就能完全覺醒并應答適度?；杷弘y以喚醒對外界或完全無感知，對交流無自主，適當的應答，當強烈刺激時，有不完全清醒和不適當的應答，當刺激停止，以重新進

12、入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。第十五頁，共三十五頁。由上表(shn bio)得出結論： 若病人(bngrn)有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。第十六頁，共三十五頁。睡眠評估： 病人自已的主訴是睡眠是否充分的重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴，如果病人沒有自訴(z s)能力，由護士系統(tǒng)觀察病人入睡時間不失為一種有效措施。第十七頁，共三十五頁。ICU患者(hunzh)鎮(zhèn)靜原則（一）對躁動病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛和治療引起躁動的原因（如缺氧(qu yn)、低血壓）為基礎確立鎮(zhèn)靜目標，但在實際應用中，應根據個人情況對該目標

13、進行調整第十八頁，共三十五頁。ICU患者(hunzh)鎮(zhèn)靜原則（二）鎮(zhèn)靜的目標應該為：在維持睡眠-清醒周期的同時使病人保持安靜。在有些病人為配合機械通氣，需要深度鎮(zhèn)靜對于苯二氮卓類，應間斷單次用藥，必要時用藥仔細調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物(yow)用量，減少藥物(yow)蓄積（尤其是較長效的藥物(yow)第十九頁，共三十五頁。ICU病人鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇一、鎮(zhèn)痛治療： 鎮(zhèn)痛治療包括兩方面，藥物與非藥物治療，藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥，非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗炎藥及局麻藥，非藥物治療主要包括心理治療，物理治療。1、阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡(ma fi)、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、

14、哌替啶2、阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚4、局麻藥物：布比卡因和羅哌卡（術后硬膜外麻醉）第二十頁，共三十五頁。嗎啡(ma fi)和芬太尼對比 嗎啡(ma fi) 芬太尼負荷量 515mg 50150ug持續(xù)量 16mg/h 30100ug/h起效 1020min 12min持續(xù) 4h 1h第二十一頁，共三十五頁。5、非藥物治療 非藥物治療包括心理治療,物理治療等手段,研究證實,疼痛(tngtng)既包括生理因素又包括心理因素,在疼痛治療中應首先盡量設法去除疼痛誘因,并積極采用非藥物治療,非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)疼藥的劑量.第二十二頁，共三十五頁。

15、 二、鎮(zhèn)靜治療： 鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及噪動，提高病人對機械(jxi)通氣，各種ICU日常診療操作的需耐受能力，使病人獲得良好睡眠等，保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。第二十三頁，共三十五頁。 常用(chn yn)藥物1、苯二氮卓類藥物：咪唑安定氯羥安定安定2、丙泊酚3、a2受體激動劑: 右美托咪定 是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)疼的藥物(yow),同時它沒有明顯的心血管抑制及停藥后反跳的藥物,其半衰期較短,可單獨應用,也可與阿片類藥物或苯二氮卓類藥物合用,但由于價格昂貴,目前在ICU中尚未得到普遍應用. 第二十四頁，共三十五頁。常用鎮(zhèn)靜藥物(yow)比較

16、安定 咪達唑侖 丙泊酚負荷量 0.10.2mg/kg 0.0250.1mg/kg 0.251mg/kg間隔 34h 612h 14h輕度(qn d)鎮(zhèn)靜 0.030.04mg/kg/h 13mg/kg/h深度鎮(zhèn)靜 0.060.15mg/kg/h 36mg/kg/h起效 13min 12min 1min喚醒 不定 10min第二十五頁，共三十五頁。譫妄(zhnwng)治療譫妄治療必須及時治療,一般少用鎮(zhèn)靜藥物,以免加重意識障礙,但對于噪動或有其他精神癥狀的病人(bngrn)則必須給藥加以控制,防止意外發(fā)生,鎮(zhèn)靜藥物使用不當會加重譫妄癥狀.氟哌啶醇 是治療譫妄常用的藥物,其副作用為錐體外系癥狀,還

17、可引起劑量相關的QT間期延長,增加室性心律失常的危險,應用過程應監(jiān)測ECG.臨床使用5-10mg間斷靜脈注射,或2-10mg口服3次/日. 第二十六頁，共三十五頁?？?結1、對急性噪動病人可以使用咪唑安定,安定或丙泊酚來獲得 快速的鎮(zhèn)靜2、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚3、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚4、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚,應監(jiān)測甘油三酯水平,并將 丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)(yngyng)支持的總熱量中5、對接受鎮(zhèn)靜治療的病人提倡每日實施喚醒計劃.6、鎮(zhèn)靜藥長期或大量使用后,停藥過程應漸減量防止戒斷癥 狀出現(xiàn).第二十七頁，共三十五頁。美國危重病患者(hunzh)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床

18、實踐指南所有患者均有權利獲得足夠鎮(zhèn)痛(zhn tn)和鎮(zhèn)靜治療(C)患者的主訴是評價疼痛和鎮(zhèn)痛效果的現(xiàn)成標準，應評估疼痛(B)每位患者應建立疼痛的治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(C)芬太尼是一個快速鎮(zhèn)痛藥物，適于急性疼痛病人嗎啡適用于間斷給藥，鎮(zhèn)痛效果較長第二十八頁，共三十五頁。美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物(yow)持續(xù)應用的臨床實踐指南躁動患者采取鎮(zhèn)靜治療的前提(C)：充分鎮(zhèn)痛(zhn tn)處理可逆的生理病因急性躁動的患者應用咪唑安定或安定達到快速鎮(zhèn)靜(C)需快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，應用異丙酚(B)咪唑安定應用于鎮(zhèn)靜2d，應監(jiān)測甘油三酯濃度，并在營養(yǎng)支持中計入異丙酚的熱卡(B)阿片類、苯二氮卓類、異丙酚大劑量應用或7d，應考慮戒斷效應(C)第三十頁，共三十五頁。美國危重病患者鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南ICU應常規(guī)進行(jnxng)譫妄評估(B)氟哌啶醇是治療危重病患者譫妄的首選藥物(C)應用氟哌啶醇時，需EKG監(jiān)測，注意QT和心律失常(B)第三十一頁，共三十五頁。美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南提高(t go)ICU患者睡眠質量措施(B)改善ICU環(huán)境非藥物舒緩緊張情緒（放松措施、音樂、按摩等）輔助性催眠藥物咪唑安定異丙酚：睡眠質量類似非插管患者應用苯二氮卓類：縮短睡眠潛伏期，延長睡眠時間 第三十二頁，共三十五頁。合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對