腦卒中分型分期治療培訓(xùn)課件

1、循證醫(yī)學(xué) Evidence Medicine個體化醫(yī)學(xué) Personalized Medicine10/5/20221腦卒中分型分期治療循證醫(yī)學(xué) Evidence Medicine個體化醫(yī)學(xué) P循證醫(yī)學(xué) Evidence Medicine隨機(jī)雙盲對照臨床試驗： I， II， III， IV 證據(jù)設(shè)定不同級別推薦 限定的入組條件越來越苛刻樣本量越來越大觀察時間越來越長耗費(fèi)經(jīng)費(fèi)越來越高10/5/20222腦卒中分型分期治療循證醫(yī)學(xué) Evidence Medicine隨機(jī)雙盲對照臨個體化醫(yī)學(xué) Personalized Medicine臨床經(jīng)驗分層分類基因組學(xué)蛋白組學(xué)10/5/20223腦卒中分型分期

2、治療個體化醫(yī)學(xué) Personalized Medicine臨床經(jīng)循證醫(yī)學(xué)：提供方向性結(jié)論，把個體間差異當(dāng)作誤差予以消除。對醫(yī)生看病缺乏可操作性個體化醫(yī)學(xué)：需要復(fù)雜的觀察、檢查，有助于疑難病例診斷和治療。但是資料之間可比性較差10/5/20224腦卒中分型分期治療循證醫(yī)學(xué)：提供方向性結(jié)論，把個體間差異當(dāng)作誤差予以消除。對醫(yī)缺血性卒中臨床分型非心源性大血管性 血栓性 栓塞性小血管性心源性原因不明性10/5/20225腦卒中分型分期治療缺血性卒中臨床分型非心源性10/3/20225腦卒中分型分期10/5/20226腦卒中分型分期治療10/3/20226腦卒中分型分期治療大動脈粥樣硬化及血栓形成機(jī)制1

3、0/5/20227腦卒中分型分期治療大動脈粥樣硬化及血栓形成機(jī)制10/3/20227腦卒中分型分10/5/20228腦卒中分型分期治療10/3/20228腦卒中分型分期治療動脈硬化血栓形成（腦血栓形成）機(jī)制血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂10/5/20229腦卒中分型分期治療動脈硬化血栓形成（腦血栓形成）機(jī)制血小板黏附激活、聚集血細(xì)胞腦缺血性病變的病理分期 超早期（1-6h）：病變腦組織變化不明顯；可見血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、線粒體腫脹空化 急性期 （6-24h):腦組織蒼白、輕度腫脹、神經(jīng)、膠

4、質(zhì)及血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變10/5/202210腦卒中分型分期治療腦缺血性病變的病理分期 超早期（1-6h）：病變腦組織變化 壞死期（24-48h）：腦組織水腫明顯；大量神經(jīng)細(xì)胞缺失、壞死；炎性細(xì)胞浸潤 軟化期（3天-3周)：腦組織液化 恢復(fù)期 （3-4周）：壞死組織被清除，膠質(zhì)增生，腦萎縮10/5/202211腦卒中分型分期治療 壞死期（24-48h）：腦組織水腫明顯；大量神經(jīng)細(xì)胞缺失病理生理氧自由基損傷鈣超載一氧化氮（NO）興奮性氨基酸的毒性作用炎癥細(xì)胞因子的損害缺血半暗帶損傷10/5/202212腦卒中分型分期治療病理生理氧自由基損傷10/3/202212腦卒中分型分期治療腦血栓形成的

5、臨床特點(diǎn)老年人多見多有腦血管病的危險因素動脈粥樣硬化斑塊約25%可有TIA病史睡眠或安靜休息時發(fā)病癥狀多在數(shù)小時或更長時間內(nèi)加重神經(jīng)局灶體征明顯10/5/202213腦卒中分型分期治療腦血栓形成的臨床特點(diǎn)老年人多見10/3/202213腦卒中分大動脈粥樣硬化性腦血栓的治療10/5/202214腦卒中分型分期治療大動脈粥樣硬化性腦血栓的治療10/3/202214腦卒中分型缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者盡早給予ASA 實(shí)現(xiàn)血管再通。Stroke 2007;38:1655-171110/5/202215腦卒中分型分期治療缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者盡

6、缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病36h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 （3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。 （4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。中國腦血管病防治指南200410/5/202216腦卒中分型分期治療缺血性卒中急性期

7、靜脈溶栓治療（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)溶栓藥物治療方法 rtPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。 尿激酶：100 萬IU 150 萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。 10/5/202217腦卒中分型分期治療溶栓藥物治療方法10/3/202217腦卒中分型分期治療缺血性卒中急性期抗血小板治療 來自國際循證與指南的證據(jù)10/5/202218腦卒中分型分期治療缺血性卒中急性期抗血小板治療 10/ 推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后2448小時內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（，A） 不推薦

8、急性腦梗死患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（，C）2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南唯一推薦阿司匹林10/5/202219腦卒中分型分期治療2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南唯一推薦阿司匹急性缺血性卒中抗栓治療中國專家共識對于不進(jìn)行溶栓的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周，75-150mg長期用藥。溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)在溶栓后24h用阿司匹林100-300mg/d.除非有阿司匹林禁忌，不推薦其它抗血小板藥代替阿司匹林。中華內(nèi)科雜志2006，45：8110/5/202220腦卒中分型分期治療急性缺血性卒中抗栓治療中國專家共識

9、對于不進(jìn)行溶栓的急性缺血性10/5/202221腦卒中分型分期治療10/3/202221腦卒中分型分期治療由于NSAID與抗血小板制劑（如阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道并發(fā)癥危險，故對于高?；颊邞?yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療。10/5/202222腦卒中分型分期治療由于NSAID與抗血小板制劑（如阿司匹林）可以增加患者潰瘍性AHA2008專家共識胃腸道出血高?；颊?既往潰瘍性疾病患者 既往消化道出血病史患者 雙聯(lián)抗血小板治療患者 應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者 消化不良或有胃食管反流癥狀者 60歲以上患者 使用皮質(zhì)激素患者10/5/202223腦卒中分型分期治療AHA2008專家共識胃腸道出血高

10、?；颊?既往潰瘍性疾缺血性卒中急性期抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測INR 的推薦指標(biāo)為2.03.0中國腦血管病防治指南200410/5/202224腦卒中分型分期治療缺血性卒中急性期抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，只建 議： （1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 （2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 小時內(nèi)使用抗凝劑。 （3）如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死（如人

11、工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C 缺乏、蛋白S 缺乏、活性蛋白C 抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW 預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 中國腦血管病防治指南200410/5/202225腦卒中分型分期治療建 議： 中國腦血管病防治指南200410/3/20222缺血性卒中急性期降纖治療（尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）降纖治療：降纖酶、巴曲酶、 Ancrod等建議： (1) 腦梗死早期(特別是12小時以內(nèi))可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。 (

12、2) 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。10/5/202226腦卒中分型分期治療缺血性卒中急性期降纖治療（尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）降纖治療：降纖擴(kuò)容治療 對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 10/5/202227腦卒中分型分期治療擴(kuò)容治療 對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機(jī)臨床中藥治療待開發(fā)的領(lǐng)域動物實(shí)驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。

13、臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和安全性。 10/5/202228腦卒中分型分期治療中藥治療待開發(fā)的領(lǐng)域動物實(shí)驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多腦保護(hù)治療目前常用的有自由基清除劑；鈣通道阻滯劑；興奮性氨基酸阻斷劑等。 亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用。 總之，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機(jī)、雙盲、對照臨床實(shí)驗結(jié)果。 10/5/202229腦卒中分型分期治療腦保護(hù)治療目前常用的有自由基清除劑；鈣通道阻滯劑；興奮性氨基腦栓塞心源性 60-75%動脈源性其

14、他10/5/202230腦卒中分型分期治療腦栓塞心源性 60-75%10/3/202230腦卒中分型分臨床特征有原發(fā)病或栓子來源腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤常見多發(fā)性梗塞多見，尤其前、后循環(huán)同時發(fā)生出血性梗塞多見血管痙攣較明顯起病更急，數(shù)秒數(shù)分即達(dá)高峰 易繼發(fā)癲癇發(fā)作，出現(xiàn)腦膜刺激征較多 早期常有短暫意識喪失 10/5/202231腦卒中分型分期治療臨床特征有原發(fā)病或栓子來源10/3/202231腦卒中分型分10/5/202232腦卒中分型分期治療10/3/202232腦卒中分型分期治療腦栓塞的治療10/5/202233腦卒中分型分期治療腦栓塞的治療10/3/202233腦卒中分型分

15、期治療小動脈閉塞腔隙性腦梗死 大腦半球、腦干深部的小穿通動脈（直徑100-200m)動脈硬化引起梗塞直徑15mm，多為3-4mm臨床癥狀分為五型：純運(yùn)動卒中、純感覺卒中、感覺運(yùn)動性卒中、構(gòu)音障礙-笨拙手綜合征，共濟(jì)失調(diào)輕偏癱。無癥狀型 10/5/202234腦卒中分型分期治療小動脈閉塞腔隙性腦梗死 大腦半球、腦干深部的小穿通動脈（直深穿支小動脈硬化的病理改變透明變性洋蔥皮樣向心性肥厚10/5/202235腦卒中分型分期治療深穿支小動脈硬化的病理改變透明變性洋蔥皮樣向心性肥厚10/3腔隙性腦梗死的治療控制危險因素，尤其是高血壓抗血小板治療鈣離子拮抗劑改善紅細(xì)胞變形能力的藥物10/5/202236

16、腦卒中分型分期治療腔隙性腦梗死的治療控制危險因素，尤其是高血壓10/3/202腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防：未發(fā)病的人群： 健康教育及控制危險因素二級預(yù)防：已發(fā)病的患者對再復(fù)發(fā)的預(yù)防10/5/202237腦卒中分型分期治療腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防：未發(fā)病的人群：10/3/202237腦可控制的卒中危險因素危險因素相對危險性高血壓吸煙糖尿病肥胖缺乏體育鍛煉高血脂嗜酒高同型半胱氨酸血癥2.0-4.01.8-2.51.8-2.81.5-2.01.2-1.53.0-4.01.5-2.01.5-2.010/5/202238腦卒中分型分期治療可控制的卒中危險因素危險因素相對危險性高血壓2.0-4.01對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，可考慮選擇做下列檢查：實(shí)驗室檢查（包括全血細(xì)胞計數(shù)、生化全套）心電圖、超聲心動圖、心臟Holter頭顱CT或MRI頸動脈B 超、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、MRA、CTA、腦血管造影（DSA）如果需要，還應(yīng)檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等10/5/202239腦卒中分型分期治療對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進(jìn)一步明確發(fā)病機(jī)制，可考慮選擇做缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國專家共識中