出血性腦血管病診治原則課件

1、出血性腦血管病診治原則周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)楊春華出血性腦血管病診治原則1出血性腦血管病診治原則周口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)出血性腦血管病診治腦出血 腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60-80/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%-40%,是急性腦血管病中最高的。在腦出血中,大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。 腦CT掃描是診斷出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。出血性腦血管病診治原則2腦出血 腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60-一、診斷一般性診斷1、臨床特點(diǎn)（1）多在

2、動(dòng)態(tài)下急性起病；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高，、意識障礙和腦膜刺激征。出血性腦血管病診治原則3一、診斷一般性診斷出血性腦血管病診治原則32、輔助檢查血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；影像學(xué)檢查； 頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為7580Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。 頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時(shí)間的延長，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅

3、蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。 腦血管造影 （DSA）；青中年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診

4、斷腦出血，但陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù)出血性腦血管病診治原則42、輔助檢查出血性腦血管病診治原則4（二）各部位腦了血的臨床診斷要點(diǎn)1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。（1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。（2）對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。（3）對側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙等。出血性腦血

5、管病診治原則5（二）各部位腦了血的臨床診斷要點(diǎn)出血性腦血管病診治原則5出血性腦血管病診治原則6出血性腦血管病診治原則62、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。出血性腦血管病診治原則72、丘腦出血：約占20%。出血性腦血管病診治原則7出血性腦血管病診治原則8出血性腦血管病診治原則83、腦干出血：

6、約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。（1）中腦出血：突然出現(xiàn)復(fù)視眼瞼下垂；一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直。（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)

7、則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。出血性腦血管病診治原則93、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，出血性腦血管病診治原則10出血性腦血管病診治原則104、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)，肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。出血性腦血管病診治原則114、小腦出血：約占10%。出血性腦血管病診治原則11出血性腦血管病診治原則12出血性腦血管病診治原則125、腦葉出血：約占5%10%。（1）額葉出血：前額痛、嘔吐、癇性發(fā)

8、作較多見；對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。（2）頂葉出血：偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；對側(cè)下象限盲；優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語。（3）顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；對側(cè)上象限盲；優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑矇和視物變形；多無肢體癱瘓。出血性腦血管病診治原則135、腦葉出血：約占5%10%。出血性腦血管病診治原則13出血性腦血管病診治原則14出血性腦血管病診治原則146、腦室出血：約占3%5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸

9、加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。出血性腦血管病診治原則156、腦室出血：約占3%5%。出血性腦血管病診治原則15出血性腦血管病診治原則16出血性腦血管病診治原則16（三）腦出血的病因 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。出血性腦

10、血管病診治原則17（三）腦出血的病因 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能1、高血壓性腦出血（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。（4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。3、腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。（2）多無高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。出血性腦血管病診治原則181、高血壓性腦出血出血性腦血管病診治原

11、則184、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。 出血性腦血管病診治原則194、溶栓治療所致腦出血出血性腦血管病診治原則19二、治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息24周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭不下向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜

12、阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO260mmHg或PCO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。出血性腦血管病診治原則20二、治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療出血性腦血管病診治原則20（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。（5）對癥治療：過度煩燥不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道暢通；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病理：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 出血性腦

13、血管病診治原則21（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼。出血2、調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則；出血性腦血管病診治原則222、調(diào)控血壓出血性腦血管病診治原則22（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170200mmHg或舒張壓1

14、00110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmHg或舒和壓95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 出血性腦血管病診治原則23（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對顱3、降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓

15、效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。出血性腦血管病診治原則243、降低顱內(nèi)壓出血性腦血管病診治原則244、止血藥物： 一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1周。近年來，一種新型止血?jiǎng)﹔Fa對各種類型的腦出血有效，并有阻止繼續(xù)出血的療效。5、亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。出血性腦血管病診治原則254、止血藥物：出血性腦血管病診治原則256、康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。出

16、血性腦血管病診治原則266、康復(fù)治療出血性腦血管病診治原則26建議：既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。出血性腦血管病診治原則27建議：出血性腦血管病診治原則27根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨穿開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救

17、生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣知管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。出血性腦血管病診治原則28根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：出血性腦血管病診治原則2內(nèi)科治療的腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施。出血性腦血管病診治原則29內(nèi)科治療的腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)出血性腦血管病診治原則

18、30出血性腦血管病診治原則30 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnord hemorrhage, SAH） 是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為520/10萬，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。出血性腦血管病診治原則31 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarac一、診斷（一）臨床特點(diǎn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。出血性腦血管病診治原則32一、診斷（一）臨床特點(diǎn)出血性腦血管病診治原則321、起病形式：

19、多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。4、臨床分級： （1）一般采用Hunt和Hess分級法（表1）對動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。出血性腦血管病診治原則331、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。出血性腦血 分類 標(biāo)準(zhǔn)0級 未破裂動(dòng)脈瘤級 無癥狀或輕微頭痛級 中重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹級 嗜睡、意識混濁

20、、輕度局灶神經(jīng)體征級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂級 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)表1 Hunt和Hess分級法出血性腦血管病診治原則340級 未破裂動(dòng)脈瘤表1 Hun表2 WFNS分級法（1988年） 分類 GCS 運(yùn)動(dòng)障礙級 15 無級 1413 無級 1413 有局灶癥狀級 127 有或無級 63 有或無 根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（GSC）和有無運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。出血性腦血管病診治原則35表2 WFNS分級法（1988年）級 5、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1

21、）再出血：以511天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第12周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查

22、頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失常。出血性腦血管病診治原則365、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性（二）輔助檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。出血性腦血管病診治原則37（二）輔助檢查出血性腦血管病診治

23、原則37出血性腦血管病診治原則38出血性腦血管病診治原則38出血性腦血管病診治原則39出血性腦血管病診治原則392、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。出血性腦血管病診治原則402、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是

24、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周內(nèi)進(jìn)行為宜。出血性腦血管病診治原則413、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。出血性腦血管（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。

25、 出血性腦血管病診治原則42（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。出血性腦血管病診治原則434、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是二、治療（一）一般處理及對癥治療1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭取臨護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降

26、低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。出血性腦血管病診治原則44二、治療（一）一般處理及對癥治療出血性腦血管病診治原則444、對癥治療：煩燥者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用的抗癲癇藥的如安

27、定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高經(jīng)得起維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采用勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。出血性腦血管病診治原則454、對癥治療：煩燥者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林（二）防治再出血1、安靜休息：絕對臥床46周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等

28、誘因后，如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。可選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量46g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖 靜滴（1530分鐘）后一般維持靜滴1g/h，1224g/d，使用23周或到手術(shù)前，也要用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯

29、劑的同時(shí)使用。4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級級時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。出血性腦血管病診治原則46（二）防治再出血出血性腦血管病診治原則46（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共1014天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究、在早期（起病后13天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治