分化型甲狀腺癌規(guī)范化診治及甲狀腺結(jié)節(jié)處理課件

1、分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療濟(jì)醫(yī)附院內(nèi)一科山長(zhǎng)平分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療濟(jì)醫(yī)附院內(nèi)一科一、概述一、概述背景一：發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌 . I. , , M. D. a s 14 14（2009）. 發(fā)病率每年增加6.2%?。绹?guó)數(shù)據(jù)）重視：515%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！背景一：發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌 .美國(guó)1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù)資料來(lái)源：A 美國(guó)1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù)資料來(lái)源：A 在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！在女性惡性腫瘤中上升驚人！近30年發(fā)病率和死亡率變化近30年發(fā)病率和死亡率變化發(fā)病率上升的病理類(lèi)型構(gòu)成發(fā)病率上升的病理

2、類(lèi)型構(gòu)成發(fā)病率與乳頭狀癌大小構(gòu)成發(fā)病率與乳頭狀癌大小構(gòu)成背景二：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小 , . J . 1994;97:418-428背景二：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小 , . J . 1994;97:美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）A 53,856 .（19851995） . 1998;83:2638-2648.美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）A 53,856死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù)19502004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了310%。雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女

3、性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來(lái)一直保持穩(wěn)定。 ,1988-2005. . 2009;115:3801-3807.死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù)19502004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了背景三：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高。重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪，利于早期發(fā)現(xiàn)。超聲檢查和是最主要的診斷方法。手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開(kāi)始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間超長(zhǎng)，主要風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)10年。年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移需重視。目前缺乏1類(lèi)

4、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要都是2類(lèi)。還有許多問(wèn)題存在疑問(wèn)和爭(zhēng)議。背景三：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不2010年1月14日，新版指南發(fā)布；更新版指南也與2009年11月發(fā)布；我國(guó)目前還沒(méi)有自己的指南。即使出臺(tái)，主要參考的還是和的指南。2010年1月14日，新版指南發(fā)布；更新版指南也與2009年2010年版指南更新要點(diǎn)修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估方法和步驟對(duì)于結(jié)果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)診斷。指南強(qiáng)調(diào)了可疑結(jié)節(jié)評(píng)估的重要性，B超仍然是可觸及結(jié)節(jié)最重要的單一影像學(xué)工具，但良性病變卻沒(méi)有顯著特征。增加了結(jié)節(jié)檢查的各結(jié)果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對(duì)決策參考

5、價(jià)值更大。2010年版指南更新要點(diǎn)修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估方法和步驟2010年版指南更新要點(diǎn)增加了專(zhuān)門(mén)的抑制治療指南頁(yè)面由于抑制治療可能存在潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂(lè)的劑量變得保守，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)確定。另外，對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)的病人，推薦常規(guī)補(bǔ)充足量的鈣(1200天）和維生素D（1000天，09年版是800天）。對(duì)小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)充如 (, )和 (, , .)等，可能對(duì)轉(zhuǎn)移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細(xì)胞癌、髓樣癌可能有效。2010年版指南更新要點(diǎn)增加了專(zhuān)門(mén)的抑制治療指南頁(yè)面指南應(yīng)該予以高度重視指南由其主導(dǎo)，國(guó)際眾多專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)聯(lián)合完成美國(guó)甲狀

6、腺學(xué)會(huì)（）美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（）美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（）英國(guó)頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)（）歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)外科分會(huì)（）歐洲核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（）歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（）歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（）國(guó)際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（）拉丁美洲甲狀腺學(xué)會(huì)（）美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（）美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（）英國(guó)皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)，.體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最新證據(jù)和多學(xué)科協(xié)作原則，相對(duì)客觀，按照臨床實(shí)踐的問(wèn)題分類(lèi)逐個(gè)論述，參考性和可操作性強(qiáng)，。指南應(yīng)該予以高度重視指南由其主導(dǎo)，國(guó)際眾多專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)聯(lián)合提示有惡性可能的特殊病史童年頭頸部放射線照射史；甲狀腺癌家族史；一級(jí)親屬患某些甲狀腺癌綜合征（綜合征、家族性腸息肉病、綜合征、2、綜合征等）；兒童或青春期有

7、放射性塵埃接觸史；結(jié)節(jié)快速增大；聲嘶或聲帶麻痹；結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；結(jié)節(jié)與周?chē)M織相對(duì)固定。提示有惡性可能的特殊病史實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)1或18掃描顯示彌漫或局限性攝取時(shí)，應(yīng)該檢查。如果低下，需要做核素掃描檢查，高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，無(wú)需細(xì)胞學(xué)評(píng)估。如果升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)結(jié)節(jié)惡變率較高。已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查（低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過(guò)寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤(rùn)病變等）。不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，不特異也不敏感。常規(guī)血清降鈣素檢測(cè)皆不支持也不反對(duì)。（或超聲引導(dǎo)下）是性價(jià)比最高和最準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法，

8、一般用于1的結(jié)節(jié)，可疑的5的結(jié)節(jié)也可使用。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查同位素掃描：四種結(jié)果；1假陰性多，一般不做；囊性可能假陽(yáng)性，需要超鑒別。同位素掃描：四種結(jié)果；二、的初始治療方案二、的初始治療方案1、初始治療的目標(biāo)切除腫瘤原發(fā)灶、擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié)。最大限度降低治療相關(guān)病死率。對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期。有助于預(yù)后、治療和隨訪。術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行碘131治療。1、初始治療的目標(biāo)切除腫瘤原發(fā)灶、擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組2、術(shù)前分期的作用是什么？推薦超聲。對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均重要。不推薦常規(guī)、等影像學(xué)檢查。也不推薦常規(guī)檢測(cè)。2、術(shù)前分期的作用是什么？推薦超聲。對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均重3

9、、活檢確診的的手術(shù)方案甲狀腺全切（近全切）適應(yīng)證腫瘤直徑1；腫瘤對(duì)側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)；有頭頸部放療史；有甲狀腺癌家族史；年齡較大（45歲）3、活檢確診的的手術(shù)方案甲狀腺全切（近全切）適應(yīng)證3、活檢確診的的手術(shù)方案理由：擴(kuò)大手術(shù)范圍可能提高高危和低?；颊呱媛室豁?xiàng)超過(guò)50000名患者的研究表明，甲狀腺全切能明顯改善1患者的復(fù)發(fā)率和生存率。研究發(fā)現(xiàn)，即使是12的腫瘤，腺葉切除后仍有24%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和49%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。另有研究指出，即使是低風(fēng)險(xiǎn)患者，甲狀腺全切也可降低其復(fù)發(fā)率。3、活檢確診的的手術(shù)方案理由：擴(kuò)大手術(shù)范圍可能提高高危和低危3、活檢確診的的手術(shù)方案淋巴結(jié)清掃伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)方頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

10、患者，應(yīng)給予甲狀腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)未受累的患者，可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。尤其是那些侵襲性較強(qiáng)的腫瘤類(lèi)型。腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的或大部分，可只做和甲狀腺全切，不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃?；顧z已經(jīng)證實(shí)有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)治療性清掃。2090%的在確診時(shí)即存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、活檢確診的的手術(shù)方案淋巴結(jié)清掃頸部淋巴結(jié)分區(qū)1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科會(huì)推薦頸部淋巴結(jié)分區(qū)1991年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科會(huì)推薦腫瘤小于1、單個(gè)癌結(jié)節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切除。殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切

11、的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來(lái)代替甲狀腺全切。腫瘤小于1、單個(gè)癌結(jié)節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)4、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng)分期作用確定患者的個(gè)體預(yù)后；指導(dǎo)術(shù)后個(gè)體化的輔助治療方案（碘131、抑制），減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡率；確定隨訪的時(shí)間和頻度，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行密集隨訪；有助于醫(yī)生之間交流某個(gè)患者的信息；評(píng)估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案。4、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng)分期4、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng)分期可以預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)而不是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層低危組：無(wú)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；所有可見(jiàn)腫瘤均已切除；鄰近結(jié)構(gòu)無(wú)侵犯；不是侵襲性組織學(xué)類(lèi)型（高細(xì)胞、小島狀、柱狀細(xì)胞、血管侵襲）；碘131治療

12、后第一次掃描無(wú)甲狀腺床外的攝碘灶。中危組：初次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)M織侵犯；已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺床外有攝碘灶；侵襲性組織學(xué)類(lèi)型或有血管侵犯。高危組：肉眼可見(jiàn)的腫瘤侵犯；未完全切除的腫瘤；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后檢查濃度超標(biāo)。4、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng)分期可以預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)而不是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)臨床分期（第六版）臨床分期（第六版）5、術(shù)后消融殘余物的作用？術(shù)后治療性全身掃描（）是用來(lái)消除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，它的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有利于通過(guò)檢測(cè)或 來(lái)判斷有無(wú)復(fù)發(fā)；術(shù)后消融時(shí)的掃描便于判斷先前未確定的分期；是甲狀腺癌的輔助治療，殺滅可能殘留的癌細(xì)胞。多數(shù)研究表明可以降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腫瘤1.5，或有腫瘤殘留者。

13、5、術(shù)后消融殘余物的作用？術(shù)后治療性全身掃描（）是用來(lái)消除術(shù)不同初期治療模式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響不同初期治療模式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響不同初期治療模式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響資料來(lái)源：. & . 2001,86(4):1447-1463.不同初期治療模式對(duì)復(fù)發(fā)率的影響資料來(lái)源：. & .治療適應(yīng)證：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肉眼可見(jiàn)的周?chē)址福还苣[瘤大小，均需要治療。原發(fā)腫瘤4，也應(yīng)考慮治療。14的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型），應(yīng)考慮治療。單病灶腫瘤1且無(wú)高危因素，不推薦治療。多病灶但所有病灶均1且無(wú)高危因素，不推薦治療。治療適應(yīng)證：推薦： 推薦： 前的準(zhǔn)備：非對(duì)照研究表明30可增

14、加攝取停用優(yōu)甲樂(lè)（4）三周換用3用24周后停用3兩周注射外源性治療后第二或第三天恢復(fù)優(yōu)甲樂(lè)治療。治療前掃描應(yīng)盡量避免，一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移腫瘤抑頓，二是低劑量掃描準(zhǔn)確性不高。掃描可在治療后210天進(jìn)行。單純消融劑量30100，治療性劑量100200。治療前低碘飲食12周。前的準(zhǔn)備：6、抑制治療的作用的細(xì)胞膜表達(dá)，刺激可以增加、等的表達(dá)，并加快腫瘤生長(zhǎng)，應(yīng)用大于生理劑量的4可以抑制水平從而減少?gòu)?fù)發(fā)率。抑制目標(biāo)：中高危組：0.1；低危組：0.10.5。副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風(fēng)險(xiǎn)增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。6、抑制治療的作用的細(xì)胞膜表達(dá)，刺

15、激可以增加、等的表達(dá)，并加7、化療或外放療沒(méi)有數(shù)據(jù)支持患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。外放療很少常規(guī)使用，可用于不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。7、化療或外放療沒(méi)有數(shù)據(jù)支持患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起三、遠(yuǎn)期治療與隨訪三、遠(yuǎn)期治療與隨訪1、那些病人需要長(zhǎng)期治療？持續(xù)病態(tài)或復(fù)發(fā)患者需要長(zhǎng)期治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者需要密切監(jiān)控甲狀腺全切或近全切+ 治療患者，無(wú)病狀態(tài)無(wú)腫瘤存在的臨床證據(jù)無(wú)腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)在沒(méi)有抗體存在的前提下，抑制或刺激下未檢測(cè)出1、那些病人需要長(zhǎng)期治療？持續(xù)病態(tài)或復(fù)發(fā)患者需要長(zhǎng)期治療2、患者隨訪的作用甲狀腺全切后，或者近全切+ 治療后，在刺激下，在沒(méi)有抗體存在的前提下，檢測(cè)對(duì)于判斷復(fù)發(fā)或殘留敏感性和特異性最高。在無(wú)抗體存在，如果刺激后0.5，則提示該患者有9899.5%的可能處于無(wú)腫瘤生存狀態(tài)。刺激后2，尤其是10或持續(xù)升高，是提示腫瘤持續(xù)存在的高敏感指標(biāo)。2、患者隨訪的作用甲狀腺全切后，或者近全切+ 治療后，在刺激3、影像學(xué)隨訪的作用 ：中高危組患者， 治療后612月后應(yīng)該停用優(yōu)甲樂(lè)檢查一次。頸部超聲檢查：對(duì)于患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度敏感性。：10，掃描陰性患者，用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的尋找和定位。3、影像學(xué)隨訪的作用 ：中高危組患者