凝血功能解讀及CRRT治療中的抗凝技術(shù)課件

1、凝血功能解讀：(活化的部分凝血活酶時(shí)間)（血漿凝血酶原時(shí)間）（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）（凝血酶時(shí)間） (纖維蛋白原)（血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物）(活化的部分凝血活酶時(shí)間)(活化的部分凝血活酶時(shí)間) 血漿中加入因子活化劑、2+、磷脂啟動(dòng)血漿內(nèi)源性凝血途徑，觀察血漿凝固時(shí)間。 正常值為32-43秒，延長為大于正常對(duì)照10秒，縮短為小于正常對(duì)照5秒。 延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子缺乏癥。共同途徑的凝血因子缺陷：X、V、凝血酶原（）、纖維蛋白原(I)缺乏。嚴(yán)重肝病、。循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多如等。普通肝素應(yīng)用的首選檢測指標(biāo)使延長1.5-2.5倍。 縮短見于：高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、高凝狀

2、期）。(活化的部分凝血活酶時(shí)間) 血漿中加入因子活化劑、2+（血漿凝血酶原時(shí)間） 血漿中加入組織因子（）、2+啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，觀察血漿凝固時(shí)間。 正常值為11-13秒，延長為超過正常對(duì)照3秒。 延長見于：遺傳性缺乏。共同途徑的凝血因子缺乏：、凝血酶原、纖維蛋白原。缺乏癥、嚴(yán)重肝病。纖溶亢進(jìn)。循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加?？诜鼓齽┤A法林監(jiān)測指標(biāo)使延長2-3倍。 縮短見于：高凝狀態(tài)。（活動(dòng)度）：75120%。40%有出血傾向。（血漿凝血酶原時(shí)間） 血漿中加入組織因子（）、2+啟（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值） 患者與正常對(duì)照之比的次方（是國際的敏感指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。 同一份血漿在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的

3、試劑檢測，值結(jié)果差異很大，但測的值相同，這樣使得結(jié)果具有可比性。 正常值：0.9-1.1。國際上首選監(jiān)測口服抗凝劑的用量。（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值） 患者與正常對(duì)照之比的次方（是國際的（凝血酶時(shí)間） 血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)凝血酶，檢測凝血過程的第三個(gè)階段。 正常值為11-18秒。 延長為大于正常對(duì)照3秒。 延長見于：纖維蛋白原的質(zhì)與量的異常。纖維蛋白原降解物（）增加：纖溶亢進(jìn)。肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（、肝素、腎?。┘霸龆?。尿毒癥。異常球蛋白增多，例如多發(fā)性骨髓瘤。（凝血酶時(shí)間） 血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)凝血酶，檢測凝血過程的第 (纖維蛋白原) 正常值 2-4。 增高見于高凝狀態(tài)如血栓性疾病、急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫

4、瘤等，生理狀態(tài)見于妊娠晚期。 減少見于（消耗過多）、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、先天性纖維蛋白缺乏癥、嚴(yán)重肝病等。 (纖維蛋白原) 正常值 2-4。（血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物） 正常值 5。 增高見于纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。（血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物） 正常值 5。 正常值 0.5。 是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。 增高是診斷的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動(dòng)脈瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)也增高。 靈敏度較高，有較好的陰性預(yù)測價(jià)值。 正常值 0.5?？鼓幬飸?yīng)用：香豆素類凝血因子間接抑制劑（肝素）凝血因子直接抑制劑（、抑制劑）香豆素類1、香豆素類如華法林 華法林用于

5、治療和預(yù)防血栓栓塞性疾病。 起效慢 療效受年齡、個(gè)體差異、藥物相互作用、日常飲食、自身疾病狀況等影響 2-3時(shí)，既能很好預(yù)防血栓，出血風(fēng)險(xiǎn)也小。1、香豆素類如華法林 華法林用于治療和預(yù)防血栓栓塞2、肝素（） 分子量15000 半衰期較短 藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，需持續(xù)靜脈給藥 有效劑量個(gè)體差異大，需檢測調(diào)整劑量 過量魚精蛋白解救 可誘發(fā)肝素誘導(dǎo)的血小板較少（）2、肝素（） 分子量150003、低分子肝素() 由肝素解聚而來，分子量4000-6000 藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，或皮下注射 無需檢測 魚精蛋白只部分中和其抗凝作用 對(duì)功能影響較小，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（1%）低于肝素。 用肝素后發(fā)生，也不能再使用3、低

6、分子肝素() 由肝素解聚而來，分子量40004、磺達(dá)肝葵鈉（安卓） 僅含肝素分子結(jié)構(gòu)中發(fā)揮作用的核心結(jié)構(gòu)戊糖單位 不抑制凝血酶（），適用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者 半衰期較長，皮下注射 低體重、老年患者減量，30禁用 不影響 發(fā)生極罕見4、磺達(dá)肝葵鈉（安卓） 僅含肝素分子結(jié)構(gòu)中發(fā)揮作用5、比伐盧定 直接抑制凝血酶（） 半衰期較短（25），需靜脈持續(xù)用藥 在有高出血風(fēng)險(xiǎn)的中，與血小板聯(lián)用，用于緊急或早期侵入性治療 緊急抗凝治療5、比伐盧定 直接抑制凝血酶（）6、達(dá)比加群 直接抑制凝血酶（） 口服，固定劑量 療效及安全性與依諾肝素相似 無需調(diào)整劑量，30禁用 無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，無食物和藥物相互作用

7、不足：無特異性拮抗劑6、達(dá)比加群 直接抑制凝血酶（）治療中的抗凝技術(shù)治療中的抗凝技術(shù)抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時(shí)間;對(duì)血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對(duì)抗過量;長期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng);理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):用量要小，可以維持足夠的體外濾器危險(xiǎn)度出血傾向極高危活動(dòng)性出血者高?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間

8、3天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間3天者中?；顒?dòng)性出血停止時(shí)間37天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間7天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間7天者 出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度出血傾向極高?；顒?dòng)性出血者高危活動(dòng)性出血停止時(shí)間 45秒；每小時(shí)減少肝素用量100單位；如果45秒；增加肝素100;肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) ：治療初始：首量2000-5000u,維持量肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)全血部分凝血活酶時(shí)間():準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間():簡單常用試管凝血時(shí)間():方便但準(zhǔn)確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊全血部分凝血活酶時(shí)間():準(zhǔn)確但復(fù)雜全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn)：易出血，易致血小板減少全身肝

9、素化法(全身肝素抗凝法):優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，過量可以采用局部肝素化法: 于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000, 同時(shí)在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間()在130秒左右，全身抗凝作用輕微。 魚精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系，總體而言，0.6-2的魚精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。局部肝素化法: 于動(dòng)脈端輸注肝素，速度為1000,低分子肝素抗凝:抗因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；出血危險(xiǎn)性小，使用方便，生物利用度較高；首次負(fù)荷量1520，維持量1-10U()，抗因子活性維持在0.4-0.5；魚精蛋白中和劑量不易控制，

10、監(jiān)測復(fù)雜；低分子肝素抗凝:抗因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000UL的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器1015分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；無肝素抗凝法:血流量：200300為宜；沖洗間期：3060分鐘；沖洗量：100200；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時(shí)，關(guān)閉血路； 置換液：以前稀釋法為宜； 輸血：治療過程中，血路內(nèi)盡管避免輸血，以免凝血無肝素抗凝法:血流量：200300為宜； 置換液：以前稀前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點(diǎn)：半衰期短，抗凝

11、血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點(diǎn)： 停藥24小時(shí)后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗(yàn)，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用前列腺素抗凝。前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；前列腺素抗凝法:方法：初始量為5（);維持：每20分鐘酌情追加1()；最大劑量：1020()前列腺素抗凝法:方法：初始量為5（);局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽，否則易出現(xiàn)代謝副作用；方法：動(dòng)脈端輸入（濾器內(nèi)濃度約在25），靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和；透析液要求：低鈉（117)、低鹼基、無鈣（含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣）；局

12、部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開放時(shí)間較長；缺點(diǎn)：代謝性鹼中毒可高達(dá)26，需要監(jiān)測血清游離鈣與血?dú)?；適應(yīng)模式：、；局部枸椽酸鹽抗凝法:優(yōu)點(diǎn)：尿素清除率較高；濾器的開放時(shí)間較長直接凝血酶抑制劑在中的應(yīng)用：重組水蛭素()、阿曲加班()比伐盧定()綜合目前的研究結(jié)果： 水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規(guī)血透或抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監(jiān)測患者的凝血指標(biāo)。直接凝血酶抑制劑在中的應(yīng)用： 濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測定每小時(shí)濾過率來進(jìn)行評(píng)估；監(jiān)測跨膜壓力變化； 濾器的功能失常的早期判斷：

13、血濾器凝血，同時(shí)伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18）；其它，如患者轉(zhuǎn)出（15.4%)；更換濾器的原因可能是：更換濾器的原因可能是：血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；體外循環(huán)部分的血液顏色變暗； 靜脈回路的血液變冷； 體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。監(jiān)測跨膜壓力變化；血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在中重要，而插管的長度影響較小； 與利用血泵進(jìn)行驅(qū)動(dòng)

14、時(shí)，血流量大，抗凝方法基本與常規(guī)血透沒有明顯區(qū)別。通路：決定理想抗凝模式的因素插管內(nèi)徑的大小在中重要，而插管的長度影膜因素：等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量增加39，超濾率相似，凝血現(xiàn)象減少；膜的生物相容性很可能與抗凝有關(guān)，因此開發(fā)結(jié)合肝素的生物膜應(yīng)具有前途；提出的前稀釋法可以有效地延長濾器開放時(shí)間；膜因素：等發(fā)現(xiàn)增加中空纖維內(nèi)徑（200至250m），血流量患者因素：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；常需要進(jìn)行外科治療從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，低平均動(dòng)脈壓又會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝時(shí)盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭蛩兀貉鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素：凝血酶原時(shí)間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險(xiǎn)或外科手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)的患者。水蛭素：肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)肝竭的患者的抗凝：肝衰竭患者體內(nèi)存在缺陷；肝素的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥(),無抗凝劑的方案,1肝素預(yù)沖;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析過程中輸血和脂肪乳劑等。肝竭的患者的抗凝：肝衰竭患者