深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件-3

1、深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜（優(yōu)選）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜（優(yōu)選）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜 適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù) 適應(yīng)證 監(jiān)測(cè) a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c PiCCO監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè) 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安的病人 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成準(zhǔn)備工作談話

2、簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指 標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準(zhǔn)備工作談話簽字如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（）8.6415.3血栓形成（）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭

3、低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料進(jìn)針深度: 一般1.導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性, 且為感染來(lái)源在自主呼吸時(shí)，右心房壓力在吸氣過(guò)程中隨著胸腔內(nèi)壓力的下降而下降，右心房壓力在

4、呼氣過(guò)程中隨著胸腔內(nèi)壓力的增加而升高，病人機(jī)械通氣時(shí)所見(jiàn)的影響正好相反。Seldinger技術(shù)流程呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診CVP正常值為26mmHg(O.所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。廣泛

5、上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成Epub 2004 May 25.5-2cm處有大隱靜脈匯入。無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)2003 Aug 15;37(4):469-75觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）患者躁動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP 改變,使得測(cè)得的CVP 增高。平臥位時(shí)腋中線第四肋間坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。選定測(cè)壓零點(diǎn)-右心房水平。拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶

6、下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈體位：上

7、肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)穿 刺 法穿 刺 法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭定位深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 體位 消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利

8、多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度 e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管穿刺置管若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。外周靜脈穿刺困難原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。針干與

9、皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilc

10、ox MH.15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。53cm，肥胖者24cmv波的高度與心房順應(yīng)性及周?chē)悍祷匦姆康牧坑嘘P(guān)，右心房v波一般比a波小。封管回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線 ，敷貼若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障注意事項(xiàng) a. 進(jìn)針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志 c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁 e.導(dǎo)絲的

11、刻度、彎頭注意事項(xiàng) a. 進(jìn)針深度: 一般1.53cm，肥胖者24避免空氣進(jìn)入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進(jìn)入置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3并發(fā)癥- 誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥- 誤

12、穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈并發(fā)癥- 氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.55%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥- 氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.55并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 并發(fā)癥- 氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7

13、193%處理 a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)處理并發(fā)癥- 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)并發(fā)癥- 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性, 且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定

14、量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染CRBSI發(fā)生機(jī)制CRBSI發(fā)生機(jī)制導(dǎo)管定植與感染: 插管部位的影響Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.導(dǎo)管定植與感染: 插管部位的影響Lorente L, Vil每周一至兩次常規(guī)更換敷料?？赡艿膶?dǎo)管相關(guān)性血行性感染:

15、 菌血癥+1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。導(dǎo)管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/minCVP5cmH20示血容量不足；先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:損傷致乳糜胸原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.（優(yōu)

16、選）深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。患者躁動(dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP 改變,使得測(cè)得的CVP 增高。拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性平臥位時(shí)腋中線第四肋間坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。CVP正常值為26mmHg(O.導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)CVP5cmH20示血容量不足；Epub 2004 May 25.淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，2003 Aug 15;37(4):469-75CRBSI致病菌致病菌N凝固

17、酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1每周一至兩次常規(guī)更換敷料。CRBSI致病菌致病菌N凝固酶三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果的可能性為66% (2/3)總體而言, 對(duì)于CRBSI病例, 隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central ve

18、nous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例, 40%的CVDTD對(duì)于診斷CRBSI的意義目的:證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差(DTD)對(duì)于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method

19、 to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義目的:Gaur AH, FlyDTD對(duì)于診斷CRBSI的意義結(jié)果與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs. -4 min; P .001)采用DTD 120 min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性, 88.9%特異性,

20、 100%PPV, 100%NPV 89 96% (試驗(yàn)前CRBSI概率28 54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中, DTD是診斷CRBSI的一種簡(jiǎn)單可靠的方法Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin

21、 Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義結(jié)果Gaur AH, Flyn預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性預(yù)防手部清潔手部清潔1977以來(lái), 共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示, 改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312手部清潔1977以來(lái), 共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示, 改進(jìn)手部清最嚴(yán)格的隔離措施(maximal barrier precautions)對(duì)于醫(yī)生而言手

22、部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體最嚴(yán)格的隔離措施(maximal barrier preca消毒、鋪巾深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分Catheter-related infection in critically ill patients.大a波(cannon a-wave)見(jiàn)于房室分離，此時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮。5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍v波的高度與心房順應(yīng)性及周?chē)?/p>

23、返回心房的量有關(guān)，右心房v波一般比a波小。非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。CVP正常值為26mmHg(O.1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.在CRB

24、SI的病例, 40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，皮膚消毒: 洗必太Ann Intern Med. 2002;136:792-801消毒、鋪巾皮膚消毒: 洗必太Ann Intern Med. 選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p

25、= NS)JAMA 2001, 286: 700-7選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTJA每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入， 損傷致乳糜胸并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

26、1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低特點(diǎn)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路穿刺方法鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持

27、穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨 深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)Crit Care Med 2003; 31:1688 1690頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。心尖部可聞及水輪樣雜音Catheter-related infection in critically ill pati

28、ents.體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭選定測(cè)壓零點(diǎn)-右心房水平。插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施Clin Infect Dis.15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。大量、快速擴(kuò)容通道大a波(cannon a-wave)見(jiàn)于房室分離，此時(shí)為三尖瓣關(guān)閉時(shí)右房收縮。胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平Epub 2004 May 25.53cm，肥胖者24

29、cm3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)解剖特點(diǎn) 股靜脈深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程操作方法確定腹股溝韌帶術(shù)后

30、護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS 100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）

31、指導(dǎo)管前端在上PICCperipheral inserteal central central catheter 經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。PICCperipheral inserteal cen深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。禁忌癥穿刺的部位 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。穿刺的部位導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸

32、或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。Clin Infect Dis 1999;29:1287-94定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)損傷致乳糜胸連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、CVP4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.Seld

33、inger技術(shù)流程Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施CVP5cmH20示血容量不足；Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH.頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)

34、插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。510 cmH20。 貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少。 頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。 導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_31、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。 測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。 股靜脈：放置深度為2030cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或

35、肝素帽。 1、向病人解釋，簽字。PICC病人的護(hù)理 1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。 2、肝素帽保持無(wú)菌。 3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。 PICC病人的護(hù)理（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染 原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)有關(guān)。 發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi) 觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛） 處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)。 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。 消毒范圍88cm。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺

36、。（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜3、導(dǎo)管斷裂： 原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。 處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_34、血栓形成 表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張 。測(cè)量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。4、血栓形成5、導(dǎo)管堵塞 原因：可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹?處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破

37、裂或栓子沖入血管。5、導(dǎo)管堵塞深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流血液凈化導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌梗塞等。肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs.大量、快速擴(kuò)容通道表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。Ann Intern Med.2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直

38、線JAMA 2001, 286: 700-7原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間Clin Infect Dis.3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。v波 x下降后由于心房被動(dòng)充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達(dá)到峰值， 代表右心室收縮。Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.510 cmH20。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體

39、內(nèi)保存12年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。1977以來(lái), 共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示, 改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高血液凈化置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間股靜脈不超過(guò)2周頸內(nèi)靜脈1-2月血液凈化置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜導(dǎo)管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/min導(dǎo)管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/minAV血流方向管腔AV血流方向管腔常用的血液凈化方式血液濾

40、過(guò)：對(duì)流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換常用的血液凈化方式血液濾過(guò)：對(duì)流血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）簡(jiǎn)易：利用輸液管，看1.手測(cè)CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。選定測(cè)壓零點(diǎn)-右心房水平。平臥位時(shí)腋中線第四肋間坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。避免壓力測(cè)量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致C

41、VP 改變,使得測(cè)得的CVP 增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。1.手測(cè)CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜課件_3測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗或間斷沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過(guò)一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗波形波形x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時(shí)向下?tīng)坷獍戥h(huán)v波 x下降后由于心房被動(dòng)充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達(dá)到峰值， 代表右心室收縮。v波的高度與心房順應(yīng)性及周?chē)悍祷匦姆康牧坑嘘P(guān)，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開(kāi)放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時(shí)，右心房壓力在吸氣過(guò)程中隨著胸腔內(nèi)壓力的下降而下降，右心房壓力在呼氣過(guò)