重癥胰腺炎病例本全面課件

1、1 病 例 匯 報(bào)1 病 例 匯 報(bào)2主要內(nèi)容12小結(jié)3病史匯報(bào)2胰腺炎定義2主要內(nèi)容12小結(jié)3病史匯報(bào)2胰腺炎定義3胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭無(wú)局部或全身并發(fā)癥伴一過(guò)性的器官衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）持續(xù)器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）/多臟器衰竭急性胰腺炎輕度AP 中度AP重度APBanks PA et al. Gut , 62: 102-1113胰腺炎定義不伴有器官功能衰竭伴一過(guò)性的器官衰竭（48h內(nèi)恢心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR:130 bpm伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)

2、不能恢復(fù)）Ho HS,Frey CF,Arch Surg.68mmol/L 血糖：15.預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值7、胸腔積液、腹腔積液神志模糊，查體欠合作。5kPa(35cmH2O)開(kāi)始，最高不超過(guò)2.C反應(yīng)蛋白：23 mg/L2、急性呼吸窘迫綜合癥7、胸腔積液、腹腔積液氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周?chē)：隣钣埃o予抑制胰液、抑酸、對(duì)癥等治療，后腹痛、腹脹逐漸加劇，不能忍受，伴全身乏力、大汗，無(wú)排氣、排便，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。10：控制血糖：胰島素泵入，目標(biāo)血糖8-10mmol/L；伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）腹部平

3、坦，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音未聞及。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過(guò)其呼氣末正壓使萎陷的支氣管和閉合的肺泡張開(kāi)，提高功能殘氣（FRC）。PEEP宜從低水平0.液體復(fù)蘇：維持水、電解質(zhì)平衡，早期擴(kuò)容，維持有效 血容量，總?cè)肓?000ml/日，持續(xù)約5天；T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音。低潮氣量通氣加適度PEEP。6s FBG：1.單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）/多臟器衰竭4重度急性胰腺炎定義以持續(xù)性臟器衰竭為特征48h（不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎衰，可累

4、及1個(gè)或多個(gè)）若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%若臟器衰竭的同時(shí)伴有全身感染，則死亡率80%心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR:130 bpm神志模糊，查體欠合5一般情況患者李*，男，41歲，個(gè)體。入院時(shí)間： .02.07 主訴：突發(fā)上腹疼痛、腹脹5天。既往體健。嗜煙、嗜酒。5一般情況患者李*，男，41歲，個(gè)體。6現(xiàn)病史 5天前飲酒、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛，放射至右肩背部，伴腹脹、惡心、未吐，于小橋醫(yī)院住院就診行相關(guān)檢查.血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周?chē)：隣钣?，給予抑制胰液、抑酸、對(duì)癥等治療，后腹痛、腹脹逐漸加劇，不能忍受，伴全身乏力、大汗，無(wú)排氣、排便

5、，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。6現(xiàn)病史 5天前飲酒、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部7體格檢查 T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/55 mmHg 急性痛苦病容，呼吸淺快，躁動(dòng)不安，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，HR 116bpm，律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，腸鳴音未聞及，雙下肢無(wú)水腫。7體格檢查 T:37.3 P:116 bpm 8輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。胸片：腹平片：8輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。9輔助檢查胰尾胰體滲出胸部CT（小橋醫(yī)院）：9輔助檢查胰尾胰體滲出胸部CT（小橋醫(yī)院）：10輔助檢查胰尾胰

6、體滲出胰腺CT（小橋醫(yī)院）：10輔助檢查胰尾胰體滲出胰腺CT（小橋醫(yī)院）：11輔助檢查胸、腹部CT描述：雙肺血管-氣管束增重，雙肺紋理走形略紊亂，雙肺內(nèi)見(jiàn)磨玻璃樣滲出影，雙肺下葉見(jiàn)片狀致密影，心包及雙層胸腔見(jiàn)液樣密度影。 胰腺形態(tài)僵硬、體積增大，密度不均勻，胰周及腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量絮樣滲出影，雙側(cè)腎前筋膜增厚，膽囊略大、折疊，其內(nèi)密度增高；脾臟不大。雙腎大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離。腹膜后未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。片示食管胃可見(jiàn)插管影。診斷：1.雙肺感染，雙肺下葉膨脹不全，心包及雙側(cè)胸腔積液； 2.急性壞死性胰腺炎，胰周及腹腔內(nèi)大量滲出；3.膽囊結(jié)石并炎癥。11輔助檢查胸、腹

7、部CT12白細(xì)胞：23.52 109/L紅細(xì)胞：3.49 1012/L血紅蛋白：110 g/L紅細(xì)胞壓積：32.8% 血小板：104 109/L中性細(xì)胞比率：94.5% 淋巴細(xì)胞比率：3%單核細(xì)胞比率：2.3%C反應(yīng)蛋白：23 mg/L輔助檢查12白細(xì)胞：23.52 109/L輔助檢查13鉀：4.35 mmol/L 鈉：133.4 mmol/L 氯：99.8 mmol/L 鈣：1.57 mmol/L 磷：1.04 mmol/L 二氧化碳：16 mmol/L 總蛋白：58.7 g/L 白蛋白：25.6 g/L 總膽紅素：89.8 umol/L 結(jié)合膽紅素：38 umol/L未結(jié)合膽紅素：24.3

8、umol/L谷丙：77 U/L谷草：99 U/L r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：217U/L淀粉酶：482 U/L 輔助檢查13鉀：4.35 mmol/L 鈉：1314入院診斷重癥急性胰腺炎肺部感染雙側(cè)胸腔積液心力衰竭腹腔筋膜室綜合征腸梗阻14入院診斷重癥急性胰腺炎15初始治療吸氧、心電、血壓、氧飽監(jiān)護(hù)；禁食、胃腸減壓；埃索美拉唑抑酸、奧曲肽抑制胰液、亞胺培南抗炎；液體治療3000-4000ml/日； 15初始治療16治療24小時(shí)后 T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊，查體欠合作。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心律齊，未聞及雜音。腹部平坦，腹肌

9、緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音未聞及。 16治療24小時(shí)后 T:37 P:130 bpm1724小時(shí)后病情 白細(xì)胞：27.21 109/L紅細(xì)胞：3.29 1012/L血紅蛋白：108 g/L紅細(xì)胞壓積：32.2% 血小板：134 109/L中性細(xì)胞比率：93.7%淋巴細(xì)胞比率：3.6%C反應(yīng)蛋白：120 mg/LPCT：15.61 ng/ml1724小時(shí)后病情 白細(xì)胞：27.21 109/L1824小時(shí)后病情 鉀：4.44 mmol/L 鈉：133 mmol/L 氯：101 mmol/L 鈣：1.22 mmol/L 磷：1.15 mmol/L 尿素：8.1 mmol/L肌酐：

10、224 umol/L 尿酸：436 umol/L總蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/L總膽紅素：73.6 umol/L 結(jié)合膽紅素：36umol/L未結(jié)合膽紅素：15.8umol/L谷丙：65 U/L谷草：110U/L 1824小時(shí)后病情 鉀：4.44 mmol/L 1924小時(shí)后病情 NT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/LLDH：726 U/L CK：1114 U/LCK-MB：38 U/L 肌鈣蛋白：24.1ng/ml肌紅蛋白：214.8ng/ml 甘油三酯：32.46mmol/L膽固醇：10.68mmol/L 血糖：15.5mmol/LPT：14.6s PT

11、%：67.2%INR 1.27 APTT：56.15sTT：13.6s FBG：1.74g/LD-二聚體：0.2mg/L 1924小時(shí)后病情 2024小時(shí)后病情 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，HR:130 bpm動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H：7.34 PO2：51mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/LAPACHEII評(píng)分：11分，死亡率：16.2%Ranson評(píng)分：6分2024小時(shí)后病情 2124小時(shí)后病情 胸片：2124小時(shí)后病情 胸片：2224小時(shí)后病情 胰腺CT：胰腺體積增大，密度減低，周?chē)梢?jiàn)液性密度影滲出，周?chē)鹃g隙模糊。胰體顯示不清滲出滲出滲出2

12、224小時(shí)后病情 胰腺CT：胰腺體積增大，密度減低2324小時(shí)后病情 胰體顯示不清滲出滲出入院時(shí)24小時(shí)后2324小時(shí)后病情 胰體顯示不清滲出滲出入院時(shí)24小時(shí)241、急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重膿毒癥 2、急性呼吸窘迫綜合癥3、急性腎功能不全4、急性心力衰竭5、凝血功能障礙6、腹腔筋膜室綜合征、腸梗阻7、胸腔積液、腹腔積液 轉(zhuǎn)入診斷241、急性重癥胰腺炎 嚴(yán)重膿毒癥 轉(zhuǎn)入診斷251.監(jiān)護(hù)：生命體征、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、血?dú)?、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等；2.一般治療：禁食，胃腸減壓，抑酸、抑制胰液等；3.液體復(fù)蘇：維持水、電解質(zhì)平衡，早期擴(kuò)容，維持有效 血容量，總?cè)肓?000ml/日，持續(xù)約5天；進(jìn)

13、一步治療251.監(jiān)護(hù)：生命體征、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、血?dú)?、淀粉酶、PC264. 營(yíng)養(yǎng)支持：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）；5. 抗菌藥物：亞胺培南6. 氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸 模式為IPPV+適宜PEEP，低氧濃度治療264. 營(yíng)養(yǎng)支持：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸）；治療272728 28 29何時(shí)開(kāi)始預(yù)防感染？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)使用抗生素7天后胰腺內(nèi)無(wú)細(xì)菌感染胰腺壞死、炎癥程度均較對(duì)照組明顯減低。29何時(shí)開(kāi)始預(yù)防感染？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：30Foitzik的實(shí)驗(yàn)結(jié)果細(xì)菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素30Foitzik的實(shí)驗(yàn)結(jié)果細(xì)菌感染

14、需要胰腺的炎癥和壞死作為31預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg. ,132:48731預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染32判斷感染與否的指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2萬(wàn)體溫39腹肌緊張超過(guò)上腹兩個(gè)象限，體征加重，出現(xiàn)壓痛性包塊CT引導(dǎo)下胰腺穿刺：涂片組織學(xué)，細(xì)菌涂片，PCR檢測(cè)（敏感性96，特異性99）32判斷感染與否的指標(biāo)33并發(fā)癥ARDS、心功能不全4月8日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78%呼吸機(jī)輔助呼吸、CRRT治療4月10日，患者氣促PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%呼吸

15、機(jī)輔助呼吸，CRRT治療，胸腔穿刺引流4月18日，痰多、呼吸淺快PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)抗感染3333并發(fā)癥ARDS、心功能不全4月8日，患者喘憋呼吸機(jī)輔助347. CRRT：模式為CVVH，共治療7天8. 激素：甲潑尼龍40mg，bid（療程5天）；9. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛； 10：控制血糖：胰島素泵入，目標(biāo)血糖8-10mmol/L；11. 每日監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓：7-11mmHg。12. 腸梗阻治療：芒硝腹部外敷。大黃灌腸。新斯的明+維生素B1+維生素B12足三里穴位注射，1次/日。治療347. CRRT：模式為CVVH，共治療7天治療35治療后胰體假性囊

16、腫假性囊腫35治療后胰體假性囊腫假性囊腫36治療后36治療后37 治療23天后患者生命體征平穩(wěn)，氣管切開(kāi)封口愈合，無(wú)腹痛、發(fā)熱、咳嗽、腹脹等不適，肝功能、腎功能、心肌酶、血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)基本正常。 于05-03復(fù)查胰腺CT提示，胰腺炎癥滲出明顯減少，胰腺假性囊腫形成，建議動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)延期手術(shù)。 患者無(wú)明顯不適于05-03轉(zhuǎn)入肝膽外科繼續(xù)治療,共住院26天。治療結(jié)局37 治療23天后患者生命體征平穩(wěn)，氣管切開(kāi)封口愈合，無(wú)腹38 小 結(jié)并發(fā)ARDS盡早呼吸機(jī)輔助呼吸ARDS病人糾正缺氧刻不容緩，應(yīng)采用呼氣終末正壓通氣（positive-endexpiratorypressure,PEEP）為主

17、的綜合治療。38 小 結(jié)并發(fā)39ARDS的發(fā)生率（約4%）炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)肺肺泡毛細(xì)血管通透性 肺間質(zhì)水腫、肺表面活性物質(zhì) 血液高凝肺微血管栓塞肺泡萎陷血磷脂酶A2肺表面活性物磷脂降解胸腔積液肺水腫肺血管通透性 脂肪酶三酰甘油游離脂肪酸ARDS3939ARDS的發(fā)生率（約4%）炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、血管活性物40 PEEP治療PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過(guò)其呼氣末正壓使萎陷的支氣管和閉合的肺泡張開(kāi)，提高功能殘氣（FRC）。隨著萎陷的肺泡復(fù)張，肺內(nèi)靜動(dòng)血分流降低，通氣/血流比例和彌散功能亦得到改善，提高肺順應(yīng)性，降低呼吸功。PaO2和SaO2隨PEEP的增加不斷提高，在心

18、排出量不受影響下，則全身氧運(yùn)輸量增加。40 41 PEEP治療最佳PEEP應(yīng)是SaO2達(dá)90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平一般為1.47kPa(15cmH2O)。PEEP宜從低水平0.30.5kPa(35cmH2O)開(kāi)始，最高不超過(guò)2.0kPa，逐漸增加至最適PEEP，如PEEP1.47kPa(15cmH2O)、SaO290%時(shí)，可能短期內(nèi)（不超過(guò)6h為宜）增加FiO2，使SaO2達(dá)90%以上。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP。41 P42AP處理流程42AP處理流程43謝 謝4344白細(xì)胞：23.52 109/L紅細(xì)胞：3.49 1012/L血紅蛋白：110 g/L紅細(xì)胞壓積：32.8% 血小板：104 109/L中性細(xì)胞比率：94.5% 淋巴細(xì)胞比率：3%單核細(xì)胞比率：2.3%C反應(yīng)蛋白：23 mg/L輔助檢查44白細(xì)胞：23.52 109/L輔助檢查45治療24小時(shí)