北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用課件

1、腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 蘇穎腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 蘇穎歷 史1930年 肝活檢術(shù)1951年 腎活檢術(shù)歷 史1930年 肝活檢術(shù)腎活檢術(shù)的進步1、超聲定位2、穿刺針的改進腎活檢術(shù)的進步1、超聲定位腎穿刺的目的明確診斷了解病理損害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評估預(yù)后腎穿刺的目的明確診斷病例一患者，男，18歲因發(fā)熱1月，蛋白尿、鏡下血尿2周入院。尿常規(guī)：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 腎功能正常入院后患者尿量正常，血壓高， 24小時尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：雙腎12.0cm病例一患者，男，18歲病例二患者，女，14歲因間斷

2、發(fā)熱、下肢皮疹4個月入院。尿常規(guī)：PRO 2+ ERY，強的松30mg/d治療2個月后，24小時尿蛋白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h病例二患者，女，14歲腎穿結(jié)果免疫熒光：可見5個腎小球， IgG：+沿Me顆粒樣彌漫沉積， IgA：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， IgM：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， C3：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， C4：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， Fi：-， C1q：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， HBsAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， HBcAg：+/

3、-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積；腎穿結(jié)果免疫熒光：可見5個腎小球， 光鏡檢查： 全片見16個腎小球，腎小球細胞數(shù)稍多，可見節(jié)段性系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多，毛細血管襻開放良好，GBM未見增厚，包曼氏囊未見異常。部分腎小管上皮細胞濁腫，管腔內(nèi)可見蛋白管型，未見明顯腎小管萎縮。腎間質(zhì)見一處單個核炎癥細胞浸潤，未見明顯纖維化。 光鏡檢查：診 斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎（II型）診 斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎活檢的目的明確診斷了解病理損害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評估預(yù)后腎活檢的目的明確診斷病例三患者，女，31歲因間斷發(fā)熱、面部皮疹、全身關(guān)節(jié)腫痛3年，尿量減少1月余入院。入院檢查:尿PRO 200

4、mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系減少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78病例三患者，女，31歲診 斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎（VI型） 慢性腎功能衰竭 （尿毒癥期）診 斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎穿刺的目的明確診斷了解病理損害程度觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案評估預(yù)后腎穿刺的目的明確診斷腎活檢確實重要嗎？更正診斷： 5060%改變治療方案： 2050%腎活檢確實重要嗎？更正診斷： 5060%腎活檢適應(yīng)癥 (一)腎病綜合征系統(tǒng)性疾病腎損害不明原因急性腎功能衰竭腎活檢適應(yīng)癥 (一)腎病綜合征腎活檢適應(yīng)癥 (二)蛋白尿輕度蛋

5、白尿伴血尿孤立性血尿不明原因的慢性腎功能衰竭移植腎失功腎活檢適應(yīng)癥 (二)蛋白尿原發(fā)性腎病綜合征微小病變系膜增殖性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段硬化性腎炎系膜毛細血管性腎炎原發(fā)性腎病綜合征微小病變特殊類型的腎病綜合征糖尿病腎病小兒腎病綜合征一般不做腎穿刺！特殊類型的腎病綜合征糖尿病腎病病例4患者，女，43歲因雙下肢浮腫2個月入院入院檢查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底檢查（）病例4患者，女，43歲腎活檢結(jié)果免疫熒光：IgG

6、2+ Me沉積 IgM+ 光鏡檢查：中度系膜增殖性腎炎電鏡檢查：系膜區(qū)可見電子致密物沉積 腎活檢結(jié)果免疫熒光：IgG2+ Me沉積診 斷慢性腎小球腎炎 中度系膜增殖型 腎功能代償期2型糖尿病診 斷慢性腎小球腎炎 糖尿病腎穿刺指征腎損害明顯，但病程較短大量蛋白尿，但無明顯其他微血管病變大量蛋白尿伴有明顯血尿 糖尿病腎穿刺指征腎損害明顯，但病程較短小兒腎病綜合征腎穿刺指征對正規(guī)激素治療無反應(yīng)反復(fù)復(fù)發(fā)的腎病綜合征小兒腎病綜合征腎穿刺指征對正規(guī)激素治療無反應(yīng)系統(tǒng)性疾病腎損害SLE診斷、分級、判斷預(yù)后系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性疾病腎損害SLE診斷、分級、判斷預(yù)后急性腎功能衰竭急性腎小管壞

7、死不必行腎穿刺任何不明原因的ARF均應(yīng) 盡早行腎穿刺！急性腎功能衰竭急性腎小管壞死不必行腎穿刺非腎病性蛋白尿尿蛋白1.5克/24h是進行性腎損害 的危險因素，建議腎活檢明確診斷。尿蛋白1.5克/24h是進行性腎損害輕度蛋白尿伴血尿IgA腎?。旱湫筒∈罚g斷蛋白尿。感染后腎炎：持續(xù)性蛋白尿6月。系統(tǒng)性疾?。簯?yīng)做腎穿！輕度蛋白尿伴血尿IgA腎?。旱湫筒∈?，間斷蛋白尿。孤立性血尿多數(shù)不主張腎穿刺！定期隨訪孤立性血尿多數(shù)不主張腎穿刺！原因不明的慢性腎功能衰竭如證明為晚期病變，不必行腎穿！原因不明的慢性腎功能衰竭如證明為晚期病變，不必行腎穿！移植腎失功鑒別：急性排異與急性腎小管壞死急性排異與慢性排異、環(huán)

8、孢A腎毒性移植腎失功鑒別：腎活檢絕對禁忌證 活動性出血傾向!腎活檢絕對禁忌證 相對禁忌證： 腎臟：多囊腎 孤立腎 急性腎盂腎炎 腎周膿腫 腎臟腫瘤 相對禁忌證： 相對禁忌證： 全身情況： 未能控制的高血壓 (160/95mmHg) 尿毒癥 肥胖癥 患者不能合作 相對禁忌證：腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備一、腎臟影像學(xué)檢查二、控制血壓三、凝血功能檢查： 藥物 血小板計數(shù)100109/L PT、APTT 出血時間四、尿細菌培養(yǎng)腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備一、腎臟影像學(xué)檢查腎穿刺活檢術(shù)1、解剖定位2、超聲定位 / X-ray定位3、手術(shù) 16G穿刺針4、術(shù)后護理腎穿刺活檢術(shù)1、解剖定位開放腎活檢優(yōu)點：并發(fā)癥相對少 取材好缺點：費

9、用高 創(chuàng)傷較大 麻醉開放腎活檢優(yōu)點：并發(fā)癥相對少開放腎活檢適應(yīng)癥：孤立腎 其它高危險患者開放腎活檢適應(yīng)癥：孤立腎移植腎穿刺活檢優(yōu)點： 操作相對簡單 安全性好穿刺方法：移植腎穿刺活檢優(yōu)點：腎活檢標(biāo)本的檢查取材的評估腎組織檢查： 光鏡檢查 免疫熒光 電鏡檢查 腎活檢標(biāo)本的檢查取材的評估病例 4患者，男，22歲因膽紅素升高5年，腎功異常7個月入院入院檢查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl， SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl病例 4患者，男，22歲腎活檢結(jié)果免疫熒光：全部陰性光鏡檢查：16個腎小球，腎小球細胞數(shù)無明顯增多，毛細血管襻開放良好，GBM不厚，腎小管及間質(zhì)無明顯改變。腎內(nèi)小血管未見異常。電鏡：GBM明顯增厚，腎小球固有細胞內(nèi)糖元堆積，未見電子致密物沉積，腎小管上皮細胞糖元增多。腎活檢結(jié)果免疫熒光：全部陰性診 斷糖元累積癥診 斷糖元累積癥腎臟病變預(yù)后的評估光鏡檢查小管間質(zhì)病變程度意義更為重要！腎臟病變預(yù)后的評估光鏡檢查腎穿刺的并發(fā)癥疼痛：血塊出血：肉眼血尿 2% 腎周血腫 2-3%動靜脈瘺形成：10%其它死亡：0.2% 腎穿刺