黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療課件

1、黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療黃疸 是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證。 其中目睛黃染尤為本病的重要特征。 2.概 念黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療黃疸的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療黃疸 是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證。 其中目睛黃染尤為本病的重要特征。 2.概 念黃疸2.概 念目睛黃染為什么是本病的重要特征 ？2.概 念目睛黃染為什么是本病的重要特征 ？2.概 念黃帝內(nèi)經(jīng)傷寒論雜病論諸病源候論衛(wèi)生寶鑒 最早提出黃疸病名、病因病機(jī)、癥狀等。“溺黃赤,安臥者,黃疸;目黃者曰黃疸.”“溽暑濕熱相搏,民病黃癉.” 將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸等五疸。

2、 提出陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃。 闡明“黃家所得，從濕得之?！?開始運(yùn)用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳四苓散等方劑治療。 最早提出急黃 “脾胃有熱,谷氣郁蒸,因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃,心滿氣喘，命在頃刻,故云急黃”。 總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃。 將陽黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化。3.歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)黃帝內(nèi)經(jīng)傷寒論雜病論諸病源候論衛(wèi)生寶鑒 景 岳 全 書 沈 氏 尊 生 書關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選 提出了“膽黃”病名認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證.” 初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。 認(rèn)識(shí)到黃疸可有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，提出瘟黃 “天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急

3、” 提出黃疸的發(fā)生和濕痰、熱毒、血瘀有密切關(guān)系 “治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”3.歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí) 景 岳 全 書 沈 氏 尊 生 書關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)4.西醫(yī)相關(guān)疾病溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸與西醫(yī)所述黃疸意義相同急、慢性肝炎肝硬化膽囊炎等4.西醫(yī)相關(guān)疾病溶血性黃疸與西醫(yī)所述黃疸意義相同急、慢性肝炎4.西醫(yī)相關(guān)疾病溶 血 性 黃 疸 病 因 分 類先天性后天性一、紅細(xì)胞膜缺陷（膜分子?。┮?、細(xì)胞免疫學(xué)改變 遺傳性球形、橢圓形口形和棘形細(xì)胞增多癥等 藥物性溶血，新生兒溶血病等二、酶缺陷二、膜發(fā)育不良 紅細(xì)胞糖酵解通路缺陷、谷胱甘肽代謝酶缺陷等 陣發(fā)性夜

4、間血紅蛋白尿三、珠蛋白合成和結(jié)構(gòu)異常 三、膜化學(xué)改變 地中海貧血等 肝衰、尿毒癥、甲亢；藥物、毒物、毒素；感染：瘧原蟲等四、其他四、膜損傷改變 紅細(xì)胞生成性卟啉病等 微血管病性管內(nèi)凝集性溶血等五、理化因素：高燒、燒傷、燙傷等六、其他：脾亢、白血病、腫瘤4.西醫(yī)相關(guān)疾病溶 血 性 黃 疸 病 因 分 類先天性后天4.西醫(yī)相關(guān)疾病1234.西醫(yī)相關(guān)疾病1235.病因病機(jī)外感濕熱疫毒濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)中焦?jié)駸峤徽粲诟文懫⑽高\(yùn)化失常肝失疏泄，膽液不尋常道目身小便俱黃黃 疸浸淫肌膚下注膀胱自口而入5.病因病機(jī)外感濕熱疫毒濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)中焦?jié)駸峤徽粲诟文懫⑽笓p傷脾胃膽汁外溢黃 疸饑飽失常嗜酒無度運(yùn)化失職濕濁內(nèi)生郁

5、而化熱熏蒸肝膽5.病因病機(jī)酒食所傷圣濟(jì)總錄黃疸門:“大率多因酒食過度,水谷相并,積于脾胃,復(fù)為風(fēng)濕所搏,熱氣郁蒸,所以發(fā)為黃疸.”損傷脾胃膽汁外溢黃 疸饑飽失常嗜酒無度運(yùn)化失職濕濁內(nèi)生郁而脅痛、癥積等病損肝傷脾膽汁外溢黃 疸瘀血阻滯濕熱殘留濕遏瘀阻5.病因病機(jī)病后續(xù)發(fā)張氏醫(yī)通雜門:“有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦?！泵{痛、癥積等病損肝傷脾膽汁外溢黃 疸瘀血阻滯濕熱殘留濕遏瘀濕濁阻滯中陽偏盛中陽不足濕從寒化濕從熱化陽 黃陰 黃濕熱阻滯寒濕凝滯5.病因病機(jī)陰陽從化熱度內(nèi)盛濕蘊(yùn)化毒急 黃疫毒熾盛濕濁阻滯中陽偏盛中陽不足濕從寒化濕從熱化陽 黃陰 5.病因病機(jī)外感濕熱疫毒,內(nèi)傷飲食、勞倦,

6、病后續(xù)發(fā)病 因 先由脾胃,而后影響肝膽,膽液不循常道外溢（入血）而發(fā)黃病 機(jī) 濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，以濕邪為主病 邪 脾胃肝膽 邪實(shí)為主,濕熱寒濕多見病 位病 性5.病因病機(jī)外感濕熱疫毒,內(nèi)傷飲食、勞倦,病后續(xù)發(fā)病 因 5.病因病機(jī)脾不升清胃不降濁脾胃運(yùn)化失職肝失疏泄膽汁郁滯膽汁入血泛溢肌膚染于白睛下注膀胱身 黃目 黃尿 黃病 理生 理脾主升清肝之疏泄胃主降濁膽汁排泄5.病因病機(jī)脾不升清胃不降濁脾胃運(yùn)化失職肝失疏泄膽汁郁滯膽汁金匱要略:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治.”5.病因病機(jī)預(yù)后轉(zhuǎn)歸陽黃病程較短,消退較易;陰黃病程纏綿,收效較慢陽黃濕重于熱者,

7、消退較緩,可遷延為陰黃急黃病情重篤,?？晌＜吧艟貌〔挥?可釀成癥積、鼓脹金匱要略:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反6.1 診斷依據(jù)目黃、身黃、小便黃主 癥食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹次 癥有外感濕熱疫毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或脅痛、癥積病史病 史6.1 診斷依據(jù)目黃、身黃、小便黃主 癥食欲減退,惡心嘔吐黃疸萎黃病因感受時(shí)疫毒邪、飲食所傷、脾胃虛弱、瘀血、砂石阻滯大失血或重病之后病機(jī)濕濁阻滯，膽液外溢氣血不足，血不華色主癥 目黃、身黃、溲黃身面皮膚萎黃不華，無目黃兼癥 惡心嘔吐、腹脹納呆、大便不調(diào)眩暈、氣短、心悸辨黃疸與萎黃6.2 病證鑒別黃疸萎黃病因感受時(shí)疫毒邪、飲食所傷、脾胃虛弱

8、、瘀血、砂石阻滯辨陽黃、陰黃與急黃陽 黃陰 黃急 黃 預(yù)后良好 病情兇險(xiǎn) 病情纏綿 濕熱中阻 熱毒內(nèi)迫 寒濕困阻證候特征病 機(jī)病 因預(yù) 后 濕熱 熱毒 寒濕鮮明如橘口干發(fā)熱小便短赤大便秘結(jié)舌苔黃膩脈弦數(shù) 黃色如金發(fā)病迅速神昏，譫語衄血、便血舌質(zhì)紅絳苔黃燥 晦暗如煙熏脘悶腹脹畏寒神?？诘豢噬嗟?，苔白膩脈濡緩或沉遲 6.2 病證鑒別 濕熱中阻 熱毒內(nèi)迫 寒濕困阻 濕熱 熱毒 寒濕辨陽黃、陰黃與急黃陽 黃陰 黃急 黃 預(yù)后良好 病6.3 相關(guān)檢查尿常規(guī)、肝功能、肝炎病毒指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查超聲、CT、MRI影像學(xué)檢查消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢其他檢查6.3 相關(guān)檢查尿常規(guī)、肝功能、肝炎病

9、毒指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查超聲、7.1 治療原則黃 疸祛濕邪利小便陽黃偏治在胃清胃利濕 注意保護(hù)陰液 陰黃偏治在脾健脾溫中利濕 注意保護(hù)陽氣 急黃清熱解毒，涼營(yíng)開竅 均要注意調(diào)整肝脾功能，活血化瘀 7.1 治療原則黃 疸祛濕邪利小便陽黃偏治在胃清胃利濕 陰 方藥 麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹 麻黃、薄荷、連翹、黃芩、 藿香、白蔻仁、石菖蒲、赤小豆、 梓白皮、滑石、木通、杏仁、 茵陳、生姜、大棗、甘草等治法：清熱化濕，佐以解表。 癥狀 黃疸初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹?jié)M悶，不思飲食， 伴有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，乏力 舌苔黃膩，脈浮弦或弦數(shù)7.2 辨證論治陽黃濕熱兼表證 方藥治法：清熱化濕，佐以解表

10、。 癥狀7.2 辨證論治陽 方藥 茵陳蒿湯加減 茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、 連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、 滑石、車前草治法：清熱通腑，利濕退黃 癥狀 身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié) 舌苔黃膩，脈弦數(shù)7.2 辨證論治陽黃熱重于濕證 方藥治法：清熱通腑，利濕退黃 癥狀7.2 辨證論治 方藥 茵陳五苓散合甘露消毒丹加減 藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、 車前子、茯苓、苡仁、黃芩、 連翹治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱 癥狀 身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢。 舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。 7.

11、2 辨證論治陽黃濕重于熱證 方藥治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱 癥狀7.2 辨證 方藥 大柴胡湯加減 柴胡、黃芩、半夏、大黃、 枳實(shí)、郁金、佛手、茵陳、 山梔、白芍、甘草治法：疏肝泄熱，利膽退黃 癥狀 身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘， 舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。 7.2 辨證論治陽黃膽腑郁熱證 方藥治法：疏肝泄熱，利膽退黃 癥狀7.2 辨證論治 方藥 千金犀角散加味 水牛角、黃連、梔子、大黃、 板蘭根、生地、玄參、丹皮、 茵陳、土茯芩治法：清熱解毒，涼血開竅 癥狀 發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M

12、，神昏譫語，煩燥抽搐，或見吐血、便血，或肌膚瘀斑。 舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。7.2 辨證論治陽黃疫毒發(fā)黃證 方藥治法：清熱解毒，涼血開竅 癥狀7.2 辨證論治 方藥 茵陳術(shù)附湯加減 附子、白術(shù)、干姜、茵陳、 茯苓、澤瀉、豬苓等治法：溫中化濕，健脾和胃 癥狀 身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴 舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲7.2 辨證論治陰黃 方藥治法：溫中化濕，健脾和胃 癥狀7.2 辨證論治飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔（節(jié)）飲食8 預(yù)防與調(diào)攝預(yù) 防對(duì)有傳染性的病人，要進(jìn)行隔離消毒，防止傳染。注意起居有常，不妄作勞，以免損傷正氣。具有傳染性的黃疸病

13、流行期間,可積極進(jìn)行預(yù)防服藥與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。飲食方面，要講究衛(wèi)生，避免不潔（節(jié)）飲食8 預(yù)防與調(diào)攝預(yù) 發(fā)病初期,應(yīng)臥床休息,急黃者須絕對(duì)臥床,恢復(fù)期和慢性病者可適當(dāng)參加體育活動(dòng)。8 預(yù)防與調(diào)攝調(diào) 攝保持心情舒暢，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)而易消化的飲食。密切觀察脈證變化，以防變證發(fā)生。發(fā)病初期,應(yīng)臥床休息,急黃者須絕對(duì)臥床,恢復(fù)期和慢性病者可適9 醫(yī)案分析 張某，女，15歲，以發(fā)熱伴上腹不適9天，尿黃3天，于1996年2月27日入院。 入院后體溫持續(xù)升高，波動(dòng)在39.1-40.5血象不高，經(jīng)多聯(lián)抗生素治療無效。2周后惡心、嘔吐、納少，第3周出現(xiàn)腰腎區(qū)壓痛，腹水，抗

14、HAV IgM兩次陽性，抗-CMV兩次陽性，HBV、HCV、HEV均陰性，肝功能：ALT 450U/L，AST 274U/L，ALP 520U/L，TBIL 410.6mol/L, DBIL 281.1mol/L，Pt延長(zhǎng)。9 醫(yī)案分析 張某，女，15歲，以發(fā)熱伴上腹不適9天，9 醫(yī)案分析 診斷：亞急性重型肝炎（甲肝病毒與巨細(xì)胞病毒重疊感染）、膽道感染、原發(fā)性腹膜炎。 予以保肝、降酶、退黃、抗感染治療收效不滿意，特請(qǐng)會(huì)診。癥見高燒不退，皮膚、鞏膜黃染，口干欲飲，氣急腹脹，大便干結(jié)，尿色深黃，脅下脹痛，神倦思睡，苔黃薄膩，舌質(zhì)紅絳，中部偏干少津，脈來濡數(shù)。此乃疫黃。9 醫(yī)案分析 診斷：亞急性重型

15、肝炎（甲肝病毒與巨細(xì)胞病毒9 醫(yī)案分析 治則：涼血活血，清熱解毒，利濕退黃 茵陳20g 生大黃9g（后下）黑山梔10g 郁金10g 白茅根20g 赤芍12g 丹皮10g 丹參10g 川石斛15g 雞骨草15g 垂盆草15g 車前草15g 柴胡6g 炒黃芩10g9 醫(yī)案分析 治則：涼血活血，清熱解毒，利濕退黃9 醫(yī)案分析 馬某，男，38歲，以“間斷乏力15年，低熱1月，身目尿黃1周”于2007年12月23日入院 入院癥見：身目尿黃，黃色深重，晦暗，脘腹痞滿，納差，乏力，鼻塞，發(fā)熱，惡寒，頭身疼痛，口干不欲飲，小便量可，大便黃軟，日一次，夜眠欠安。查體：肝掌、蜘蛛痣（+），腹水征（+），舌質(zhì)暗紫，

16、苔白膩，舌下脈絡(luò)顯露，脈弦滑。9 醫(yī)案分析 馬某，男，38歲，以“間斷乏力15年，低熱9 醫(yī)案分析入院查: HBsAg,HBcAb(+),HBV-DNA: 4.65104copy/ml 抗-HCV(),抗HEV(+),抗HAV(),EB病毒IgM(+),副流感病毒IgM(+),巨細(xì)胞病毒IgG(+) 肝功能: ALT:1118U/L,AST:738U/L,ALP: 173U/L,TBIL:264.9mol/L,DBIL: 209.3mol/L:PT:29.9s 病情進(jìn)展迅速,TBIL以每天大于30umol/L速度上漲,最高達(dá)698mol/L,PT最長(zhǎng)達(dá)38.2s 9 醫(yī)案分析入院查: HBsAg,HBcAb(+),HBV9 醫(yī)案分析 診斷 中醫(yī)：1.黃疸（陰黃，濕濁兼表） 2.肝積 3.感冒 西醫(yī): 1.肝炎肝硬化,乙型,失代償期,活動(dòng)性 2.病毒性肝炎,乙戊重疊感染,乙型,慢性,戊型,急性 3.慢加急性肝功能衰竭 4.EB病毒、副流感病毒感染9 醫(yī)案分析 診斷9 醫(yī)案分析中藥治療先以表里雙解為治則，除濕化濁兼以解表陳皮15g 清半夏6g 茯苓15g 木香1