消化道出血的急救處理課件

1、上消化道出血的處理消化道出血的急救處理上消化道出血的處理消化道出血的急救處理上消化道出血 概念 是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。 屈氏韌帶：又稱Treitz韌帶，解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。消化道出血的急救處理上消化道出血 概念 是指屈氏韌帶以上的消化道屈氏韌帶位置消化道出血的急救處理屈氏韌帶位置消化道出血的急救處理上消化道出血 分類根據(jù)出血的原因 靜脈曲張性出血 食管靜脈曲張 非靜脈曲張性出血 十二指腸潰瘍、 胃潰瘍(良性、惡性潰瘍) 急性胃黏膜病變 膽道出血 胰腺出血消化道出血的急救處理上消化道出血 分類根

2、據(jù)出血的原因消化道出血的急上消化道出血 原因發(fā) 病 概 率消化道出血的急救處理上消化道出血 原因發(fā) 病 概 率消 少見的上消化道出血病因胃體血管擴(kuò)張消化道出血的急救處理 少見的上消化道出血病因胃體血管擴(kuò)張消化道出血的急救處理上消化道出血 原因血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥 急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病 動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍 敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。全身性疾病消化道出血的急救處理上消化道出血 原因血液病 白上消化道出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病史:消化性潰瘍、肝硬化、應(yīng)激性病

3、變等嘔血和（或）黑便（血便），胃管內(nèi)抽出血性液體失血性外周循環(huán)衰竭發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周氮質(zhì)血癥血常規(guī)異常表現(xiàn)急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源消化道出血的急救處理上消化道出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)病史:消化性 上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血幽門以上出血黑便嘔血幽門以下出血黑便出血量少而速度慢的幽門以上病變黑便出血量大、速度快的幽門以下病變血液返流入胃嘔血消化道出血的急救處理 上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血幽門以上出血黑便幽4. 出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出2. 如血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素 嘔血與

4、黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān) 嘔血呈鮮紅色或?yàn)檠獕K。嘔血呈咖啡色。3. 血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用，形成硫化鐵大便呈柏油樣；可呈暗紅甚至鮮紅色。大便消化道出血的急救處理4. 出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快出血量大、速度快，是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診 治 思 路上消化道出血 診治消化道出血的急救處理是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出診斷幾個(gè)注意事項(xiàng)有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。上消化道出

5、血 診斷要點(diǎn)消化道出血的急救處理診斷幾個(gè)注意事項(xiàng)上消化道出血 診斷要點(diǎn)消化道與左上腹部疼痛的其他疾病的鑒別1、心肌梗死：病史，心梗三項(xiàng)，BNP，心電圖等。2、胰腺炎：病史，血尿淀粉酶，脂肪酶。3、消化道穿孔：病史，體檢，腹部平片，生命體征。上消化道出血 鑒別診斷消化道出血的急救處理與左上腹部疼痛的其他疾病的鑒別上消化道出血 是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診 治 思 路上消化道出血 診治消化道出血的急救處理是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血510ml黑糞 50100ml 嘔血 250500ml出現(xiàn)全身癥狀

6、 400500ml周圍循環(huán)衰竭 1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率出血量的估計(jì)上消化道出血 診治消化道出血的急救處理糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血510ml最有常規(guī)檢查血常規(guī)、大便潛血、嘔吐物潛血、肝腎功能、電解質(zhì)胃鏡出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對出血灶進(jìn)行止血治療。X線鋇餐檢查對明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。CT檢查、胸片檢查發(fā)現(xiàn)是否穿孔選擇性動脈造影放射性核素掃描上消化道出血 實(shí)驗(yàn)室檢查消化道出血的急救處理常規(guī)檢查上消化道出血 實(shí)驗(yàn)室檢查消化道出血的急救處藥物止血三腔二囊管

7、壓迫止血 止血措施內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療 補(bǔ)充血容量介入治療 一般急救治療上消化道出血 治療消化道出血的急救處理藥物止血三腔二囊管壓迫止血 止血措施內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療一般急救治療休息，吸氧禁食水鎮(zhèn)靜（一般情況下不要用止痛藥）止吐血常規(guī)（急查）嚴(yán)密觀察生命體征（心電監(jiān)護(hù)）必要時(shí)留置胃管 補(bǔ)充血容量（尿量）上消化道出血 治療消化道出血的急救處理一般急救治療 補(bǔ)充血容量（尿量）上消化道出血 藥物止血口服止血藥云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素 下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保留靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素1、氨甲環(huán)酸、蛇毒凝血酶制酸劑的使用洛賽克 、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用 垂體后葉

8、素生長抑素及其類似物上消化道出血 治療消化道出血的急救處理藥物止血上消化道出血 治療消化道出血的急救處對制酸劑的要求快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率上消化道出血 治療消化道出血的急救處理對制酸劑的要求快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持上消化道出血胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ) 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝塊溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血上消化道出血 治療消化道出

9、血的急救處理胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ) 止血過程為高度胃內(nèi) pH 對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解上消化道出血 治療消化道出血的急救處理胃內(nèi) pH 對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血上消化道出血 抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效上消化道出血 治療消化道出血的急救處理抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃

10、內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)其他支持治療補(bǔ)充凝血因子 血小板、冷沉淀、血漿、纖維蛋白原、VIII因子 輸紅細(xì)胞 指征：血紅蛋白低 于80g/l，收縮壓低于90mmHg， 心律 110次/分。 注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦?。ㄑ保┛垢腥荆＜?xì)胞缺乏期）三腔二囊管壓迫止血介入治療手術(shù)治療上消化道出血 治療消化道出血的急救處理其他支持治療三腔二囊管壓迫止血上消化道出血 內(nèi)鏡直視下止血噴灑止血藥組織膠注射閉塞血管曲張靜脈 結(jié)扎硬化劑治療高頻電凝止血上消化道出血 內(nèi)鏡治療消化道出血的急救處理內(nèi)鏡直視下止血噴灑止血藥組織膠注射閉塞血管曲張靜脈 結(jié)扎硬化是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診 治 思 路上消化道出血 診治消化道出血的急救處理是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出出血是否停止的判斷 有無再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸鳴音及尿量情況尿素氮測定胃管監(jiān)測上消化道出血 診治消化道出血的急救處理出血是否停止的判斷 上消化道出血 診治消化道出繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞，胃管監(jiān)測。周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動。腸鳴音亢進(jìn)。HbRBC繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小；既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量 出