糖尿病的并發(fā)癥及其處理-關(guān)注血糖-共同使命

1、糖尿病系列專題講座紅色，象征著熱情，火炬象征領(lǐng)先者，造福人類的使命綠色，象征著生命、希望及健康的心讓我們高舉熊熊的圣火，造福更多的心血管疾病患者糖尿病的并發(fā)癥及其處理糖尿病的多種并發(fā)癥內(nèi)容糖尿病急性并發(fā)癥及其處理糖尿病慢性并發(fā)癥及其處理糖尿病急性并發(fā)癥及其處理低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征高血糖低血糖一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量口服降糖藥使用不當(dāng)或過(guò)量食物

2、攝入不足過(guò)量運(yùn)動(dòng)(時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)飲酒過(guò)量 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖低血糖的危害高血糖不會(huì)立即致死，低血糖能低血糖以后會(huì)出現(xiàn)反跳性高血糖，治療更加困難影響患者的依從性和對(duì)醫(yī)生的信任低血糖的定義 非糖尿病患者低血糖：血糖低于2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1： 血糖值3.9mmol/L 1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告低血糖

3、的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無(wú)法集中注意力低血糖是全因死亡增高的預(yù)測(cè)因素以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.死亡原因危險(xiǎn)比95置信區(qū)間-5 不利于低血糖 0 有利于低血糖 5全因1.84冠心病1.30惡性腫瘤2.26低血糖影響心功能心率增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗低血糖患者各種死亡率均偏高以色列14670例冠

4、心病患者的8年死亡率隨訪研究Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 11:135143.*P0.02 *P0.0001低血糖與心臟缺血事件密切相關(guān)美國(guó)19例72小時(shí)血糖檢測(cè)研究全部事件胸痛/心梗心電圖異常低血糖5410*6*癥狀性2610*4*無(wú)癥狀性282無(wú)快速波動(dòng)的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波動(dòng)(100mg/dl/h)509*2Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.*P14mmo

5、l/L血酮5mmol/L糖尿病酮癥陰離子隙增加CO2結(jié)合率降低PH300mg/d尿白蛋白/肌酐比值、腎小球?yàn)V過(guò)率糖尿病腎病的治療飲食治療控制血糖降壓治療氨基胍醛糖還原酶抑制劑其他治療糖尿病腎病控制血糖用藥不加重腎損害的藥物為主1型糖尿病病人選用胰島素+a-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）2型糖尿病病人可選用格列喹酮和a-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）控制不良時(shí)選用胰島素微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變大血管病變糖尿病心腦血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥及其處理糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制糖代謝紊亂血液粘滯度改變血流動(dòng)力學(xué)異常氧化應(yīng)激細(xì)胞因子生長(zhǎng)激素分泌異常遺傳因素微量元素改變糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷糖尿病病

6、史蛋白尿眼底鏡、眼底熒光血管造影、視網(wǎng)膜血管彩色多普勒檢查等檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變的全身治療控制血糖、血壓改善血流粘滯度，減少毛細(xì)血管通透性降脂上皮細(xì)胞抑制劑醛糖還原酶抑制劑微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變大血管病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥及其處理糖尿病足發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病變血管病變免疫障礙其它糖尿病足診斷分級(jí)（1）Wagner 分級(jí)0級(jí)：有潰瘍的危險(xiǎn)因素1級(jí)：足部皮膚表面潰瘍，但無(wú)感染2級(jí)：較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染3級(jí)：深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎4級(jí)：缺血性潰瘍伴壞疽，通常合并神經(jīng)病變，壞死表面可有感染5級(jí)：壞疽影響到整個(gè)足部，病變廣

7、泛而嚴(yán)重，有時(shí)發(fā)展迅速糖尿病足診斷分級(jí)（2）TEXAS分級(jí)分期分級(jí)分期1足部潰瘍病史A無(wú)感染無(wú)缺血2表面潰瘍B合并感染3潰瘍深達(dá)肌腱C合并缺血4潰瘍累計(jì)關(guān)節(jié)D合并感染和缺血糖尿病足治療控制高血糖：感染重者最好用胰島素改善微循環(huán)：低右等改善神經(jīng)功能：維生素B抗生素高壓氧中藥、局部處理微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變大血管病變糖尿病心腦血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥及其處理糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制高血糖和低血糖高血糖葡萄糖的毒性低血糖在治療過(guò)程中或在早期，發(fā)生低血糖加重神經(jīng)病變或加速其發(fā)展微血管病變導(dǎo)致的神經(jīng)缺血、缺氧其他糖尿病神經(jīng)病變的臨床癥狀糖尿病病史周圍多神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變糖尿

8、病周圍神經(jīng)病變感覺(jué)障礙：對(duì)稱性肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常、蟻?zhàn)吒?、燒熱感感覺(jué)過(guò)敏成手套或襪套樣感覺(jué)后期可表現(xiàn)為感覺(jué)減退甚至消失糖尿病自主神經(jīng)病變胃腸道：便秘、上腹飽脹、胃部不適泌尿生殖系統(tǒng)：排尿障礙，尿潴留、殘余尿多心血管自主神經(jīng)：安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速顱神經(jīng)：面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)麻痹及聽力障礙中樞神經(jīng)：認(rèn)知功能低下及精神障礙、情緒易波動(dòng)、焦慮、煩躁不安、體溫調(diào)節(jié)和出汗異常 呼吸系統(tǒng)：少見(jiàn)糖尿病神經(jīng)病變的治療控制血糖針對(duì)神經(jīng)病變機(jī)制的藥物治療自主神經(jīng)病變治療痛性神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物治療增加神經(jīng)血流、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、糾正代謝紊亂醛糖還原酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑鈣拮抗劑神經(jīng)

9、生長(zhǎng)因子糖尿病自主神經(jīng)病變治療胃癱瘓：潘立酮、沙比利等腹瀉：洛派丁胺，維生素制劑，微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等體位性低血壓：中藥尿潴留：新斯的明、胃復(fù)安等其他痛性神經(jīng)病變的治療苯妥英鈉卡馬西平三環(huán)類抗抑郁劑微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變大血管病變糖尿病心腦血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥及其處理糖尿病心腦血管病變發(fā)病機(jī)制高胰島素血癥和胰島素抵抗脂代謝紊亂內(nèi)皮細(xì)胞和凝血機(jī)制異常遺傳因素激素調(diào)節(jié)失常高血糖癥微血管病變其他糖尿病心腦血管病變臨床癥狀高血壓頭昏、頭痛心臟胸悶、活動(dòng)后氣促、心絞痛嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心力衰竭、心肌梗死、心律失常，甚至猝死腦失語(yǔ)、神志改變、肢體癱等定位體征腦萎縮：智力下降、記憶力差

10、、反應(yīng)遲鈍下肢行路疲乏，肌肉疼痛糖尿病心腦血管病變治療降脂治療降壓治療ACEI、ARB、鈣拮抗劑、-受體阻滯劑、-受體阻滯劑、利尿劑可選用控制血糖特別需要防止低血糖的發(fā)生降低血流粘滯度，改善微循環(huán)阿司匹林等降糖藥研究心血管風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍DPP吡格列酮PROactive 次要終點(diǎn)事件降低羅格列酮DREAM羅格列酮ADOPT羅格列酮薈萃分析增加心血管風(fēng)險(xiǎn)胰島素DIGAMI1 改善心?；颊哳A(yù)后胰島素DIGAMI2甲苯磺丁脲UGDP增加心血管風(fēng)險(xiǎn)控制血糖與心血管風(fēng)險(xiǎn) 91% p=0.0226心肌梗死34% p=0.0059高血壓49% p=0.0326任一心血管事件Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 拜唐蘋降低IGT人群心血管風(fēng)險(xiǎn) STOP-NIDDM研究Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 706050403020100發(fā)病危險(xiǎn) (%)心肌梗死任一心血管事件- 35%- 64%P=0.012P=0.0061拜唐蘋降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)MeRIA7研