天津市科普基地申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
天津市科普基地申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
天津市科普基地申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
天津市科普基地申請(qǐng)書(shū)_第4頁(yè)
天津市科普基地申請(qǐng)書(shū)_第5頁(yè)
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1、- 10 -填寫(xiě)說(shuō)明1. 本申請(qǐng)書(shū)適用于天津市科普基地申報(bào),凡符合本通知所附天津市科普基地認(rèn)定管理辦法的單位,均可申報(bào)。2.本申請(qǐng)書(shū)及其附件是基地評(píng)審、評(píng)估、論證的唯一依據(jù)?;厣暾?qǐng)單位必須實(shí)事求是填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū),確保信息表的內(nèi)容和數(shù)據(jù)與本單位實(shí)際情況完全一致,并提供真實(shí)而必要的證明材料。3.基地申報(bào)材料包括:(1)天津市科普基地申報(bào)書(shū)統(tǒng)一用A4紙打印和復(fù)印,左側(cè)裝訂成冊(cè)。請(qǐng)不要另行制作封面,不采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。內(nèi)容包括:a. 項(xiàng)目信息表(表中的各欄目不得空缺,無(wú)相關(guān)內(nèi)容時(shí)填“無(wú)”,不得超過(guò)規(guī)定字?jǐn)?shù),不得改動(dòng)表格的格式和內(nèi)容,數(shù)字一律取整數(shù),單位名稱要寫(xiě)全稱);b. 基地

2、實(shí)施方案;c. 配套經(jīng)費(fèi)來(lái)源承諾書(shū);d. 基地實(shí)施單位承諾書(shū);e. 附件(組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件、天津市科普教育基地申報(bào)材料相關(guān)證明材料)。(2)申請(qǐng)書(shū)電子文檔一份,以“基地負(fù)責(zé)人姓名+申請(qǐng)年度”為文件名,包括除附件外的全部申報(bào)材料。4.基地申請(qǐng)者必須嚴(yán)格按照表格格式和要求填寫(xiě)和打印,不得自行改變版式、取消和增加條目。5.本申請(qǐng)書(shū)一式5份連同電子版本報(bào)送市科技局指定的受理機(jī)構(gòu)。申報(bào)單位信息表基本信息申報(bào)單位名稱申報(bào)基地名稱基地類別場(chǎng)館場(chǎng)所類科普基地科研教育類科普基地企業(yè)園區(qū)類科普基地所屬領(lǐng)域通訊地址郵政編碼基地科普工作人員隊(duì)伍情況基地負(fù)責(zé)人姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)位專業(yè)畢業(yè)院校留學(xué)國(guó)別回國(guó)日期人才

3、種類身份證號(hào)電話手機(jī)聯(lián)系人姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)位專業(yè)畢業(yè)院校身份證號(hào)電話傳真手機(jī)電子郵箱總?cè)藬?shù)留學(xué)回國(guó)人數(shù)其中(按職稱)正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)其它項(xiàng)目實(shí)施單位情況單位性質(zhì)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人聯(lián)系地址注冊(cè)資金總資產(chǎn)年科普工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)單位總?cè)藬?shù)科普專職工作人數(shù)基地情況簡(jiǎn)介申報(bào)單位現(xiàn)有基礎(chǔ)(限400字以內(nèi))總體目標(biāo)(限200字以內(nèi)) (基地認(rèn)定后所達(dá)到的科學(xué)普及效果)主要建設(shè)內(nèi)容(限250字以內(nèi))(必須清晰地?cái)⑹龌氐闹饕ㄔO(shè)內(nèi)容)年度工作進(jìn)度安排(限200字以內(nèi))(按每三個(gè)月填寫(xiě))年度固定開(kāi)展科普活動(dòng)簡(jiǎn)介(限400字以內(nèi))主要科普創(chuàng)新點(diǎn)(限150字以內(nèi))科普基地建設(shè)預(yù)期成效(限150字以內(nèi))其它需要說(shuō)明的情況(限150字以內(nèi))申報(bào)單位承諾書(shū)申報(bào)單位負(fù)責(zé)人承諾:1.本申請(qǐng)書(shū)提供的材料真實(shí)可靠,不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭(zhēng)議;2.基地信息表中所填內(nèi)容與申報(bào)單位實(shí)際情況完全一致;3.遇重大變動(dòng),一定及時(shí)向?qū)徟鷨挝粓?bào)告并履行有關(guān)程序;4.其它(請(qǐng)敘述):申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名(親筆):(申報(bào)單位公章)年 月 日申報(bào)單位上級(jí)主管部門意見(jiàn)同意申報(bào)。我們將認(rèn)真履行管理職責(zé),督促基地申報(bào)單位完成好基地認(rèn)定后的制度建立、活動(dòng)

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