河南省院士工作站績效評估申報(bào)書

1、 PAGE 17 附件河南省院士工作站績效評估申報(bào)書（2023年度）工作站編號： 工作站名稱： 領(lǐng)域所屬學(xué)科名稱： 代碼： 進(jìn)站院士姓名： 聯(lián)系電話： 建站單位： （簽章） 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 主管部門： （簽章） 申請?zhí)顖?bào)時(shí)間： 年 月 日 河南省科學(xué)技術(shù)廳河南省中國科學(xué)院、中國工程院院士辦公室填 寫 要 求1.河南省院士工作站績效評估申報(bào)書是績效評估的主要依據(jù)，應(yīng)按照要求逐項(xiàng)如實(shí)填寫，并提供必要的附件證明材料。表中各欄中所列“近三年”，是指2019年1月日至2021年12月31日。2.領(lǐng)域所屬學(xué)科名稱及代碼：根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科分類與代碼（GB/T 13745-2009），以院士工作站科

2、技創(chuàng)新活動所涉及主要學(xué)科，選擇所屬相應(yīng)“二級學(xué)科名稱和5位數(shù)字代碼”填寫。3.企業(yè)所屬行業(yè)和國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)代碼：根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類（GB/T 4754-2017），選擇所屬相應(yīng)“類別名稱和代碼”，類別名稱填至“中類”，代碼為填寫“字母+3位數(shù)字”。4.各欄內(nèi)容，除固定填寫規(guī)定外，若頁面不敷可另加頁；各欄中聯(lián)系電話沒有特別注明的，請?zhí)顚懯謾C(jī)號碼。5.申報(bào)書及附件材料不得有涉及任何國家秘密的內(nèi)容，所有內(nèi)容應(yīng)可公開。6.申報(bào)書與附件材料一起使用A4紙左側(cè)（縱向）膠裝成冊。全部申請材料紙張不得超過100張（建議雙面打印和復(fù)?。?。一、建站單位基本情況單位名稱單位地址郵編所在地市所在縣區(qū)單位法人固

3、定電話手機(jī)號碼聯(lián)系人固定電話手機(jī)號碼電子郵箱傳真號碼 單位性質(zhì)1.企業(yè) 2.科研機(jī)構(gòu) 3.高等學(xué)校 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5.其他（ ）已有創(chuàng)新平臺1.省級以上工程技術(shù)研究中心 2.省級以上重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室3.省級以上新型研發(fā)機(jī)構(gòu) 4.省技術(shù)創(chuàng)新中心5.中試基地 6.其他（ ）單位人數(shù) 人研發(fā)人員 人高級職稱 人所在創(chuàng)新園區(qū)鄭州航空港經(jīng)濟(jì)綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)省級及以上高新區(qū)（名稱： ）省級及以上農(nóng)業(yè)科技園區(qū)（名稱： ）省產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)（名稱: ）其他（名稱： ）工作站日常辦公場地（m2）研發(fā)及實(shí)驗(yàn)場所（m2）大型儀器（10萬元以上） （臺/套）申報(bào)單位為企業(yè)的填寫以下內(nèi)容企業(yè)類型 1.國企 2.民企 3. 其他（ ）1.

4、國家高新技術(shù)企業(yè) 2.河南省創(chuàng)新龍頭企業(yè) 3.國家科技型中小企業(yè)4.河南省“瞪羚”企業(yè)5.其他（名稱 ）所屬行業(yè)國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)代碼建站單位概況：（主要是單位簡介，以近三年情況為主，建站單位為企業(yè)的還要重點(diǎn)介紹近三年主要運(yùn)營狀況及對行業(yè)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展的貢獻(xiàn)等）二、進(jìn)站院士及合作協(xié)議情況院士姓名性別出生年月政治面貌學(xué)歷學(xué)位籍 貫任職單位職務(wù)研究領(lǐng)域?qū)W科代碼通信地址聯(lián)系電話管理機(jī)構(gòu)中國科學(xué)院 中國工程院 其他（ ）當(dāng)選年份所屬學(xué)部最新合作共建協(xié)議起止時(shí)間年 月 日至 年 月 日院士簡介（建議參考中國科學(xué)院、中國工程院網(wǎng)站介紹，字?jǐn)?shù)不超過300字）（每名進(jìn)站院士一張表格，可續(xù)頁）三、院士所屬團(tuán)

5、隊(duì)人員情況姓名出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱從事專業(yè)站內(nèi)主要工作所在單位聯(lián)系電話（請?zhí)顚懪c建站單位有密切工作合作的院士團(tuán)隊(duì)主要成員）四、建站單位主要進(jìn)站人員情況姓名出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱從事專業(yè)站內(nèi)主要工作聯(lián)系電話備注（填寫在與院士站及團(tuán)隊(duì)合作中的主要密切參與人，要求具有副高職稱，單位填柔聘用人員要在備注中注明主要任職單位）五、院士工作站有關(guān)建設(shè)情況（簡述院士工作站建站后建站單位在配套制度建設(shè)、科研項(xiàng)目開發(fā)、科研資金保障、基礎(chǔ)條件投入、聯(lián)合培養(yǎng)科技創(chuàng)新型人才、成果轉(zhuǎn)化等情況）六、院士及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)站工作情況（簡述近三年院士及其團(tuán)隊(duì)進(jìn)站工作情況）近三年院士工作站運(yùn)行有關(guān)情況院士工作站及建站單位有關(guān)情況近三年

6、院士進(jìn)站工作次數(shù)（含線上工作指導(dǎo)）： 次2019年 次2020年 次2021年 次近三年院士及團(tuán)隊(duì)進(jìn)站工作時(shí)間（含線上工作指導(dǎo)）： 人天2019年 人天2020年 人天2021年 人天建站單位近三年研發(fā)費(fèi)用占銷售額比例（平均值，僅企業(yè)填） %近三年建站單位給院士及其團(tuán)隊(duì)支付各類協(xié)作費(fèi)用、報(bào)酬： 萬元2019年 萬元2020年 萬元2021年 萬元近三年建站單位支持院士工作站經(jīng)費(fèi)： 萬元2019年 萬元2020年 萬元2021年 萬元近三年各地市及主管部門專項(xiàng)支持院士工作站經(jīng)費(fèi)： 萬元2019年 萬元2020年 萬元2021年 萬元近三年與院士團(tuán)隊(duì)合作情況：（僅統(tǒng)計(jì)建站單位與院士及其團(tuán)隊(duì)合作的內(nèi)

7、容）合作獲得各級計(jì)劃項(xiàng)目資助情況總數(shù) 項(xiàng)，總資助金額 萬元。其中：國家級計(jì)劃 項(xiàng)，資助金額 萬元；國家級重點(diǎn)項(xiàng)目（200萬元以上） 項(xiàng)，資助金額 萬元；省級計(jì)劃 項(xiàng)，資助金額 萬元；市、縣級計(jì)劃 項(xiàng)，資助金額 萬元；其他合作項(xiàng)目 項(xiàng)，資助金額 萬元合計(jì)獲獎情況總數(shù) 項(xiàng)。 其中，國家級 項(xiàng)，省部級 項(xiàng)，市廳級 項(xiàng)，其他 項(xiàng)合作發(fā)表論文著作總數(shù) 篇（部）。其中，論文 篇，被SCI/EI收錄 篇。合作申請專利總數(shù) 項(xiàng)，其中發(fā)明專利 項(xiàng) 其他具體合作情況及取得的成果（要有具體數(shù)據(jù)支撐）（高校、科研單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等建有多個(gè)院士工作站的，有關(guān)數(shù)據(jù)僅填寫與院士站有關(guān)的二級機(jī)構(gòu)的情況）八、共同研發(fā)的重點(diǎn)項(xiàng)目完

8、成（進(jìn)展）情況重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目一（項(xiàng)目名稱、起止時(shí)間、經(jīng)費(fèi)投入、研究重點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)社會效益分析等情況）重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目二（項(xiàng)目名稱、起止時(shí)間、經(jīng)費(fèi)投入、研究重點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)社會效益分析等情況）（若不夠填寫可續(xù)頁）九、下一步工作目標(biāo)及計(jì)劃十、建站單位意見本單位運(yùn)行(經(jīng)營)情況良好，無未處理的法律糾紛，無不良信用記錄。申請書所填內(nèi)容及所提供附件材料真實(shí)有效。（其他有必要說明的內(nèi)容） 負(fù)責(zé)人簽字 （公章） 年 月 日十一、歸口管理部門意見經(jīng)審核，建站單位所報(bào)材料真實(shí)、有效，符合條件。負(fù)責(zé)人簽字 （公章） 年 月 日 需提供的主要附件材料：1附件目錄（含頁碼），也可與申請書統(tǒng)一編寫頁碼。2與院士簽訂的最新合作建站協(xié)議，協(xié)議有效期最后截止日期不早于2023年12月31日。3進(jìn)站院士親筆簽名的同意申報(bào)的知情同意書（格式見下頁）。4能說明院士及其團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)站工作情況有關(guān)材料；5能支撐近三年院士工作站運(yùn)行情況表中各欄數(shù)據(jù)的有關(guān)材料；6共同研發(fā)的重點(diǎn)項(xiàng)目完成（進(jìn)展）情況的有關(guān)證明材料；7其他申報(bào)書中涉及到需要提供的有關(guān)證明材料。備注：申報(bào)書中填寫的有