休克患者的護(hù)理培訓(xùn)教學(xué)課件

1、 休克患者的監(jiān)護(hù) (shock)教學(xué)要點(diǎn)休克的概述休克患者的護(hù)理評估休克常見的護(hù)理問題休克的治療措施休克的監(jiān)測與護(hù)理休克概念休克（Shock）是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，指由于失血、失液、創(chuàng)傷、感染、心衰、過敏及藥物中毒等所引起的有效循環(huán)血容量減少，心搏出量不足或周圍血流分布失常，繼而導(dǎo)致全身組織和臟器血液灌注不足、普遍性細(xì)胞功能受損、重要器官功能障礙的一種綜合征。 盡管導(dǎo)致休克的病因不同，但當(dāng)休克發(fā)展到一定階段，卻表現(xiàn)為相同的的病理生理特征，即出現(xiàn)絕對或相對有效循環(huán)血量減少，機(jī)體組織細(xì)胞處于低灌注狀態(tài)。休克的分類按病因分類按病理生理學(xué)分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按病因分類低血容量性休克感染性

2、休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克按病理生理學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低動(dòng)力型休克（低排高阻型休克或冷休克）血流動(dòng)力學(xué)特征：心排出量-外周阻力高動(dòng)力型休克（高排低阻型休克或暖休克）血流動(dòng)力學(xué)特征：心排出量-外周血管擴(kuò)張-外周阻力休克病理生理 休克發(fā)展過程 休克早期 休克期 休克晚期 休克 時(shí)器官功能的改變 腎功能、肺功能、心功能、腦功能、消化道 肝功能的改變 多器官功能障礙綜合征 不同病因的休克發(fā)病機(jī)制不同，但都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)急性微循環(huán)障礙按微循環(huán)改變可將休克劃分為三個(gè)時(shí)期：休克早期休克期休克晚期 休克早期 心排出量-血管擴(kuò)張-兒茶酚胺

3、-微血管收縮 休克期 心排出量-血管擴(kuò)張-失代償血壓 休克晚期 組織長時(shí)間持續(xù)灌注不足-細(xì)胞膜功能改變DIC護(hù)理評估資料收集臨床觀察 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室檢查病情判斷 病因鑒別休克分期的判斷休克程度的判斷臨床觀察關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)休克應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容：精神狀態(tài)反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況皮膚黏膜體表灌注情況的反映脈搏其變化多在血壓下降前，常作判斷休克的體征之一血壓是休克最重要最基本的監(jiān)測手段，但不是最敏感的指標(biāo)尿量是反映腎功能血液灌注的指標(biāo)呼吸體溫臨床觀察中，特別注意休克的早期表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓縮小及尿少等，病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90Hg及尿

4、少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）休克指數(shù) 中心靜脈壓（CVP）代表右心房或胸腔段腔靜脈壓力，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系 CVP正常值：510H2O 在臨床護(hù)理觀察中，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測 CVP并與其他指標(biāo)結(jié)合起來，以準(zhǔn)確判 斷 右心功能。 以動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓作為擴(kuò)容的監(jiān)測 BP CVP 原 因 處 理 血容量不足 積極補(bǔ)液 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液 血容量相對不足， 限制輸液，應(yīng)用 心功能不全 心劑 正常 血管收縮循環(huán)阻力 適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥 肺毛細(xì)血管鍥壓（PCWP） 反映肺靜脈、左心

5、房及左心室功能狀態(tài) PCWP正常值：0.82.0KPa（615Hg） PCWP低于正常值: 血容量不足 PCWP增高: 反映左房壓力增高對CVP和PCWP監(jiān)測結(jié)果的綜合分析，也可用于指導(dǎo)擴(kuò)容 以CVP和PCWP作為擴(kuò)容的監(jiān)測 CVP PCWP 原 因 處 理 （H2O） （Hg） 5 5 血容量不足 積極擴(kuò)容 12 15 血容量仍不足 繼續(xù)擴(kuò)容 1218 1518 血容量已接近正常 適當(dāng)限制補(bǔ)液 或已正常 1218 2025 肺充血 限制輸液，應(yīng)用 擴(kuò)血管藥物 1218 25 肺水腫 嚴(yán)格限制輸液，應(yīng) 用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò) 血管藥 心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO： 心率每搏排出量。 成人

6、正常值：46Lmin CI： 單位體表面積上的心排出量。 成人正常值：2.53.5L（min）對心排量和心臟指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，有助于診斷休克的類型、時(shí)期、治療效果和預(yù)后。 休克指數(shù) 定義：脈率收縮壓（Hg）。 意義：用于判斷是否存在休克及輕重程度 休克指數(shù)為0.5多提示無休克 1.01.5 提示有休克 2.0 嚴(yán)重休克 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 病原學(xué)檢查 血?dú)夥治?電解質(zhì)測定 動(dòng)脈血乳酸 凝血功能及酶學(xué)檢查病情判斷與評估 休克病因的鑒別與判斷 休克分期的判斷與評估 休克程度的判斷與評估 休克病因的鑒別與判斷喉頭水腫、 哮鳴音及用藥史、蟲咬傷史 高度懷疑過敏性休克有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降考慮失血性休

7、克有嘔吐腹瀉史，失液量大或有急腹癥合并休克 應(yīng)考慮低血容量性休克有頸靜脈怒張、心音低、肝大應(yīng)考慮心源性休克有頸椎損傷、四肢癱瘓應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克 四種常見休克的鑒別 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克皮膚顏色和溫度 蒼白、發(fā)涼 有時(shí)紅、暖 蒼白、發(fā)涼 紅潤、溫暖 外周靜脈充盈度 萎陷 不定 收縮、萎縮 充盈良好血 壓 脈 率 或 正?；蚰?量 正?；蛑行撵o脈壓 或 正常PaO2 初期晚期 正常PaCO2 或 初期 正?；騪H 不定紅細(xì)胞年比容 或 正常 正常 正常 休克分期的評估與判斷 休克早期 休克中期 休克晚期 休克程度的評估與判斷在確定患者處于休克狀態(tài)的同時(shí)，還必須鑒別

8、休克的嚴(yán)重程度，臨床常將休克分為輕、中和重三度。 休 克 程 度 的 判 斷臨床表現(xiàn) 輕度休克 中度休克 重度休克神志 清楚，精神緊張 表情淡漠 意識模糊，甚至昏迷口渴 口渴 很口渴 非?？诳?，但無主訴皮膚色澤 開始蒼白 蒼白 顯著蒼白 ，肢端青紫脈搏 100次/分，有力 100120次/分 速而減弱，或摸不清血壓 正?；蛏缘?平均動(dòng)脈壓下降 平均動(dòng)脈壓50Hg 或測不出周圍循環(huán) 正常 毛細(xì)血管充盈遲緩 毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿量 正常 尿少 尿少或無尿失血量 800mL 8001000mL 1600mL 心理社會(huì)狀況評估休克的強(qiáng)烈刺激、搶救措施繁多而緊急加之儀器的使用，易使患者倍感自己病情危重

9、；患者感覺自己面臨死亡而產(chǎn)生的恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安。休克常見的護(hù)理問題 心輸出量減少 與休克所致有效循環(huán)血 量減少有關(guān)。 體溫過低 與休克導(dǎo)致末梢循環(huán)不良有 關(guān)。 潛在并發(fā)癥 多器官功能衰竭。休克的治療措施休克是最常見的危急綜合癥之一，一旦確診，必須立即采取緊急的綜合性治療措施。治療原則：迅速解除致休克因素、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情做相應(yīng)處理。治療重點(diǎn)：盡快恢復(fù)組織灌注和保證氧供。休克的治療措施 積極消除病因 補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒 血管活性藥物的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 治療DIC，改善微循環(huán) 保護(hù)臟器功能 各類型休克的處理緊

10、急處理:就地?fù)尵龋３趾粑劳〞场?積極消除病因 積極防治引起休克的原發(fā)病 出血 及早止血 感染性休克 控制感染 過敏性休克 停用過敏藥物，立即 注射腎上腺素、皮質(zhì) 激素、升壓藥等 補(bǔ)充血容量各類型休克均存在有效循環(huán)血量的不足，除心源性休克外，盡早、及時(shí)補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。 量：補(bǔ)液量應(yīng)遵循“需多少補(bǔ)多少”原則，采取 充分?jǐn)U容的方法。 質(zhì)：根據(jù)休克類型和患者情況，選擇液體種 類，一般認(rèn)為：大量補(bǔ)充晶體液，適量 補(bǔ)充膠體 液，高滲液體不超過400mL。 晶體液：膠體液數(shù)量為3：1。 速度：原則先快后慢。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、尿量、脈搏、CVP、PCWP等指標(biāo)，作為監(jiān)護(hù)輸

11、液量和速度的參考指標(biāo)。 擴(kuò)容效果的評價(jià) 患者動(dòng)脈血壓接近正常的水平，脈壓差 30mmHg，心率80110次/分，脈搏有力。 尿量30/h。 中心靜脈壓上升到610cmH2O。 微循環(huán)好轉(zhuǎn)，如唇色轉(zhuǎn)紅、肢端轉(zhuǎn)暖、毛 細(xì)血管充盈時(shí)間縮短。 糾正酸中毒 糾正酸中毒的根本措施是：改善組織灌注 目前對酸堿失衡的處理主張“寧酸勿堿”若酸中毒pH7.20，應(yīng)靜脈滴注碳酸氫鈉0.51.0mmol，后依血?dú)夥治稣{(diào)整用藥。注意：堿性藥物應(yīng)在明確代謝性酸中毒和保證通氣良好的情況下使用，否則會(huì)導(dǎo)致CO2潴留而加重酸中毒。 血管活性藥物的應(yīng)用在充分液體復(fù)蘇前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療

12、，可迅速改善和升高血壓。理想的血管活性藥物能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道內(nèi)臟器官血流灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量、降低外周血管阻力、改善微循環(huán)以及增加冠狀動(dòng)脈血流等作用。主要用于感染性休克、心源性休克和某些頑固性休克 一般主張足量、短程、早期使用，如氫化可的松200300mg/d或地塞米松3060mg/d，療程13天為宜，不超過72小時(shí)。 納洛酮是嗎啡類受體拮抗劑，能有效的 拮抗-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的各種效能。 加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療。 鈣通道阻滯劑的應(yīng)用。 氧自由基清除劑的應(yīng)用。 注意：使用糖皮

13、質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)使用對細(xì) 菌敏感的足量抗生素，防止感染 加重或繼發(fā)感染。治療DIC，改善微循環(huán)及時(shí)治療原發(fā)病盡快去除病因是防治DIC的根本措施。 保護(hù)臟器功能休克時(shí)若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對性有效的治療措施以防止MODF。 急性腎衰：利尿、透析等措施 心力衰竭：強(qiáng)心、利尿適當(dāng)、降低前 后負(fù)荷 休克肺： 呼吸支持 各類型休克的處理休克的病因治療是治療各類休克的根本措施 低血容量性休克 過敏性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克低血容量性休克治療的關(guān)鍵在于及早補(bǔ)充血容量，如大量失血或血漿應(yīng)補(bǔ)充等量的血或血漿白蛋白。緊急情況下，可先輸入右旋糖酐、生理鹽水等，以增加有效循環(huán)血量，一般不主張

14、早期應(yīng)用血管活性藥物。失血性休克應(yīng)給予藥物止血或采取手術(shù)止血。感染性休克治療的原則是休克未糾正前著重治療休克同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染?？刂聘腥镜闹饕胧┦菓?yīng)用抗生素和處理原發(fā)感染灶?？啥唐谑褂么髣┝康哪I上腺皮質(zhì)激素。 心源性休克治療的目的是重建冠狀動(dòng)脈血流，恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。措施有：給氧、補(bǔ)充血容量、糾酸、合理應(yīng)用血管活性藥物、強(qiáng)心、利尿、應(yīng)用機(jī)械輔助循環(huán)方法及施行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)，包括早期溶栓、PTCA和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。過敏性休克立即注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、升壓藥并進(jìn)行脫敏治療。如為藥物過敏性休克應(yīng)立即停用致敏藥物，同時(shí)給氧；如有喉頭水腫，呼吸

15、困難明顯者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要行氣管插管機(jī)械通氣，心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。首先糾正休克，再詢問病史查清病因進(jìn)行治療。休克的監(jiān)測與護(hù)理 維持生命體征平穩(wěn) 密切監(jiān)測病情 開放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療 應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 預(yù)防感染 心理護(hù)理 病情監(jiān)測一般監(jiān)測?？膳袛嘈菘耸欠翊嬖诩捌溥M(jìn)展情況 精神狀態(tài) 肢體溫度、色澤； 血壓； 脈率 休克指數(shù) 尿量 精神狀態(tài) 能夠反映腦組織灌流的情況。患者神志清楚，反應(yīng)良好，表示循環(huán)血量已夠；神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花，或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。 肢體溫度、色澤 反映體表

16、灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表明休克好轉(zhuǎn)。四肢皮膚蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表明仍處于休克狀態(tài)。 血壓休克代償期，血管劇烈收縮，使血壓保持或接近正常。故應(yīng)定期測量血壓并進(jìn)行比較。血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)、脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的表現(xiàn)。血壓回升、脈壓增大，表明休克有好轉(zhuǎn)。 脈率 脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。有時(shí)血壓雖然仍低，但脈搏清楚、手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn)。 休克指數(shù) 可以幫助判定有無休克及其程度 其計(jì)算方法為： 休克指數(shù)=脈率(次/分)/收

17、縮壓（mmHg）。 指數(shù)為0.5，一般表示無休克； 超過1.01.5，表示存在休克； 在2.0以上，表示休克嚴(yán)重。 尿量 是反映腎血液灌流情況的指標(biāo)，也可反映生命器官血液灌流的情況。留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足；血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭；每小時(shí)尿量穩(wěn)定在30ml以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測 中心靜脈壓 （CVP）（Central Venous Pressure） 肺動(dòng)脈楔壓 （PWP） (Pulmonary Artery Wedge Pressure) 心排出量和心臟指數(shù) （CO

18、、CI） 中心靜脈壓 能反映相對血容量及右心功能的情況，與動(dòng)脈血壓結(jié)合起來分析，可作為判斷、觀察休克治療效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動(dòng)態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補(bǔ)液的耐受能力，作為調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。 CVP5cmH2O，血壓低下，提示有效血容量不足，可迅速輸液補(bǔ)充血容量；補(bǔ)充血容量后，患者仍呈休克狀態(tài)，血壓仍低， CVP卻高于10cmH2O，則考慮心功能不全的可能，此時(shí)應(yīng)慎重輸液，密切觀察； CVP進(jìn)一步增高達(dá)1520cmH2O，則表示已有明顯心功能不全，有發(fā)生急性肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即停止輸液，給予強(qiáng)心利尿劑。 肺動(dòng)脈楔壓 是臨床上進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

19、測時(shí)常用的一項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。 正常值為0.81.6 kPa（612mmHg） PAW0.8kPa（6mmHg）時(shí)，伴心輸出量的降低、周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足； PAWP2.4kPa（18mmHg）時(shí)，說明左室功能輕度減退，應(yīng)限液治療； PAWP4.0kPa（30mmHg）時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能。 心排出量和心臟指數(shù) 休克時(shí)，心排出量一般都有降低；但在感染性休克時(shí)，心排出量可較正常值高，故必要時(shí)，需行測定，以指導(dǎo)治療。通過肺動(dòng)脈插管和溫度稀釋法，測出心排出量和計(jì)算心臟指數(shù)。 心臟指數(shù)（Cardiac Index，CI）是指單位體表面積(平方米)的心輸出量，其正常值為3.200.20/L(minm2)。 護(hù)理措施 一般護(hù)理措施 應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 一般護(hù)理措施就地?fù)尵龋盒菘嘶颊邞?yīng)就地?fù)尵龋３謸尵拳h(huán)境安靜，安定患者情緒，避免不必要的搬動(dòng)。中凹臥位：頭部、軀干抬高2030，以利呼吸。雙下肢抬高1520，以利下肢靜脈回流。保持呼吸道通暢：將患者頸部墊高，下頜抬起，使頭部最大限度的后仰，同時(shí)頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸入呼吸道；清除口鼻腔分泌物及異物，給予氧氣吸入；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予機(jī)械輔助通氣。維持正常體溫：低體溫者，注意蓋上被、