《外科護理學》第八章-課件

1、外科護理學第八章?lián)p傷病人的護理外科護理學第八章?lián)p傷病人的護理概述1創(chuàng)傷病人的護理2燒傷病人的護理3傷口護理4概述1創(chuàng)傷病人的護理2燒傷病人的護理3傷口護理4概述01概述01引起損傷的因素是多種多樣的，一般可概括為機械、物理、化學和生物4類。損傷的分類指銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、跌、撞、火器等機械性因素所致的損傷，通常又稱創(chuàng)傷。因高溫、冷凍、電流、激光、放射線等物理性因素所致的損傷。由強酸、強堿、毒氣等化學性因素所致的損傷。機體遭受毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬、抓、螫傷等生物性因素后所產(chǎn)生的損傷。機械性損傷物理性損傷化學性損傷生物性損傷引起損傷的因素是多種多樣的，一般可概括為機械、物理、化學和生（

2、一）全身反應當機體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應激反應，這是一種非特異性反應。創(chuàng)傷越嚴重其全身反應越明顯。突出表現(xiàn)在精神、內(nèi)分泌與代謝方面的改變。特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)以及腎素-醛固酮系統(tǒng)的變化，對重要器官和免疫功能有明顯影響。（二）局部反應創(chuàng)傷引起局部組織的病理改變有創(chuàng)傷性炎癥、變性、壞死。產(chǎn)生上述不同的改變?nèi)Q于創(chuàng)傷程度以及局部組織的基本病理改變，由于組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)的釋放，使創(chuàng)傷局部毛細血管充血、通透性增高，白細胞和血漿從血管內(nèi)滲出至組織間隙，故局部產(chǎn)生紅、腫、熱、痛。大多在傷后4872 h達到高峰。損傷造成的病理變化可分為全身反應和局部

3、反應兩個方面:（一）全身反應當機體遭受各種意外創(chuàng)傷后，可發(fā)生一系列應激反應（一）傷口的修復過程 炎癥反應：約35天。損傷后傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應；組織缺損部位先被血凝塊填充，繼而成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞增生，沿血凝塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)生長。 組織塑形：經(jīng)多種酶的作用，過多的膠原纖維被分解、吸收，局部組織軟化，以適應功能上的需要。此期約需1年。 組織增生和肉芽形成：在創(chuàng)傷反應過程中，新生的毛細血管與成纖維細胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口；肉芽組織最終變?yōu)橐阅z原纖維為主的瘢痕組織。這個過程需12周。傷口修復基本分為3個階段：（一）傷口的修復過程 炎癥反應：約35天。損傷后傷口局部（二）傷口愈合的類型傷口

4、愈合的類型分2類：第一類第二類 組織修復以原來的組織細胞修復為主，僅含有少量的纖維組織。傷緣整齊，對合良好，愈合順利，愈合后功能較好。二期愈合，組織修復以纖維組織為主，傷口內(nèi)有大量的肉芽組織充填，愈合時間長，愈合后留有瘢痕，影響生理功能及外觀。（二）傷口愈合的類型傷口愈合的類型分2類：第一類第二類 組織（三）影響修復因素年齡：老年人可因皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋白質(zhì)合成減弱等而影響愈合；兒童和青年人合成代謝旺盛，傷口愈合比較迅速。23藥物：如長期使用糖皮質(zhì)激素和抗癌藥物。4慢性疾?。喝缣悄虿　⒏尾∽?、惡性腫瘤病人。傷口因素： 傷口血腫、有異物或壞死組織、傷口局部血運障礙、供氧不足、傷口感染、傷

5、口內(nèi)引流物使用不當、局部制動不良等都可影響損傷修復。5營養(yǎng)狀況：如某些氨基酸、維生素、微量元素缺乏，嚴重的低蛋白血癥、貧血等病人，傷口愈合時間長。1影響損傷愈合的因素（三）影響修復因素年齡：老年人可因皮膚萎縮、末梢循環(huán)不良及蛋創(chuàng)傷病人的護理02創(chuàng)傷病人的護理02創(chuàng)傷的分類根據(jù)受傷時皮膚和黏膜是否完整，創(chuàng)傷可分2大類。當損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好時為閉合性創(chuàng)傷，當受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞為開放性創(chuàng)傷。（一）閉合性創(chuàng)傷是指關(guān)節(jié)過度屈伸、旋轉(zhuǎn)或牽拉所造成的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱的損傷或完全撕裂。扭傷擠壓傷 爆震傷多指爆炸產(chǎn)生強烈的沖擊波形成的高壓及高速氣流對胸、腹部等臟器造成的損傷。步驟一是

6、指鈍器或重物打擊所引起的皮下軟組織損傷，而皮膚完整無損。挫傷是指肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受重物擠壓所致的損傷。創(chuàng)傷的分類根據(jù)受傷時皮膚和黏膜是否完整，創(chuàng)傷可分2大類。當損（二）開放性創(chuàng)傷擦傷 刺傷切割傷是指因皮膚受到物體機械摩擦而發(fā)生的表皮磨損。創(chuàng)面有擦痕、小出血點及少量漿液滲出。是指因尖銳器物刺入組織而引起的損傷。傷口深而細小，可導致深部組織和器官損傷，易發(fā)生感染。是指因銳利器械切割皮膚、皮下組織而引起的損傷。傷口整齊，周圍組織損傷較少，但切斷的血管不易收縮，故出血較多。創(chuàng)傷的分類（二）開放性創(chuàng)傷擦傷 刺傷切割傷是指因皮膚受到物體裂傷 撕脫傷火器傷是指因鈍器打擊所致的皮膚和皮下組織斷裂

7、。創(chuàng)緣多不整齊，周圍組織破壞較重。是指因高速旋轉(zhuǎn)的外力作用于人體，造成皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱等剝離性的損傷。一般創(chuàng)面較大、出血多、易感染。是指由彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可能發(fā)生貫通傷（有入口和出口者），也可能導致盲管傷（只有入口而無出口者）。周圍損傷范圍大，壞死組織多，易感染。創(chuàng)傷的分類裂傷 撕脫傷火器傷是指因鈍器打擊所致的皮膚和皮下組（一）健康史護理評估詳細了解病人受傷的經(jīng)過，包括受傷的時間、外力的性質(zhì)及大小、受傷的部位，以及受傷后采取的救治處理措施等。（二）身體狀況(1)（1）局部表現(xiàn)（3）并發(fā)傷和并發(fā)癥（2）全身表現(xiàn)(2)常有疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛和功能障礙。開放性創(chuàng)傷則有傷口和出血；

8、若并發(fā)感染，則局部疼痛、腫脹、壓痛等征象更為顯著。輕者多無全身癥狀。嚴重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)。同部位的創(chuàng)傷可以并發(fā)相應部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見的并發(fā)癥有休克、感染、腎衰竭等。(3)（一）健康史護理評估詳細了解病人受傷的經(jīng)過，包括受傷的時間、（三）心理 社會狀況護理評估意外性傷害發(fā)生時，病人缺乏心理準備，可能出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒變化，尤其是肢體傷殘、面容受損的病人，無法接受事實，可出現(xiàn)暴躁、易怒、絕望、抑郁等。（四）輔助檢查實驗室檢查影像學檢查血紅蛋白定量和紅細胞計數(shù)可幫助了解失血程度，尿液檢查可幫助診斷泌尿系統(tǒng)損傷。

9、X線透視或攝片可幫助了解有無骨折、異物，胸腹X線和B超檢查對內(nèi)臟損傷的診斷有重要意義。此外，還可根據(jù)病情應用診斷穿刺、CT及MRI等。（三）心理 社會狀況護理評估意外性傷害發(fā)生時，病人缺乏心理（五）治療要點及反應護理評估及時消除發(fā)生休克的各種原因，注意改善心功能和缺氧，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。注意尿量，密切觀察腎功能變化，對有嚴重擠壓傷者，要特別警惕急性腎衰竭的發(fā)生。常規(guī)肌注破傷風抗毒素（TAT）1500 IU，肌注前先做皮試。對有感染者，選用相應的抗生素。1急救損傷后的救治必須是搶救組織管理和搶救技術(shù)的結(jié)合，使傷員及早得到合理而有效的救治。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳呼吸驟停、窒息

10、、大出血、張力性氣胸和休克。整個救治工作應遵循保存生命第一、恢復功能第二、顧全解剖完整性第三的原則。（五）治療要點及反應護理評估及時消除發(fā)生休克的各種原因，注意護理評估2處理原則需分清輕重緩急，采取有效措施，應在確保病人生命安全的前提下，最大限度地保存組織、器官、肢體的功能和解剖完整性。1）局部處理：閉合性損傷者若無內(nèi)臟合并傷、大出血、血管或神經(jīng)受壓，多不需要特殊處理；合并有骨折或關(guān)節(jié)脫位時則需要及時復位、固定，并逐步進行功能鍛煉；遇有內(nèi)臟或顱腦損傷時，應根據(jù)病情進行相應處理。開放性損傷需要及早清創(chuàng)縫合，促進傷口愈合。如傷口已經(jīng)明顯感染，則必須通過換藥使其盡快愈合。2）全身處理：損傷較重者需要

11、積極抗休克、保護重要臟器的功能、加強營養(yǎng)支持、預防繼發(fā)性感染；小而深的開放性傷口還需預防破傷風的發(fā)生。護理評估2處理原則需分清輕重緩急，采取有效措施，應在確保病護理診斷及合作性問題（1）恐懼和焦慮：與機體遭受創(chuàng)傷較重、擔心預后有關(guān)。（2）疼痛：與組織結(jié)構(gòu)破壞和損傷性炎癥有關(guān)。（3）組織完整性受損：與開放性或閉合性損傷有關(guān)。（4）體液不足:與傷后失血、失液或液體補充不足有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：感染、休克等。護理目標（1）病人情緒穩(wěn)定、恐懼心理減輕。（2）病人疼痛緩解，破損的組織得到相應處理。（3）病人受損組織逐漸修復，不因組織受損發(fā)生其他不良反應。（4）病人體液平衡失調(diào)得到糾正，組織灌流量增加。

12、（5）病人無感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)處理。護理診斷及合作性問題（1）恐懼和焦慮：與機體遭受創(chuàng)傷較重、擔護理措施1解除窒息，保持呼吸道通暢：盡快解開衣領(lǐng)，清除呼吸道異物、血塊和分泌物；有舌后墜時應托起下頜，或?qū)⑸酄砍隹谕夤潭ǎ槐匾獣r可進行氣管插管或氣管切開，條件不具備時可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入氣管通氣。立即有效止血：現(xiàn)場止血可根據(jù)具體情況選擇指壓止血、加壓包扎、填塞壓迫、止血帶法。心跳呼吸驟停者，立即實施口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。包扎：嚴密包扎傷口和保護脫垂的臟器。234（一）急救護理護理措施1解除窒息，保持呼吸道通暢：盡快解開衣領(lǐng)，清除呼吸道護理措施5改善呼吸功能：開放

13、性氣胸需要封閉胸壁傷口；多處肋骨骨折時需控制反常呼吸；血胸或氣胸病人必要時進行胸膜腔穿刺抽出氣體或血液。補充血容量：立即建立靜脈通路，輸入平衡鹽液或血漿代用品。低血容量休克病人使用抗休克褲。妥善固定骨折，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，便于轉(zhuǎn)送病人，應對骨關(guān)節(jié)損傷或較重軟組織損傷病人進行簡易固定?？捎脢A板、繃帶等作固定材料，也可就地取材，用木板、竹竿、樹枝等。在無材料可取時，上肢可固定于胸部，下肢固定于健側(cè)下肢。經(jīng)過急救處理，待傷情穩(wěn)定、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，指定專人護送傷者到醫(yī)院進一步治療。678護理措施5改善呼吸功能：開放性氣胸需要封閉胸壁傷口；多處肋骨護理措施（二）閉合性

14、損傷的護理1. 一般護理 損傷較重的病人除了臥床休息之外，尚應根據(jù)病情安置體位，如患肢抬高1530，以利于靜脈血液回流，減輕局部腫脹。在受傷關(guān)節(jié)處可用繃帶或夾板等包扎固定，局部制動可以減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重損傷。改善病人的飲食，增加營養(yǎng)，不能經(jīng)口進食者選用腸內(nèi)或腸外途徑行營養(yǎng)支持，提高組織的愈合能力。2 . 病情觀察損傷病人尤其是合并內(nèi)臟損傷者病情變化常較復雜，護理人員應注意觀察病人的生命體征、意識、肢體感覺和運動、傷口、胸腹部及顱腦等情況的變化，對擠壓傷病人須觀察尿量、尿液顏色、尿比重，注意是否發(fā)生急性腎衰竭，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生進行處理。護理措施（二）閉合性損傷的護理1. 一般護理

15、 損傷較重的病護理措施3. 治療配合 損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出血和液體的滲出，有效防止組織的腫脹；24 h以后改為熱敷則可以改善局部血液循環(huán)，促進滲出液體的吸收和炎癥的消退。對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，緩解病人不適癥狀，使其得到安靜休息，以利機體康復。護理措施3. 治療配合 損傷初期局部給予冷敷以減少組織內(nèi)出護理措施（三）開放性損傷的護理1. 術(shù)前準備 按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準備工作，如備皮、皮膚藥物過敏試驗、配血、輸液、局部X線攝片檢查。2 . 術(shù)后病情觀察注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發(fā)生。觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅

16、、腫、熱、痛等感染征象時，應協(xié)助醫(yī)生進行早期處理；如已化膿，應及時拆除縫線，敞開傷口換藥。注意傷肢末梢循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)肢端蒼白或發(fā)紺，皮溫降低，動脈搏動減弱時，應報告醫(yī)生及時處理。護理措施（三）開放性損傷的護理1. 術(shù)前準備 按手術(shù)要求做護理措施3. 治療配合 1）預防感染：護理過程中應保持皮膚及傷口的清潔，加強營養(yǎng)，提高機體的抗感染能力。密切注意病人有無發(fā)熱、咳嗽咳痰，傷口有無疼痛、紅腫和滲液等。傷口感染輕、引流充分者不必使用抗生素；嚴重感染者則需及時做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，并遵醫(yī)囑應用有效抗生素。若傷口深、感染重、有異物存留時，必須注射破傷風抗毒素。2）防治休克：對于血容量不足者，按醫(yī)囑

17、給予輸液、輸血，維護體液平衡和血容量。3）傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥，抬高患肢、適當制動，改善局部血液循環(huán)，促進傷口愈合。4）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，鼓勵并協(xié)助病人進行早期活動，指導病人進行肢體功能鍛煉，以促進功能恢復和預防并發(fā)癥。護理措施3. 治療配合 1）預防感染：護理過程中應保持皮膚護理措施（四）心理護理關(guān)心病人的心理狀態(tài)，加強與之溝通，減輕其心理壓力，緩解焦慮和恐懼心理；做好病人家屬的工作，使其積極配合治療和護理。（五）健康指導（1）向病人和家屬講解易引起損傷的危險因素，介紹發(fā)生損傷時自救的常識。（2）向病人說明影響傷口愈合的因素，強調(diào)各項治療措施的必要性。（3）鼓勵病人積極鍛煉，

18、增加飲食，加強營養(yǎng)，促進機體盡早康復。護理措施（四）心理護理關(guān)心病人的心理狀態(tài)，加強與之溝通，減輕護理評價（1）病人情緒是否穩(wěn)定，恐懼心理是否減輕。（2）病人疼痛是否緩解，破損的組織是否得到相應處理。（3）病人受損組織是否逐漸修復，是否未發(fā)生其他不良反應。（4）病人體液平衡失調(diào)是否得到糾正，組織灌流量是否增加。（5）病人是否無感染、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，或有并發(fā)癥能否及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理評價燒傷病人的護理03燒傷病人的護理03各種致熱因子作用于機體后所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷。護理評估（一）健康史向病人、家屬或護送人員了解燒傷的時間、熱源種類以及接觸時間、燒傷現(xiàn)場情況、燒傷后急救措施以及既往身體

19、健康狀況等。（二）身體狀況1燒傷程度估計（1）燒傷面積的估計面積的估計是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分數(shù)。常用燒傷面積的估算方法有： 手掌法 中國新九分法各種致熱因子作用于機體后所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷。護理評估護理措施度燒傷又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，37天愈合，脫屑后初期有色素加深，后漸消退、不留痕跡。淺度燒傷傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。（2）燒傷深度的判斷燒傷深度通常采用三度四分法，即分為度、淺度、深度和度。護理措施度燒傷又稱紅斑燒

20、傷，僅傷及表皮層。表現(xiàn)為皮膚灼紅護理措施深度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛，數(shù)日后可出現(xiàn)網(wǎng)狀血管栓塞。34周愈合，留有瘢痕。度燒傷傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、甚至炭化成焦痂，痂下水腫。自然愈合緩慢，24周后焦痂脫落，肉芽組織生長形成瘢痕，除小面積外常需植皮。燒傷各處的深度可不同，各種深度的燒傷亦可混合存在。病理演變或繼發(fā)性感染等因素，可使受損深度增加。護理措施深度燒傷傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白護理措施（3）燒傷程度的判斷 輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重燒傷度燒傷面積9

21、%。度燒傷面積為10%29%或度燒傷面積不足10%?？偀齻娣e達30%49%或度燒傷面積達10%19%，或雖然度、度燒傷面積不足上述百分數(shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復合傷?？偀齻娣e50%或度燒傷20%或已有嚴重并發(fā)癥。護理措施（3）燒傷程度的判斷 輕度燒傷中度燒傷重度燒傷特重燒護理措施2病程分期估計（1）休克期（2）感染期（3）修復期大面積燒傷后12 h內(nèi)，由于劇烈疼痛、精神緊張等常引起血管源性休克。隨后由于大量血漿樣液體從創(chuàng)面滲出，或形成水皰使體液聚集在組織間隙，導致有效循環(huán)血量驟然減少，出現(xiàn)低血容量性休克。燒傷后皮膚失去防御功能，創(chuàng)面上的滲液和壞死組織是細菌的良好培養(yǎng)基，

22、加上損傷使機體抵抗力下降，因此，燒傷后極易繼發(fā)感染。感染的機制為創(chuàng)面上的微生物侵入血液循環(huán)引起創(chuàng)面膿毒癥。自燒傷后58天開始，淺部燒傷自行愈合，深部燒傷則需要形成肉芽組織或焦痂脫落甚至植皮方能愈合。嚴重的瘢痕組織攣縮后可以影響容貌或關(guān)節(jié)活動，甚至留下殘疾。根據(jù)燒傷病理生理的特點，病程大致分為3期：休克期、感染期和修復期。護理措施2病程分期估計（1）休克期（2）感染期（3）修復期護理評估（三）心理社會狀況頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給病人帶來生命的威脅，同時因瘢痕的形成可能給病人造成容貌的破壞或功能障礙，給病人帶來巨大的痛苦，病人表現(xiàn)焦慮、抑郁，甚至絕望。此外，燒傷還會給病人及家屬帶來經(jīng)濟問題

23、和心理創(chuàng)傷。（四）輔助檢查實驗室檢查腎功能檢查較嚴重的燒傷可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高。燒傷后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強，尿素氮可增高。護理評估（三）心理社會狀況頭面部燒傷以及大面積燒傷，不僅給護理評估（五）治療要點及反應01 處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，能提高大面積燒傷的治愈率，因此是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。創(chuàng)面處理的目的是清創(chuàng)、保護創(chuàng)面、減輕疼痛、預防感染、促進愈合。處理創(chuàng)面的措施有清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、度燒傷的去痂和植皮。02 防止休克中度以上燒傷病人應積極防治低血容量休克，液體療法是防治燒傷休克的關(guān)鍵措施。03 防治感染清

24、創(chuàng)前應及早使用抗菌藥物和破傷風抗毒素，以后抗菌藥物的用量再根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果進行調(diào)整。護理評估（五）治療要點及反應01 處理創(chuàng)面正確處理創(chuàng)面能有效護理診斷及合作性問題（1）恐懼和焦慮：與燒傷場面刺激、病情較重、擔心治療和預后等有關(guān)。（2）有窒息的危險：與吸入性呼吸道燒傷有關(guān)。（3）皮膚完整性受損：與燒傷導致皮膚組織破壞有關(guān)。（4）有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。（5）體液不足：與燒傷后創(chuàng)面滲出大量血漿樣液體有關(guān)。（6）疼痛：與組織破壞、局部痛覺敏感以及燒傷后炎癥反應有關(guān)。（7）自我形象紊亂：與燒傷后局部瘢痕形成、肢體畸形、活動障礙有關(guān)。護理診斷及合作性

25、問題（1）恐懼和焦慮：與燒傷場面刺激、病情較護理目標（1）病人情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。（2）病人呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。（3）損傷的皮膚愈合或得到妥善處理。（4）病人平穩(wěn)度過感染期，無全身性感染發(fā)生。（5）病人體液平衡，循環(huán)血量充足，組織灌注良好。（6）病人疼痛逐漸緩解。（7）病人認同自我，能正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。護理目標（1）病人情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。護理措施（一）急救護理迅速脫離熱源1搶救生命2防止休克3保護創(chuàng)面4轉(zhuǎn)送病人5護理措施（一）急救護理迅速脫離1搶救生命2防止休克3保護創(chuàng)面護理措施（二）一般護理保持呼吸道通暢、吸氧；對發(fā)熱病人給予降溫處理；做好其他基

26、礎(chǔ)護理工作。（三）病情觀察嚴重燒傷病人病情變化迅速而復雜，護理過程中應注意病人燒傷創(chuàng)面、生命體征、意識狀態(tài)、尿量、末梢循環(huán)等變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，報告醫(yī)生作相應處理。護理措施（二）一般護理保持呼吸道通暢、吸氧；對發(fā)熱病人給予降護理措施（四）治療配合1補液護理遵醫(yī)囑補液，迅速糾正血容量不足和休克。首先盡快建立靜脈通路，低血容量時由于靜脈塌陷常使末梢靜脈穿刺困難，必要時可進行大隱靜脈切開或中心靜脈穿刺。補液方法有口服燒傷飲料（水100 mLNaCl 0.3 gNaHCO3 0.15 g苯巴比妥0.005 g）和靜脈補液，必須盡早實施、加強監(jiān)測，原則為先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢。晶、膠體溶液交替

27、輸入，特別注意不能集中在一定時間內(nèi)輸入單一種液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。補液觀察：因為燒傷病人的傷情和機體條件差別，補液的效果往往不同，所以必須密切觀察補液反應，及時調(diào)整補液方案。反映血容量不足的表現(xiàn)：口渴；尿量少，每小時不足30 mL；脈搏快；血壓低或脈壓??；肢體淺靜脈或甲下毛細血管不易充盈；病人煩躁不安；中心靜脈壓偏低等。有上述表現(xiàn)時，可加快輸液，病情好轉(zhuǎn)后減慢。護理措施（四）治療配合1補液護理護理措施2創(chuàng)面護理（1）初期清創(chuàng)護理病人入院時，先剔除或減去創(chuàng)面及周圍毛發(fā)，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周圍正常皮膚，隨后用碘伏消毒周圍皮膚和創(chuàng)面。水皰已破損、撕脫者，應剪除皰皮。

28、對于深度、度創(chuàng)面的壞死表皮也需去除，以利創(chuàng)面清潔干燥。清創(chuàng)術(shù)后應注射破傷風抗毒素必要時及早使用抗生素。（2）包扎療法護理對四肢淺度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷，采用包扎療法： 選用吸水性能好的敷料； 保持敷料干燥，除敷料浸濕、有異味或有感染跡象外，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面感染，應及時清除膿性分泌物，勤換敷料； 傷口包扎壓力均勻，及時觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，抬高肢體，減輕局部腫脹； 保持關(guān)節(jié)功能位，以防關(guān)節(jié)功能障礙和畸形。護理措施2創(chuàng)面護理（3）暴露療法護理暴露療法是指病人經(jīng)清創(chuàng)處理后，身上不蓋任何物品，使創(chuàng)面完全暴露在清潔、干燥和溫暖的空氣中。暴露療法的病房應具備以

29、下條件： 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染； 保持室溫在2628，濕度50%。暴露療法的護理要點： 保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，必要時用紅外線燈照射以促進創(chuàng)面干燥； 焦痂可用5%10%磺胺嘧啶銀軟膏每天23次涂抹或2%4%碘酒每天24次涂抹； 根據(jù)病情合理安置病人體位，定時翻身或使用燒傷專用翻身床，避免創(chuàng)面長期受壓； 適當約束肢體，以防抓傷或擦傷暴露部位； 使用燒傷濕潤膏時，涂藥厚度一般為12 mm，充分暴露創(chuàng)面，34 h換藥一次，每次涂藥前將前次藥物及創(chuàng)面分泌物清除干凈后，再重新涂藥，直到愈合。護理措施（3）暴露療法護理護理措施（4）切痂植皮護理深度燒傷創(chuàng)面自然愈合

30、慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導致各種畸形并引起功能障礙。因此，度燒傷常需要采取切痂、削痂和植皮，應做好植皮手術(shù)前后護理工作。（5）特殊部位燒傷護理1）吸入性損傷護理：吸入性損傷后由于水腫和組織破壞，易引起呼吸困難或窒息，對生命構(gòu)成威脅。護理過程中必須及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；鼓勵病人深呼吸和咳嗽咳痰，協(xié)助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出時，可進行超聲霧化吸入；必要時氣管插管、切開或機械輔助呼吸。2）頭面部燒傷：面部燒傷采用暴露療法，應安置病人取半臥位，觀察有無呼吸道燒傷表現(xiàn)，必要時，給予相應處理。保持眼、耳、鼻清潔，及時用棉簽拭去分泌物；雙眼使用抗生素眼膏或眼藥水，防止角膜

31、干燥而發(fā)生潰瘍；保護耳廓，避免患側(cè)臥，防止耳廓受壓發(fā)生軟骨炎；定時清潔口腔，預防口腔黏膜潰瘍及感染。護理措施（4）切痂植皮護理護理措施護理措施3防治感染的護理 采取保護性隔離措施，嚴格實施消毒滅菌制度和燒傷病房管理規(guī)定，保持床單位、病人用具和病房的清潔，定時消毒病房空氣，防止交叉感染； 做好口腔和會陰部護理，防止創(chuàng)面污染； 加強各種治療性導管護理，嚴格無菌操作； 盡早、足量、聯(lián)合交替使用抗生素； 加強全身支持療法，提高機體抗感染能力； 密切監(jiān)測感染征象，注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液、腫脹、氣味及痂下積膿等情況，如出現(xiàn)局部創(chuàng)面萎陷、肉芽色暗無光澤，壞死組織增多，并出現(xiàn)出血或淤血斑點，提示有創(chuàng)面膿毒癥。

32、護理措施3防治感染的護理4康復護理根據(jù)病情制訂合理的康復計劃，加強肢體功能的鍛煉。指導病人正確的活動，維持肢體功能位，預防或矯正肢體攣縮畸形。5疼痛的護理燒傷會導致較劇烈的疼痛，應給予安慰和鼓勵，使其情緒穩(wěn)定，病房環(huán)境要安靜，光線適宜，減少對病人的刺激。疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。嗎啡類藥物有較強的止痛效果，但有呼吸抑制作用，對吸入性燒傷、老年人和小兒禁用。護理措施4康復護理護理措施護理措施（五）心理護理加強與病人的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面對燒傷以及由此引發(fā)的畸形、傷殘等后遺癥；對需要多次植皮的病人更應做好解釋和護理工作，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療和護理。（六）健康指導（1）加

33、強防火安全教育及滅火、自救知識。（2）與病人及其家屬共同制訂長期康復計劃，協(xié)助和指導功能鍛煉。（3）鼓勵并協(xié)助病人參與家庭和社會活動，提高其自理能力。護理措施（五）心理護理加強與病人的溝通，使其情緒穩(wěn)定，正確面護理評價（1）病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。（2）病人呼吸道是否通暢，并未發(fā)生窒息。（3）損傷的皮膚是否得以愈合或是否得到妥善處理。（4）病人是否平穩(wěn)度過感染期，是否無全身性感染發(fā)生。（5）病人體液是否平衡，循環(huán)血量是否充足。（6）病人疼痛是否逐漸緩解。（7）病人能否正確面對燒傷引起的瘢痕或畸形。護理評價傷口護理04傷口護理04清創(chuàng)術(shù)是針對受到不同污染程度的開放性傷口所進行的

34、處理工作。（一）清創(chuàng)目的01020304修復破損的神經(jīng)、血管以及組織器官。徹底止血，清除傷口內(nèi)異物及污染組織。使污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，開放傷變?yōu)殚]合傷。查明傷情，以便做出明確診斷并為處理傷口做好準備。清創(chuàng)術(shù)是針對受到不同污染程度的開放性傷口所進行的處理工作。（二）清創(chuàng)術(shù)時機1清創(chuàng)術(shù)應盡量在傷后68 h內(nèi)施行，在此時間內(nèi)，細菌僅存在于創(chuàng)口表面，尚未形成傷口感染，是清創(chuàng)術(shù)的最佳時機。2但清創(chuàng)時限也可根據(jù)傷口污染情況適當延長，如傷口污染較輕，傷口位于頭面部，早期已應用了有效抗生素等，清創(chuàng)縫合的時限可延長至傷后12 h，甚至更長時間。3對關(guān)節(jié)附近以及有神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等重要組織器官暴露的傷口，如無

35、明顯感染現(xiàn)象，盡管時間長，原則上也應清創(chuàng)并將傷口縫合。（二）清創(chuàng)術(shù)時機1清創(chuàng)術(shù)應盡量在傷后68 h內(nèi)施行，在此時（三）清創(chuàng)術(shù)前的準備1 . 病人的準備2 . 物品準備3 . 人員準備對傷員全身和局部做全面檢查以及必要的輔助檢查，以明確診斷和對傷情做出準確估計，訂出初步處理方案。若有休克及顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后盡早行清創(chuàng)術(shù)。早期使用有效廣譜抗生素，對未作破傷風預防注射者，給肌內(nèi)注射破傷風抗毒素15003000 U。常規(guī)性用物準備：無菌清創(chuàng)包、局部麻醉藥品、消毒藥品、無菌敷料及大量生理鹽水、雙氧水等。參加清創(chuàng)的人員應穿工作服，洗凈雙手，戴好口罩、帽子、無菌手套。在手術(shù)室內(nèi)

36、對病人進行清創(chuàng)術(shù)應穿無菌手術(shù)衣。（三）清創(chuàng)術(shù)前的準備1 . 病人的準備2 . 物品準備3 .（四）清創(chuàng)術(shù)操作步驟的010203麻醉選擇較小、較淺的傷口可使用局麻；上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉；較大、復雜、嚴重的傷口則可選用全麻。全麻、腰麻在傷口消毒前實施。局部麻醉可在傷口消毒后實施。清潔消毒用無菌紗布覆蓋傷口，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗傷口周圍皮膚，再以等滲鹽水沖洗皮膚。去除傷口敷料，分別以等滲鹽水、3%過氧化氫溶液交替使用，反復沖洗傷口，然后用無菌紗布擦干傷口周圍皮膚，術(shù)者更換無菌手套后用碘酊、乙醇或碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾。創(chuàng)口清理仔細檢查傷口，去除創(chuàng)口內(nèi)血凝塊及異物，切除無生機組織及脫離骨膜的碎骨片，修剪創(chuàng)緣皮膚12 mm，使創(chuàng)緣整齊；術(shù)中注意嚴格止血。（四）清創(chuàng)術(shù)操作步驟的010203麻醉選擇較小、較淺的傷口可0405傷口縫合清創(chuàng)后，再次沖洗傷口及消毒皮膚，重鋪無菌巾，更換手術(shù)器械及手套，最后修