一例抗血小板藥物引起的消化道出血患者的病例分析課件

1、一例抗血小板藥物引起的消化道出血患者的病例分析一例抗血小板藥物引起的消化道出血患者的病例分析疾病簡(jiǎn)介病例分析治療小結(jié)主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析治療小結(jié)主要內(nèi)容消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血上消化道出血：包括食管、胃及十二指腸等部位的出血下消化道出血：包括小腸、結(jié)腸和直腸等，多見于老年患者 嘔血與黑便（上） 便血（下） 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥分類臨床表現(xiàn)消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血 嘔血與黑便（上病因和發(fā)病機(jī)制一、幽門螺桿菌感染二、藥物因素三、胃酸和胃蛋白酶四、遺傳因素五、胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)異常六、應(yīng)激與心理因素七、其他危險(xiǎn)因素病因和發(fā)病機(jī)制

2、一、幽門螺桿菌感染疾 病 簡(jiǎn) 介氯吡格雷與阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療一直以來(lái)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療fpereutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在減少缺血性心腦血管事件方面發(fā)揮著極為重要的作用。疾 病 簡(jiǎn) 介氯吡格雷與阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療一直以來(lái)是疾 病 簡(jiǎn) 介抗血小板藥的副作用：消化道損傷！疾 病 簡(jiǎn) 介抗血小板藥的副作用：消化道損傷！疾 病 簡(jiǎn) 介抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋

3、放作用于胃黏膜的磷脂層破壞胃粘膜疏水保護(hù)屏障，胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放氯吡格雷損傷消化道的作用機(jī)制 抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用，并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙了新生血管生成，妨礙胃潰瘍的愈合，包括小潰瘍（胃糜爛、藥物、Hp所致）的愈合。疾 病 簡(jiǎn) 介抑制PGE2合成粘膜供血胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損疾病簡(jiǎn)介病例分析治療小結(jié)主要內(nèi)容疾病簡(jiǎn)介病例分析治療小結(jié)主要內(nèi)容病 情 簡(jiǎn) 介患者基本信息 鄭某，男，71歲，已婚黑便1周主 訴 病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因排柏油樣成形黑便，2-3天排1次，量約50ml/次，伴有頭暈、大汗，出現(xiàn)一

4、次意識(shí)障礙，偶有惡心，無(wú)嘔吐、嘔血，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)反酸、燒心，患者未行胃鏡檢查，未系統(tǒng)治療，今患者為進(jìn)一步診治來(lái)我院。病 情 簡(jiǎn) 介患者基本信息 鄭某，男，71歲，已婚黑便病 情 簡(jiǎn) 介既往史 冠心病病史3年，2012.12于我院行PCI術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物，有高血壓病史10余年，自服替米沙坦治療，查 體查體：T：36.4，P:83次/分，R:17次/分，BP:109/66mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查 我院急診化驗(yàn)示W(wǎng)BC 7.2109/L;GR 71%;HGB 68g/L;RBC 2.251012/L，便隱血陽(yáng)性。抗血小板藥物引起的消化道出血 病 情

5、 簡(jiǎn) 介既往史 冠心病病史3年，2012.12于我院行病 情 簡(jiǎn) 介初始治療藥物方案患者入院第二日行胃鏡檢查示：胃、十二指腸多發(fā)性潰瘍病 情 簡(jiǎn) 介初始治療藥物方案患者入院第二日行胃鏡檢查示：胃組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競(jìng)爭(zhēng)H2受體，從而使壁細(xì)胞內(nèi)胃酸分泌減少，故對(duì)治療消化性潰瘍有效。質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+，K+-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的胃酸分泌。藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)關(guān)注點(diǎn)1：抗?jié)兯幬锏倪x擇組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競(jìng)爭(zhēng)H2受體，從藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)抗血小板藥物消化道損傷的

6、預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)（2012版）藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)-抑酸胃內(nèi) pH 對(duì)止血過(guò)程的影響酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板聚集時(shí)間延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解保持胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵，推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)-抑酸胃內(nèi) pH 對(duì)止血過(guò)程的影響酸性環(huán)境不利藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)PPI制劑降低氯吡格雷的抗血小板活性氯

7、吡格雷合用PPI制劑使氯吡格雷的作用降低PPI制劑抑制氯吡格雷代謝酶CYP2C19患者既往有冠心病史3年，2012.12PCI術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑第二代雷貝拉唑埃索美拉唑我們?cè)撨x擇哪種PPI進(jìn)行抗?jié)冎委?？?學(xué) 監(jiān) 護(hù)PPI制劑降低氯吡格雷的抗血小板活性PPI制劑藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)（2012版）5種質(zhì)子泵抑制劑及其活性代謝產(chǎn)物對(duì)CYP2C19活性競(jìng)爭(zhēng)性抑制的強(qiáng)度比較為，蘭索拉唑雷貝拉唑硫醚奧美拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑泮托拉唑 。雷貝拉唑雖然主要代謝途徑是經(jīng)非酶降

8、解，對(duì)CYP450同工酶的影響較少，但其代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對(duì)CYP2C19具有較強(qiáng)的親和力。泮托拉唑?qū)YP2C19的親和力遠(yuǎn)低于其它PPIs，而且具有獨(dú)特的相代謝途徑，當(dāng)有其它藥物在I相代謝時(shí)，它可通過(guò)II相旁路代謝，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競(jìng)爭(zhēng)性抑制。藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)-抑酸PPI的選擇？急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)-抑酸PPI的選擇？急性上消化道出血急診診治藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)關(guān)注點(diǎn)2：抗血小板藥物的使用抗血小板聚集，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄損傷胃腸粘膜，引起消化道出血利弊臨床上如何權(quán)衡利弊呢？藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)關(guān)注點(diǎn)2：抗血小

9、板藥物的使用抗血小板聚集，預(yù)防藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生消化道出血輕微出血嚴(yán)重出血危及生命持續(xù)消化道出血考慮減少藥物種類和劑量繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物2012版抗血小板藥物消化道損傷和治療中國(guó)專家共識(shí)對(duì)植入支架后患者的建議該患者入院后自述頭暈、乏力，血常規(guī)示HGB 68g/L，RBC 2.251012/L，紅細(xì)胞壓18.9%中-重度貧血，輸入紅細(xì)胞2U。立即停用阿司匹林和氯吡格雷！藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)多種抗血小板聯(lián)用輕微出血嚴(yán)重出血危及生命持續(xù)消藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)患者入院給予抑酸、保胃、止血、輸血治療后，未再出現(xiàn)黑便，多次復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白均維持在90g/L，三次復(fù)查便常規(guī)，大便

10、隱血均示陰性，提示消化道出血已停止。成功止血后何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療？在潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。對(duì)于高危人群，建議在內(nèi)鏡下止血加持續(xù)靜脈輸注PPI治療，在37d內(nèi)沒有發(fā)生再出血，可恢復(fù)抗血小板治療，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。 2012版抗血小板藥物消化道損傷和治療中國(guó)專家共識(shí) 入院治療后6天內(nèi)未再出血，恢復(fù)口服氯吡格雷片 75mg 1/日。待治療兩周后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合即可恢復(fù)口服阿司匹林腸溶片 100mg 1/日藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)患者入院給予抑酸、保胃、止血、輸血治療后，未再藥 學(xué) 監(jiān) 護(hù)出院后對(duì)于需要長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的患者，如何預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)呢？患者入院第十二日，一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)便血，建議患者復(fù)查胃鏡后出院，但患者要求出院于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鞏固治療，遂準(zhǔn)予出院。推薦阿司匹林聯(lián)用PPI預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)。不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療。推薦阿司匹林聯(lián)用PPI3個(gè)月，之后可按需治療（即間斷給藥或腹部不適時(shí)給藥）或改用受體拮抗劑。注意有無(wú)黑便，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。20