TIA和缺血性卒中的診斷和早期處理課件

1、TIA和缺血性卒中的診斷和早期處理趙性泉中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓(xùn)中心他會看病嗎?1. 再灌注3. 預(yù)測、預(yù)防和治療并發(fā)癥4. 保持生理平衡2. 神經(jīng)血管保護(hù)6. 康復(fù)5. 防止再發(fā)血管事件TIA和卒中的診斷評價及急性期處理卒中是個多病因構(gòu)成的綜合征缺血性卒中的診斷和臨床評價體系缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性

2、卒中的診斷和臨床評價體系缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）缺血性卒中的診斷和臨床評價體系缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白

3、原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷和臨床評價體系缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的診斷和臨床評價體系缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟(jì)價值取向缺血性卒中的診斷和臨床評價體系缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管

4、損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥原位血栓

5、形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟(jì)價值取向缺血性卒中的診斷和臨床評價體系1. 是卒中/TIA嗎（診斷） ？2. 卒中/TIA發(fā)生哪里 （解剖學(xué)）？3. 病理學(xué)是什么 （缺血vs出血）？4. 病因?qū)W亞型是什么？5. 預(yù)后如何？6. 治療是什么？急性卒中的現(xiàn)場評價辛辛那提院前卒中評分 洛杉磯院前中風(fēng)篩檢表(LAPSS） ROSIE量表對意識喪失患者(Glasgow Coma Scale 107.22.2 to 24NIHSS 5-103.11.0 to 9.6NIHSS 1-41.90.7-5.2NIHSS

6、 0已知認(rèn)知損害0.330.1 to 0.8任何其它系統(tǒng)的異常發(fā)現(xiàn)0.440.2 to 0.8注：NIHSS/美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表過度通氣/焦慮發(fā)作部分性癲癇發(fā)作迷路病癥偏頭痛先兆過性完全性遺忘癥暈厥脫髓鞘猝倒癥代謝性疾病單一神經(jīng)病變假麻痹性重癥肌無力猝倒TIA的鑒別診斷 (TIA)MRI：彌散加權(quán)成像提高TIA診斷的敏感性和特異性 因左后額葉缺血導(dǎo)致的右上肢短暫無力CT頭部：正常MRI DWI：異常注：MRI/磁共振成像卒中 （癥狀 24 小時）：鑒別診斷全身疾病或抽搐 引起既往卒中加重的表現(xiàn)癲癇：發(fā)作后Todd麻痹；精神行為認(rèn)知狀態(tài)檢查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損害：腫瘤、硬膜下、 動靜脈畸形代謝性中

7、毒性腦病敗血癥酒精和藥物中毒；Wernicke-Korsakoff 綜合征低血糖；非酮癥高血糖低鈉血癥功能性非神經(jīng)性（癔?。┢^痛：偏癱炎癥：腦炎 (HSV)、腦膿腫、MS混合性：頭部損傷、單神經(jīng)病變多神經(jīng)病變、高血壓 E、克雅氏病、肝豆核變性Step 3卒中的初步診斷：出血？缺血？Step 4卒中診斷的確立包括：病變的部位、大小、范圍、嚴(yán)重程度、 并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)NIHSS,GCS影像學(xué)演變（早期） 鑒別頸動脈和椎底動脈缺血事件的原因是是否考慮頸動脈血管重建術(shù)單眼失明語言障礙復(fù)視眩暈雙側(cè)無力雙側(cè)感覺喪失十字征MRI: 彌散加權(quán)成像 左大腦后動脈區(qū)域梗死 誤診為前循環(huán)綜合征Step 5卒中機制

8、的診斷找到可能的發(fā)病機制和病因 卒中病因眾多動脈栓塞穿支動脈疾病顱內(nèi)動脈粥樣硬化頸動脈狹窄血流減少 頸動脈斑塊破裂形成栓子栓子主動脈弓斑塊房顫瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 Step 6病人的急性期的處理 依據(jù)卒中的類型、嚴(yán)重程度、可能的機制給與相應(yīng)的處理早期最佳的治療是？卒中單元 卒中后1年死亡和依賴從 62.6%減少 到 56%（ARR: 6.6%）在卒中單元中的醫(yī)護(hù)如何改善結(jié)局？ 卒中單元的治療減少死亡 主要是在卒中后1-4 周 因臥床和心血管引起的并發(fā)癥較少 最大限度的絕對減少了重度卒中患者癥狀性 ICH(n=2889)死亡(n=2889)死亡或依賴06 小時 (n=2674)死亡或

9、依賴03 小時 (n=869) = 所有藥物的OR值 (n= ) = 用rt-PA的病例數(shù)0.11.0100.660. 841.313.37OR溶栓每治療1000的結(jié)果急性缺血性卒中的溶栓+62+18 (NS)- 47-106注：ICH/顱內(nèi)出血惡性 MCA 梗死的早期減壓手術(shù)Lancet Neurol 2007; 6: 215-2212 個月時改良的Rankin量表評分保守治療手術(shù)注：MCA/大腦中動脈Step7病人預(yù)后的判斷 依據(jù)卒中的類型、嚴(yán)重程度、可能的機制給、處理方式不同預(yù)后各異珀斯居民卒中研究（PCSS）中首次卒中后10年生存曲線 Stroke 2003; 34: 1842-6卒中

10、后時間（年）生存率10 year PCSS slidePCSS中首次卒中后10年中因不同原因死亡的首次卒中后大多數(shù)死亡是由于 CV 事件和再發(fā)卒中 （由動脈粥樣硬化血栓形成引起）Stroke 2003; 34: 1842-6.從首次發(fā)生卒中后的時間間隔百分比未確診非血管性心血管再發(fā)卒中首次卒中Step8病人復(fù)發(fā)的判斷 依據(jù)卒中的類型、嚴(yán)重程度、可能的機制給、處理方式不同預(yù)后各異你的危險程度有多高？中危高危極高危TIA或小卒中后的卒中危險 BMJ 2004; 328: 326-8時序檢驗 TIA小卒中ABCD2 評分預(yù)測TIA后的早期卒中危險Lancet 2007; 369: 283-92. H

11、R (95% C 評分年齡（A）： 60 歲1.5 (1.2 到 2.0)1血壓（B）： SBP 140 或 1.6 (1.2 到 2.0)1 DBP 90 臨床特征（C）：單側(cè)無力3.2 (2.5 到 4.1)2語言受損1.7 (1.2 到 2.3)1癥狀持續(xù)時間（D） 60 分鐘 2.1 (1.5 到 3.0)2 10-59 分鐘 1.7 (1.1 到 2.5) 1糖尿?。―）： 1.7 (1.3 到 2.1) 1 2天內(nèi)的卒中危險危險評分患者% 危險 (95% CI)低0-334% 1.0%中4-545% 4.1%高6-721% 8.1%ABCD2 評分預(yù)測TIA后的早期卒中危險Lanc

12、et 2007; 369: 283-92.MRI: 彌散加權(quán)成像新的缺血病灶可能與再發(fā)危險增加相關(guān)多種危險因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運動肥胖壓力？已報道200余項危險因素動脈粥樣硬化篩查危險因素 vs 疾病動脈結(jié)構(gòu)檢查舉例動脈功能檢查舉例頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評分超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性指端張力測量法檢測微血管反應(yīng)性橈動脈壓力測定儀檢測血管順應(yīng)性踝臂指數(shù)危險因素高危中危低危血壓140/90 或我不清楚120-139/80-89240 或我不清楚

13、200-239200糖尿病是臨界否吸煙我仍在吸煙我嘗試戒煙我不吸煙房顫我經(jīng)常心律不齊我不清楚我的心律正常飲食我超重我輕微超重我的體重正常運動我從不運動我偶爾運動我經(jīng)常運動我的家族成員有卒中史是不清楚否評分（每格1）Framingham 卒中風(fēng)險評估(FSP)123456789101009080706050403020100危險因素值年累積風(fēng)險性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸煙(Y=1 N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房顫(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險1036.3%累計卒中風(fēng)險隨訪時間（年）個體卒中風(fēng)險（1