CRRT管路管理與護理課件

1、CRRT的管理與護理CRRT前準備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）需要明確的事項稀釋法配套選擇時置換液CRRT模式抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求設置流速時應注意的問題血流速起始100120ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30%避免血液過于濃縮抗凝劑配制遵醫(yī)囑肝素鈉100mg+NS2

2、3ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml鹽水配1mg肝素）平衡應考慮所有出入量儀器準備PRISMAACCURA病人準備安慰病人，告知治療時間，以取得病人的配合神志不清躁動的病人約束上下肢擺好體位，監(jiān)測生命體征。 預沖管路預沖至少兩個循環(huán)：NS1000肝素100NS1000氣泡排盡預沖完畢，確認管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設置治療參數(shù)，準備連接病人。 病人血管通路準備按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管用5ml注射器抽出A管腔內殘留的肝素水2ml用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液

3、沖干凈用同樣的方法將V端管腔準備好連接病人將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接開泵，泵速100ml/min當血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時）血液引至管路端壓力傳感器時關血泵連接病人深靜脈置管的V端開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化當血泵升至所需速度時，再調試補液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）結束治療 選擇回血程序回血時血泵速度：80-100ml/min 斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據管腔粗細而定)分別注入留置管A .

4、V端內(按管腔側壁提示操作 ）最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動. 治療中的典型壓力Access PressureNegative-50 to -150 mmHgFilter PressurePositive+100 to +250 mmHgReturn PressurePositive+50 to +150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg 動脈壓 -350mmHg原因動脈管道夾住或扭結動脈采血導管內凝血導管在靜脈內位置偏移病人身體移動動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)靜

5、脈壓350mmHg確認靜脈管道未夾住或扭結靜脈導管內凝血導管在靜脈內位置偏移,針頭貼靠血管壁插管阻塞，有血栓形成體外循環(huán)端凝血血壓升高，血流速度加快，改變體位靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)靜脈壓壓下降 原因血壓下降血流速度減慢端插管位置不良，血流量不足管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。靜脈壓壓下降 處理血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢查連接處。TMP、 PP（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍 0150mmHgTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）TMP= （濾器壓+靜

6、脈壓)/2 - 廢液壓正常范圍0300mmHgTMP報警TMP=0濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHgP的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當 TMP達到或超過450mmHg2. 或P達到或超過+250 mmHgTMP過高處理判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復位真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內更換配套或停止治療凝血原因

7、高凝狀態(tài)肝素量不足靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。 無肝素治療使用無肝素透析時，預沖管路時先用肝素鹽水預沖，后用普通鹽水沖洗無肝素透析時，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速度，在未達到所需泵速之前，不要開啟超濾泵各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況定時監(jiān)測凝血時間血液中有氣泡清除氣泡在蘭色樣品部位以上夾住靜脈管道將連接注射器的針頭插進取樣口，抽出氣泡拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子重復以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，CONTINUE 預防血液中有氣泡預沖時檢查更換置換液置換液稱沖洗：不能離開空氣栓塞

8、 臨床表現(xiàn)病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣喘紫紺。處理關泵，夾住V管路，排氣將病人處于左側臥位，使空氣進入右心房，當血液循環(huán)到達右心室時，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產生栓塞癥狀。立即給病人吸純氧。肝素口、外液口、透析液口常見并發(fā)癥及護理低血壓出血傾向內環(huán)境紊亂感染低血壓原因：與引血有關：常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處理：減慢脫水速度、補液、升壓藥出血傾向局部：穿刺點、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB 陽性、咖啡色、血性，大便：OB 陽性、柏油樣、血性神經系統(tǒng)：神志意識的改變處理：抗凝劑減量或停用內環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖：升高電解質：低、高，變化過大滲透壓：變化過大血氣：酸堿處理：修改配方及CRRT方案感染導管相關預防置管操作：無菌面（屏障）、熟練導管留管期間護理全身感染護理記錄置管時間、術中經過導管局部情況CRRT開始時間平衡要求觀察、護理保持管道通暢抗凝前稀釋沖洗：NS減少采樣口取血不要輕