臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病培訓(xùn)課件

1、臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病第四節(jié) 慢性白血病 一、慢性粒細(xì)胞白血病二、慢性淋巴細(xì)胞白血病2臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病第四節(jié) 慢性白血病 一、慢性粒細(xì)胞白血病2臨床血液學(xué)和血一、 慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血?。–hronic Myelogenous Leukemia ，CML）是發(fā)生于造血干細(xì)胞水平的克隆性增殖性腫瘤，以粒系細(xì)胞增殖為主。發(fā)病年齡以3040歲居多，兒童少見(jiàn)。 WHO分型將其歸于骨髓增殖性腫瘤（Myeloproliferative neoplasms，MPN）： CML, BCR-ABL1positive3臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白

2、血病一、 慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血?。–hronic M主要臨床表現(xiàn) 一、起病緩慢早期可無(wú)任何癥狀，常因脾大或其他原因檢查血象時(shí)被發(fā)現(xiàn)?；颊咭话愫茈y明確起病時(shí)間。二、早期可出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀以乏力、低熱、多汗盜汗、體重減輕等新陳代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。三、脾腫大為慢性粒細(xì)胞白血病的顯著特征，有時(shí)可達(dá)臍下，甚至抵達(dá)盆腔，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，無(wú)壓痛，如有脾梗塞或脾周?chē)?，可發(fā)生劇烈疼痛，呼吸時(shí)加重，可出現(xiàn)摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹脹、腹部下墜感。肝臟可輕度腫大。4臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病主要臨床表現(xiàn) 一、起病緩慢早期可無(wú)任何癥狀，常因脾大或其他實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象白細(xì)胞總數(shù)顯著增高 常在5010

3、9L以上。半數(shù)患者在100400109L，少數(shù)可達(dá)1000109L,極少數(shù)50109L。血片中的嗜中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞占大多數(shù)。原粒及早幼粒細(xì)胞常10。嗜堿性粒細(xì)胞比例增高，是CML的特征之一。嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞也可增多。NAP染色 通常減低或陰性。隨著病情的進(jìn)展，原始粒細(xì)胞可增多，加速期時(shí)嗜堿性粒細(xì)胞20%和/或原始粒細(xì)胞10% 、 20 ；急變期時(shí)原始粒細(xì)胞20 。5臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血象5臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病一、血象紅細(xì)胞及血紅蛋白 早期正常或稍增高，也可輕度減低。隨著病情發(fā)展，逐漸呈輕度至中度減低。網(wǎng)織紅細(xì)胞多有增高。血片中成熟

4、紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素或大小不均，可見(jiàn)有核紅細(xì)胞、異形紅細(xì)胞，嗜多色及點(diǎn)彩紅細(xì)胞。血小板常增多 見(jiàn)于1/31/2的初診病例，可高達(dá)10001012L。加速期和急變期血小板可進(jìn)行性減少。6臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病一、血象6臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病7臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病7臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病8臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病8臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病二、骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍，分類計(jì)數(shù)與血象相近似，這是CML慢性期的重要特征。顯著增生的粒細(xì)胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞占大多數(shù)。原粒及早幼粒細(xì)胞易見(jiàn)，原始粒細(xì)胞10 。嗜堿性和嗜

5、酸性粒細(xì)胞比例增高，有時(shí)可見(jiàn)到類gaucher細(xì)胞、類海藍(lán)細(xì)胞。幼紅細(xì)胞早期增生、晚期受抑?？捎蓄惥抻鬃儭＞藓思?xì)胞增多，部分病例可見(jiàn)大單圓核及淋巴樣小巨核細(xì)胞。加速期和急變期原始粒細(xì)胞增多。晚期作骨髓活檢可有纖維組織增多。9臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病二、骨髓象9臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病10臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病10臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病11臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病11臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病12臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病12臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病13臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病13臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病三、染色體檢

6、查約90 95以上CML患者有一種異常染色體， t(9；22)(q34；q11)，即第22號(hào)染色體的一條長(zhǎng)臂缺失，缺失部分易位到9號(hào)染色體之一長(zhǎng)臂末端。即t(9q+,22q-)。缺失長(zhǎng)臂的22號(hào)染色體稱為費(fèi)城染色體（Philadelphia Chromosome, Ph ）。 Ph染色體還可見(jiàn)于患者的其他系列細(xì)胞（如幼紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等）。14臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病三、染色體檢查約90 95以上CML患者有一種異常染色約5%的CML患者檢測(cè)不到Ph 染色體，但在分子水平仍可檢測(cè)到BCR-ABL融合基因，實(shí)際上仍屬于Ph + CML。其臨床及血液學(xué)表現(xiàn)和典型CML完全一致。進(jìn)

7、入加速期或急變期，約75%患者合并Ph染色體以外的染色體核型異常，主要有22q-、17、18及19等。15臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病約5%的CML患者檢測(cè)不到Ph 染色體，但在分子水平仍可四、分子生物學(xué)檢查全部CML患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色體陰性的患者亦可檢測(cè)到，為確診提供有力依據(jù)。熒光素染色體原位雜交術(shù)(FISH)敏感性更高。提取骨髓或外周血單個(gè)核細(xì)胞的DNA，經(jīng)DNA印跡法可檢測(cè)到bcr基因重排，發(fā)生在5端(b2a2)或3端(b3a2)。若提取骨髓或血單個(gè)核細(xì)胞總RNA，經(jīng)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RTPCR)術(shù)可檢測(cè)到bcrabl轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物mRNA，是目前最靈敏而又特異

8、的方法。 16臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病四、分子生物學(xué)檢查全部CML患者存在BCR-ABL融合基因。五、血清生化測(cè)定血清維生素B12和B12結(jié)合力均顯著增高，前者未經(jīng)治療可超過(guò)正常的15倍；治療緩解后血清維生素B12仍可高出正常4倍。由于粒細(xì)胞能產(chǎn)生維生素B12結(jié)合蛋白，慢粒細(xì)胞破裂分解釋放大量維生素B12結(jié)合蛋白。慢粒緩解時(shí)血清維生素B12濃度仍高，說(shuō)明粒細(xì)胞有無(wú)效生成。 血清尿酸、乳酸脫氫酶及溶茵酶往往增高。 17臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病五、血清生化測(cè)定血清維生素B12和B12結(jié)合力均顯著增高，前CML臨床分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）1慢性期（CML-CP） (1)臨床: 無(wú)癥狀

9、或有低熱、乏力、體重減輕等。(2)血象：WBC增高，主要為中晚幼粒細(xì)胞及桿狀核粒細(xì)胞，原始細(xì)胞510。嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞增多。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼粒和桿狀核細(xì)胞增多，原始細(xì)胞10。(4)染色體：有Ph染色體。(5)骨髓培養(yǎng)：集落明顯增加。18臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病CML臨床分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）1慢性期（CML-CP）2加速期（AP） 具有下列之一或以上者。 (1)外周血白細(xì)胞和（或）骨髓有核細(xì)胞中原始細(xì)胞占10 19。 (2)外周血嗜堿粒細(xì)胞20。(3)與治療無(wú)關(guān)的持續(xù)性血小板減少（ 100109L ）或治療無(wú)效的持續(xù)性血小板增高（ 1000

10、109L ）。 (4)治療無(wú)效的進(jìn)行性白細(xì)胞增多或脾腫大。(5) 細(xì)胞遺傳學(xué)示有克隆演變。19臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病2加速期（AP） 具有下列之一或以上者。 (13急變期（BP） ：具有下列之一或以上者。 (1)外周血白細(xì)胞和（或）骨髓有核細(xì)胞中原始細(xì)胞20 。約70%為急性髓系變，原始細(xì)胞可以為嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞或巨核細(xì)胞的。約20 30為急淋變。 (2)髓外浸潤(rùn)：常見(jiàn)部位為皮膚、淋巴結(jié)、脾臟、骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 (3)骨髓活檢 示原始細(xì)胞大量聚集或成簇。如果原始細(xì)胞明顯地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活檢示為慢性期，仍可診斷為BP

11、。20臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病3急變期（BP） ：具有下列之一或以上者。20臨床血液學(xué)和21臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病21臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。?Chronic Lymphocytic Leukemia）慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）是由一種外周B（成熟B）淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病。其特點(diǎn)為類似成熟形態(tài)的小淋巴細(xì)胞惡性增殖，在體內(nèi)積聚使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，最后累及淋巴系統(tǒng)以外的其他組織。 22臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。?Chronic Lymphocyti臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病培訓(xùn)課件

12、三、肝脾淋巴結(jié)腫大 淺表淋巴結(jié)腫大是慢淋最常見(jiàn)的體征，隨著病情的進(jìn)展，可由小變大，由少增多，由局部至全身。腫大的淋巴結(jié)表面光滑、無(wú)粘連、可活動(dòng)、質(zhì)地硬、無(wú)壓痛等特點(diǎn)。腹腔淋巴結(jié)可引起腹痛，縱膈淋巴結(jié)腫大可引起咳嗽、聲啞及呼吸困難等。 肝多為輕度腫大，脾腫大不如慢粒明顯。四、皮膚損害約10患者可有皮膚損害，呈散在性紅色或紫紅色斑丘疹，系白血病細(xì)胞的皮膚浸潤(rùn)所致。也可有非浸潤(rùn)性皮膚損害，如皮膚搔癢、色素沉著、紅斑、剝脫性皮炎及帶狀皰疹。24臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病三、肝脾淋巴結(jié)腫大24臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象白細(xì)胞總數(shù)升高 ，以30100109L占多數(shù)，以成熟小淋

13、巴細(xì)胞為主，常占6090，有時(shí)可見(jiàn)少數(shù)幼稚淋巴細(xì)胞和個(gè)別原始淋巴細(xì)胞。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 5109L。多數(shù)病例的慢淋細(xì)胞形態(tài)和正常淋巴細(xì)胞一樣，核仁不明顯。部份CLL尚可見(jiàn)少量幼淋巴細(xì)胞，較正常淋巴細(xì)胞略幼稚，即染色質(zhì)略疏松但有濃縮現(xiàn)象，核仁多為1個(gè)、大而明顯，仍屬成熟淋巴細(xì)胞。血片中涂抹細(xì)胞和藍(lán)狀細(xì)胞明顯增多，這是CLL血象的特征之一。紅細(xì)胞和血小板數(shù)早期正常，后期減低。58的患者可出現(xiàn)免疫性溶血。25臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象25臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病26臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病26臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病27臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病2

14、7臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病28臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病28臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病二、骨髓象（1） 增生明顯活躍或極度活躍。（2）淋巴細(xì)胞比值明顯增高40%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主，原始及幼稚淋巴細(xì)胞5%。有時(shí)易見(jiàn)籃細(xì)胞。（3）粒系及紅系細(xì)胞減少。并發(fā)溶血性貧血時(shí)，幼紅細(xì)胞可明顯增生。（4）巨核細(xì)胞減少或缺如。29臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病二、骨髓象29臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型根據(jù)幼淋巴細(xì)胞及不典型淋巴細(xì)胞所占比例的不同，可將B細(xì)胞型慢性淋巴細(xì)胞白血病(B-CLL)分為3種亞型： (1)經(jīng)典型CLL：90以上的細(xì)胞類似成熟的小淋巴細(xì)胞。 (2)

15、CLL伴隨幼淋巴細(xì)胞增多(CLLPL)：幼淋巴細(xì)胞l0，但50。 (3)混合型CLL：有不同比例的不典型淋巴細(xì)胞，細(xì)胞體積大、核漿比例減低，胞漿呈不同程度的嗜堿性染色，有或無(wú)嗜天青顆粒。30臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型30臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病細(xì)胞化學(xué)染色：糖原染色（PAS）多呈粗顆粒狀陽(yáng)性反應(yīng)。中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶積分不一定增高，有些病例在早期甚至降低，此特征與急淋不同。 POX、CE為（-）；ANAE常為陰性。31臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病細(xì)胞化學(xué)染色：31臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病32臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病32臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白

16、血病33臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病33臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病34臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病34臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病三、免疫學(xué)檢查白血病細(xì)胞免疫分型：CD5、CD19、CD20、 CD23陽(yáng)性；CDl0、CD22陰性。 sIg弱陽(yáng)性，呈或單克隆輕鏈型；35臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)慢性白血病三、免疫學(xué)檢查白血病細(xì)胞免疫分型：35臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)1988年美國(guó)NCI CLL協(xié)作組(NCI)及1989年CLL國(guó)際工作會(huì)議(IWCLL)采用的標(biāo)準(zhǔn)：（1） 外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增加，5109L，絕大多數(shù)是B細(xì)胞標(biāo)志，經(jīng)反復(fù)檢查，至少持續(xù)四周以上(NCI)，或10109/L，持續(xù)存在(IWCLL)。（2）以成熟的小淋巴細(xì)胞為主，形態(tài)分型：經(jīng)典型CLL：不典型淋巴細(xì)胞10%。CLLPL：外周