心電圖速讀技巧課件

1、心電圖速讀技巧 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院 吳 祥心電圖速讀技巧 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院一、認識心電圖的重要性 心電圖描記迄今已有余年歷史，目前成為一種臨床上普遍應(yīng)用的檢查方法。在心律失常的各種診斷手段中，心電圖因其記錄心律失常的簡便易行而成為一項最常用、最重要的方法，有著不可比擬、不可替代的作用，是心律失常患者首選和常規(guī)的檢測方法。一、認識心電圖的重要性“指法則” 拇指代表病史；食指代表體格檢查； 中指代表心電圖；無名指代表線檢查； 小指代表特殊實驗室檢查“指法則”二、熟能生巧 對心電圖應(yīng)多看、多讀、多分析、多思考，才能生巧，才能掌握，卻難尋找速讀技巧。 從以下“三基”說起： 三基： 一、基礎(chǔ)理

2、論 二、基本知識 三、基本操作技能 二、熟能生巧三、心律失常的分析步驟及方法 結(jié)合臨床資料的重要性：分析心電圖前，應(yīng)首先了解臨床表現(xiàn)和用藥情況。許多心臟疾病，特別是早期階段，心電圖可以正常。多種疾病可以引起同一種圖形改變，例如心肌病、腦血管意外等都會導(dǎo)致出現(xiàn)異常波，不可輕易診斷為心肌梗死；又如導(dǎo)聯(lián)電壓增高，在正常青年人僅能提示為高電壓現(xiàn)象，而對長期高血壓或瓣膜病患者就可作為診斷左心室肥大的依據(jù)之一。 三、心律失常的分析步驟及方法前后心電圖對比 如已往曾作過心電圖檢查，應(yīng)將以前作過的心電圖一起拿來進行對比分析。 前后心電圖對比 檢視導(dǎo)聯(lián)：逐次檢查心電圖導(dǎo)聯(lián)之標記是否正確，導(dǎo)聯(lián)有無錯誤，有無其他技

3、術(shù)誤差或干擾。必須選擇波相對清楚的導(dǎo)聯(lián)進行分析，首選的導(dǎo)聯(lián)是導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)。其中導(dǎo)聯(lián)最適于心律失常分析，主要因為：導(dǎo)聯(lián)的波常較清楚，而波的振幅常較低，所以即使在波重疊于波情況下也較其他導(dǎo)聯(lián)容易辨認。波群形態(tài)有助于鑒別室性早搏與室內(nèi)差異傳導(dǎo)，以及室性異位激動是來自左室還是右室。心房顫動或心房撲動時導(dǎo)聯(lián)的顫動波或撲動波較其他導(dǎo)聯(lián)清楚。導(dǎo)聯(lián)在心律失常分析中同樣有著重要意義。導(dǎo)聯(lián)上測量的間期較準確，根據(jù)其長短可判定房室的激動順序是下傳性或二者無關(guān)，還是交接性激動逆?zhèn)髦列姆俊?檢視導(dǎo)聯(lián)：逐次檢查心電圖導(dǎo)聯(lián)之標記是否正確，導(dǎo)聯(lián)有無 分析步驟 、找出波規(guī)律，確定主要心律是竇性還是異位。 在復(fù)雜的心律失常中尋找波

4、是分析心律失常的首要步驟，其目的在于確定有無波，波是竇性還是非竇性，心電圖上若能清晰看到心房波，包括起自竇房結(jié)的波、心房的波、波和波，交接區(qū)或心室逆行傳導(dǎo)的波，對心律失常的分析就簡單了?？床坏叫姆坎ǎ穆墒С７治鰟t復(fù)雜多了。可將增益定為，記錄速度設(shè)定了，用于揭示波中有無重疊的心房波。必要時記錄食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，以揭示心房波。還可進行頸動脈竇按摩，通過反射使心臟迷走神經(jīng)張力增加，使心率減慢，波得以顯現(xiàn)。 分析步驟觀察波特征 竇性波在、導(dǎo)聯(lián)呈明顯的直立波，波峰光滑而圓鈍；導(dǎo)聯(lián)波倒置、導(dǎo)聯(lián)波振幅低，、導(dǎo)聯(lián)波可直立，也可雙向。而從心房發(fā)出的異位波多數(shù)高大、尖銳，或邊緣不齊。確定為竇性節(jié)律后，需了解心率快

5、慢、是否整齊。整體節(jié)律不整時，是否有周期性的規(guī)律可循，如規(guī)律變化與呼吸同步，是否為呼吸性竇性心率不齊。局部不整齊時，觀察它是提前發(fā)生還是延遲發(fā)生，以判斷是主動性還是被動性心律失常，即是過早搏動還是逸搏。提前或延遲的程度如何？如提前的間距相等，為早搏；如提前的間距顯著不等，無明顯規(guī)律，而它們彼此之間卻有一定關(guān)系，可能同是某一最小間期的公倍數(shù)，則為房性并行心律。注意有無逆行性波（） 從房室交接區(qū)或心室發(fā)出的激動可以逆行傳至心房，可形成逆行性波，在、導(dǎo)聯(lián)是倒置的，電軸在 之間。 觀察波特征其他心房活動 如不見波，出現(xiàn)快速而規(guī)律的鋸齒狀波，則為心房撲動波，在、導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率在左右。而當基線消失，出現(xiàn)波

6、幅不等、間距不等的波則為心房顫動的顫動波，頻率在。發(fā)現(xiàn)隱藏波 注意心動間歇、段及波上有無隱藏在其中的波，用分規(guī)測量易見的間距，然后在其他的心電圖段進行比量，借此可以在中根據(jù)其變形尋找出隱藏在其中的波，從而了解波的規(guī)律、極性與形態(tài)。 其他心房活動 長間期 在規(guī)則或基本規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)長間期，見于下列心律失常：房性早搏未下傳：房性早搏出現(xiàn)過早，重疊于波上不易辨認，常使波發(fā)生增高、降低、切跡、增寬、雙向或倒置的變化。未下傳的房性早搏引起的長間期多數(shù)小于兩個基本竇性間期之和。竇房阻滯：二度型竇房阻滯，其間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一個長間期，以后又開始新的文氏周期，長間期短于任何兩個短間期之和。由高

7、度及幾乎完全性竇房阻滯引起的長間期是基本竇性間期的倍以上。竇性停搏：竇房結(jié)自律性暫時喪失引起竇性停搏的長間期不是基本竇性間期的倍數(shù)。其多次竇性停搏引起的長間期互不相等。 長間期 長間期：房顫是否伴有二度房室阻滯（） 平均心率次分；（） 連續(xù)三次 長間期；（） 連續(xù)三次具有非相性室內(nèi)差傳的交接性逸搏；（） 室上性下傳的間期略短； 上述符合條件愈多，診斷可靠性愈大。 長間期：房顫是否伴有二度房室阻滯波消失 竇性波消失的原因有：永久性竇性停搏導(dǎo)致竇性波消失。完全性（三度）竇房阻滯，多由二度竇房阻滯發(fā)展而來竇房結(jié)抑制。竇房結(jié)被房性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、伴有逆行心房傳導(dǎo)的房室交接性搏動

8、或室性激動抑制等。 波消失分析波必須了解四種波： 一、竇性波 二、異位波 三、逆行波 四、正向性逆行波分析波必須了解四種波：導(dǎo)聯(lián)對竇性心律的定位 波的極性是判定竇性心律的最重要依據(jù)。多數(shù)學(xué)者認為、 、導(dǎo)聯(lián)波直立是判定竇性心律的重要指標。電軸決定了其形態(tài)和方向。認為竇性波向量可在。但、受到影響因素較多。竇性心律時，當左心房負荷增加時，電軸左偏，可雙相或倒置；當右心房負荷增加時，亦可呈倒置，而此時導(dǎo)聯(lián)始終為倒置，且、導(dǎo)聯(lián)波始終直立，故波在倒置，、直立可作為竇性波的診斷指標。導(dǎo)聯(lián)對竇性心律的定位 逆行性波的平均額面電軸在 之間，所以在、導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)波主要直立，正常倒置的后半部波常消失。逆

9、行波 逆行性波的平均額面電軸在 之間，所以在、導(dǎo)聯(lián)示心房源性反復(fù)搏動導(dǎo)聯(lián)示房性反復(fù)性心動過速導(dǎo)聯(lián)示心房源性反復(fù)搏動 在某些情況下，左右心房下部，房室交接區(qū)節(jié)律及室性沖動經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)或房室旁路逆行激動心房時可產(chǎn)生直立性波，在、導(dǎo)聯(lián)波直立，導(dǎo)聯(lián)倒置，稱之正向性逆行波（ ）或直立性逆行波。正向性逆行波 在某些情況下，左右心房下部，房室交接區(qū)節(jié)律及室性沖正向性逆行波正向性逆行波正向性逆行波正向性逆行波、分析波規(guī)律波形態(tài) 詳細分析各導(dǎo)聯(lián)波形態(tài)，觀察波是正常的或是異常，是狹窄的，抑或是寬大畸形的。窄波為室上性激動下傳引起的心室除極波，而寬波可能是由心室發(fā)出的異位除極波，或由于室上性激動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所

10、致，也可能是預(yù)激綜合征心室完全徑旁路激動產(chǎn)生寬大的波形需以此鑒別診斷。 、分析波規(guī)律波頻率 觀察顯而易見的波，看它們的頻率是否一致。如節(jié)律勻齊，看頻率是快速還是慢速，頻率很快可能為心動過速，頻率很慢可能為逸搏心律。波間距極不規(guī)律，伴波消失，代之以小波，為心房顫動。提早出現(xiàn)為早搏。如果是窄，則是室上性早搏，如其前有波，為房性；無波或可見逆行波，為交接性激動。如果波寬大畸形，且偶聯(lián)間期基本固定，則為室性早搏。如果偶聯(lián)間期變化很大，則提示存在室性并行心律，此時兩個相鄰的異常波之間的距離常為一最小公約數(shù)的倍數(shù)。 波頻率分析病理性波：波振幅；波時限； 波光滑無粗鈍切跡；不應(yīng)該出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)無波。分析病理性波：

11、波振幅；波時限；. . ., ., . 急性冠脈綜合征更有效的溶栓及介入治療不僅使患者的死亡率明顯下降，還使波型心梗的發(fā)生率從原來下降到，心梗后波的消失率從過去的上升到，這些變化使心電圖病理性波在陳舊心梗診斷中的敏感性顯著下降。碎裂波是一個新的等位性波心電圖表現(xiàn)，對陳舊性心梗的診斷有重要作用。 碎裂波（ ）是指冠心病、心梗、擴張型心肌病患者心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)存在波的三相波（型）或多相波，并排除了束支及分支阻滯的存在。碎裂波 急性冠脈綜合征更有效的溶栓及介入治療不僅使患者的死亡率心電圖速讀技巧課件、波與波之間的關(guān)系波與波有關(guān)系波在前或波在前 波在前時，后面有相關(guān)的波，注意間期的長 短，是固定還是

12、變化。如間期在正常范圍，則為經(jīng)房室 結(jié)下傳；如間期短，則可能存在短綜合征，如伴有波，則預(yù)激綜合征。如間期長于竇性，為一度房室阻滯。如間期出現(xiàn)長短變化，則可能存在房室結(jié)雙徑路，激動經(jīng)快慢徑交替?zhèn)鲗?dǎo)。 波在前時,其后的相關(guān)波多為逆行波。交接區(qū)發(fā)出的沖動波形窄，間期小于；室性異位激動后較少見到逆行波，常見正常竇性波，但此時波與波沒有關(guān)系。 、波與波之間的關(guān)系 波與波頻率不等。二度型房室阻滯時下傳搏動的間期恒定，波突然受阻，其后無波；二度型房室阻滯時間期逐漸延長，直到一次波后脫落一個波。房室阻滯時，波頻率大于波頻率。 波與波頻率不等。二度型房室阻滯時下傳搏動的間波與波沒有關(guān)系 在完全性房室阻滯或存在干

13、擾性房室脫節(jié)時，波與波無關(guān)。如果偶爾發(fā)現(xiàn)波后跟隨有波，則可能為心室奪獲。 在確定心房與心室波相互關(guān)系時應(yīng)注意一些原則： 二者間距相等的次數(shù)越多，越說明二者有關(guān)系。 心動周期變化時仍能維持有關(guān)系者，判定二者相 關(guān)的可 靠性更大。 二者間距不等，但有一定的變化規(guī)律，其規(guī)律重復(fù)次數(shù)愈多，二者相關(guān)的判定愈可靠。波與波沒有關(guān)系梯形圖 梯形圖是分析復(fù)雜心電圖，尤其是分析復(fù)雜心律失常各波群之間的關(guān)系和互相影響，簡明易懂的常用方法。 梯形圖 :臨床心電圖的奠基者 :臨床心電圖的奠基者 大師 年月出生在英國威爾士的卡迪夫，父親是一位礦業(yè)工程師，母親是一位多方面都十分杰出的人物， 歲畢業(yè)于倫敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院。他是生理學(xué)家，又是心臟病專家，這使他在臨床科研方面具有優(yōu)勢，使其在心電圖的臨床應(yīng)用及心律失常方面作出卓越的貢獻。年提示竇房結(jié)是心臟電活動的起源點，年首次描述了室性心動過速的心電圖，年提出心房顫動的發(fā)生機制是折返年撰寫了篇有關(guān)心律失常的文章，先后撰寫了本專著，其對心房撲動環(huán)形運動的著名論斷，導(dǎo)聯(lián)又稱導(dǎo)聯(lián)、梯形圖被稱為線就在該時期提出。其中心臟跳動的機制專著，鑒于