二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分培訓課件

1、二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分資料時間(以2013年參加評審為時間點）無時間(查閱相關資料)評審前3年（2010年、2011年、2012年）上年度（2012年）近1年（自評審時間向前推1年）本年度（2013年）病歷運行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分2資料時間(以2013年參加評審為時間點）無時間(查閱相關資料第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）第三章 臨床科室建設（170分）26.15% 第四章 重點?？平ㄔO（100分）15.38% 41.54%二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分3第一部分 二級中醫(yī)

2、醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分3第三章 臨床科室建設（170分）抽取方法：2個科室，每項指標取平均分國家局印發(fā)科室建設與管理指南的臨床科室內科系統(tǒng)、其他科室各抽1個不含：已抽取確定為檢查對象的重點?？啤ⅰ爸挝床　笨茩z查病歷：由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分4第三章 臨床科室建設（170分）抽取方法：2個科室，每項指標第三章 臨床科室建設（170分）-1評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。（21分）3.1臨床科室5個（內科、外科等），醫(yī)技科室3個(藥學部、檢驗科、放射科）。查閱相關材料，實地考察

3、3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。 實地考察。 3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分5第三章 臨床科室建設（170分）-1評價指標評價方法3.1按科室名稱命名依據(jù)醫(yī)療機構診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名

4、稱命名：中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分6科室名稱命名依據(jù)醫(yī)療機構診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內科、注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準?？剖颐Q不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分7注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準。二級中醫(yī)醫(yī)國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點

5、專科（專?。┽t(yī)療中心”標牌 通過驗收的可以掛牌；未進行驗收的可以掛建設項目、培育項目 重點專科（專病）、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分8國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函201249號不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院第三章 臨床科室建設（170分）-2評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考察。3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 3.2.3按照

6、相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關資料，并實地考察。 （年度報表） 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分9第三章 臨床科室建設（170分）-2評價指標評價方法3.2.臨床科室建設與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件 有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院病房、設備人員隊伍 科主任 10年、中級以上職稱 護士長護師以上服務技術：診療能力二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分10臨床科室建設與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科

7、 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內分泌病科 、風濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學科 、康復科、”治未病”科 60%（5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分11中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針中醫(yī)特色服務項目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）4項：血液病科5項：急診科、心血管病科、風濕病科、肝病科6項：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項：皮膚科、肺病科、內分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科9項：兒科、針灸科10

8、項：婦科、肛腸科15項：眼科17項：耳鼻咽喉科18項：外科二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分12中醫(yī)特色服務項目（第二十五條、或第二十六條、或第二十七條）4第三章 臨床科室建設（170分）-3評價指標評價方法3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。 （中醫(yī)內容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分13第三章 臨床科室建設（170分

9、）-3評價指標評價方法3.2.3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分143.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷第三章 臨床科室建設（170分）-4評價指標評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（21分）3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，

10、制定至少2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其他相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分15第三章 臨床科室建設（170分）-4評價指標評價方法3.3在3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標準明確治療：理法方藥完整；中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運用、老中醫(yī)經驗；中醫(yī)診療設備、適宜技術、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術、科研成果難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能 療效評價：主要癥狀、體征、理化指標改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行二級中醫(yī)

11、醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分163.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）二第三章 臨床科室建設（170分）-5評價指標評價方法3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分17第三章 臨床科室建設（170分）-5評價指標評價方法3.3.3.3.2訪談3人人：科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內容：抽查一個診療方案掌握專科繼續(xù)教育情況二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分183.3

12、.2訪談3人人：科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師二級中醫(yī)第三章 臨床科室建設（170分）-6評價指標評價方法3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新和修訂。3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關資料，抽查5份手術病歷（應包含3個常見病種）。3.3.5由專家在全院手術病歷中隨機抽查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分19第三章 臨床科室建設（170分）-6評價指標評價方法3.3.3.3.5圍手術期中醫(yī)診療方案未抽查到手術

13、科室，從醫(yī)院手術科室中檢查1個手術科室圍手術期中醫(yī)診療方案及5份手術病歷病名/手術名稱是否采用圍手術期中醫(yī)診療方案二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分203.3.5圍手術期中醫(yī)診療方案未抽查到手術科室，從醫(yī)院手術科第三章 臨床科室建設（170分）-7評價指標評價方法3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。中醫(yī)藥特色優(yōu)勢：以中醫(yī)藥治療為主體或在中醫(yī)理論指導下辨證論治。查閱2個科室的相關資料（每個科室 1個病種）3.4.2醫(yī)

14、師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（查2個科室,每個科室1人） 。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。（路徑表單） 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分21第三章 臨床科室建設（170分）-7評價指標評價方法3.4實第三章 臨床科室建設（170分）-8評價指標評價方法3.5嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年度歸檔病歷10份3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符

15、合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。 檢查近1年20張門診處方飲片。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分22第三章 臨床科室建設（170分）-8評價指標評價方法3.5嚴第三章 臨床科室建設（170分）-9評價指標評價方法3.6嚴格執(zhí)行中成藥臨床應用指導原則（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分23第三章 臨

16、床科室建設（170分）-9評價指標評價方法3.6嚴第三章 臨床科室建設（170分）-10評價指標評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分） 診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽?。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪＜掖_定現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分24第三章 臨床科室建設（170分）-10評價指標評價方法3.7第三章 臨床科

17、室建設（170分）-11評價指標評價方法3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分）（達到8類20種）（參考中醫(yī)醫(yī)院診療設備配置標準（試行）國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號，與目錄中的設備功能相同即可。查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 中醫(yī)診療設備（含民族醫(yī)診療設備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分25第三章 臨床科室建設（170分）-11評價指標評價方法3.8中醫(yī)診療設備種類診斷類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治

18、療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分26中醫(yī)診療設備種類診斷類中醫(yī)光療類二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻第三章 臨床科室建設（170分）-12評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療（20分）3.9.1開展中醫(yī)診療技術項目40種。（不按照服務價格收費項目計算 ）查閱本年度中醫(yī)診療技術項目清單。3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例10%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分27第三章 臨床科室建設（170分）-12評價指標評價方法3.9中醫(yī)

19、醫(yī)療技術目錄（十類96種）一、針刺療法技術（27種）二、灸類療法技術（7種）三、刮痧療法技術（3種）四、拔罐療法技術（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術（8種）六、推拿類療法技術（9種）七、敷熨熏浴類療法技術（8種）八、骨傷類療法技術（8種）九、肛腸類技術（5種）十、其他類技術（14種）二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分28中醫(yī)醫(yī)療技術目錄（十類96種）一、針刺療法技術（27種）二級第三章 臨床科室建設（170分）-13評價指標評價方法3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。 中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配

20、備中醫(yī)診療設備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術服務。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分29第三章 臨床科室建設（170分）-13評價指標評價方法3.9第三章 臨床科室建設（170分）-14評價指標評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（12分）3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑5種。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例

21、60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。 （1）醫(yī)療機構中藥制劑是指經藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構中藥制劑。（2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當年某月報表，并抽查其中一天處方。如該月處方比，再抽查另一天處方進行核實。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分30第三章 臨床科室建設（170分）-14評價指標評價方法3.1 3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例-符合標準95% 查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖

22、像質量評價活動。查閱相關資料，并實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分72（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質報告時間報告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查各1份報告及片子。3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關記錄。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分73（

23、二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。防護措施：受檢者、工作人員實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分74（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）評價指標評價方法3.3.2.四、其他科室管理（85分）（一）手術治療管理（20分）-1評價指標

24、評價方法3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理，手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（2分）手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序：（1）手術分級授權管理落實到每位手術醫(yī)師（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符（3）手術醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點開展的二、三類手術有明確目錄二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分75四、其他科室管理（85分）（一）手術治療管理（20分）-1（一）手術治療管理（20分）-2評價指標評價方法3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分） 3.4.

25、1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍（2）手術風險評估（3）術前準備（4）臨床診斷、擬施行手術方案、手術風險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術等術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中對相關崗位人員進行培訓查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分76（一）手術治療管理（20分）-2評價指標評價方法3.4.1.（一）手術治療管理（20分）-3評價指標評價方法3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。

26、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分77（一）手術治療管理（20分）-3評價指標評價方法3.4.1.（一）手術治療管理（20分）-4評價指標評價方法3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指證、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等

27、，并簽署知情同意書腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)，根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分78（一）手術治療管理（20分）-4評價指標評價方法3.4.1.（一）手術治療管理（20分）-5評價指標評價方法3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要

28、報告審批的手術目錄。重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程明確需要報告審批的手術目錄對臨床手術醫(yī)師進行相關教育與培訓查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。（醫(yī)院層面）查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分79（一）手術治療管理（20分）-5評價指標評價方法3.4.1.（一）手術治療管理（20分）-6評價指標評價方法3.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病

29、歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分80（一）手術治療管理（20分）-6評價指標評價方法3.4.1.（一）手術治療管理（20分）-7評價指標評價方法3.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并

30、記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分81（一）手術治療管理（20分）-7評價指標評價方法3.4.1.（二）麻醉治療管理（15分）-1評價指標評價方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。（4分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉分級授權管理落實到每位麻醉醫(yī)師,權限設置與其資格、能力相符獨立實施麻醉的醫(yī)師須具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實麻

31、醉醫(yī)師知曉率100%查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分82（二）麻醉治療管理（15分）-1評價指標評價方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-2評價指標評價方法3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術職務任職資格。人員配備合理，基本滿足臨床需要有明確的崗位職責、相關人員知曉本崗位的履職要求科主任具備中級以上專業(yè)技術職務資格查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分83（二）麻醉治療管理（15分）-2評價指標評價方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-3評價指標評價方法3.4.2.2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治

32、療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?；颊呗樽砬安∏樵u估制度，內容（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍（2）手術風險評估（3）術前麻醉準備（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分84（二）麻醉治療管理（15分）-3評價指標評價方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-4評價指標評價方法3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險

33、評估，制訂麻醉計劃。由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師為每位手術患者制訂麻醉計劃與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方法、麻醉適應證及麻醉中需要注意的“問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷中根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分85（二）麻醉治療管理（15分）-4評價指標評價方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-5評價指標評價方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險

34、、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可能選擇的方案簽署知情同意書并存放在病歷中抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分86（二）麻醉治療管理（15分）-5評價指標評價方法3.4.2.（二）麻醉治療管理（15分）-6評價指標評價方法3.4.2.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有及時報告的流程處理過程應該得到上級醫(yī)師指導處理過程記錄于病歷/麻

35、醉單中查閱相關資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分87（二）麻醉治療管理（15分）-6評價指標評價方法3.4.2.手術安全核查記錄三步安全核查：麻醉前、手術開始前、術后離開手術室前手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分88手術安全核查記錄二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分88關于手術治療管理、麻醉治療管理經省級中醫(yī)藥管理部

36、門審核同意，其他醫(yī)療機構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”。二級中醫(yī)醫(yī)院為必查項目。得分按照1000分相應進行折算二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分89關于手術治療管理、麻醉治療管理經省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，（三）感染性疾病管理（10分）-1評價指標評價方法3.4.3.1執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（2分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確（1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）有感染疾病科（3）有醫(yī)院感染

37、管理組織（4）有傳染病防治工作領導小組承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作開展相關制度、規(guī)范培訓 查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分90（三）感染性疾病管理（10分）-1評價指標評價方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-3評價指標評價方法3.4.3.2落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。（2分）門、急診預檢分診制度落實執(zhí)行“首診負責制”報告疫情及時、完整實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分91（三）感染性疾病管理（10分）-3評價指標評價方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-4評價指標評價方法3.4.3.3根據(jù)標準預防的原則

38、，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（3分） 3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分92（三）感染性疾病管理（10分）-4評價指標評價方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-5評價

39、指標評價方法3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照醫(yī)療廢物管理條例要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范對相關人員進行培訓實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分93（三）感染性疾病管理（10分）-5評價指標評價方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-6評價指標評價方法3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（2分）報告制度疫情報告部門和專職人員網絡直報傳染病報告責任獎懲制度傳染病及時、完整，無漏報查閱評審前3年相關資料。二級中醫(yī)

40、醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分94（三）感染性疾病管理（10分）-6評價指標評價方法3.4.3（三）感染性疾病管理（10分）-7評價指標評價方法3.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分）3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃定期開展培訓（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防（3）傳染病處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預防和處置查閱近1年相關資料。3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。多種形式向公眾開展常

41、見傳染病防治知識的教育和咨詢二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分95（三）感染性疾病管理（10分）-7評價指標評價方法3.4.3（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。無非法自采、自供血的行為。（2分）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障查閱相關資料，并實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分96（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.1具備為（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進

42、臨床安全、合理、科學用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。培訓計劃、參加人員簽到、課件、照片查閱評審前3年相關資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。輸血前：肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分97（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.2加強臨（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法

43、3.4.4.3開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。制度、使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定冰箱存放標識、冰箱溫度、定期消毒、細菌監(jiān)測、血液保存期等監(jiān)測記錄血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄查閱相關資料，并實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分98（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.3開展血（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控制度與流程。制度與流程、完善醫(yī)務人員熟悉相關制度與

44、流程輸血全過程信息記錄于病歷中查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。3.4.4.3.3制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分99（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.3.2制（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100

45、%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。查閱評審前1年相關資料。相關制度用血申請單格式、書寫規(guī)范或信息完整大量用血報批審核臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù) 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分100（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.4開展血（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4.4.2制定輸血前檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。查閱相關資料，抽查2名相關人員。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分101（四）輸血管理

46、與持續(xù)改進（15分）評價指標評價方法3.4.4（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測管理制度。輸血前的檢測管理制度規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分102（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.5落實輸（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。建立室內質量控制流程

47、、實施參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，采取糾正措施 查閱評審前3年相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分103（四）輸血管理（15分）評價指標評價方法3.4.4.5.2做（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評價指標評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。床位100張以上的醫(yī)院設立獨立的醫(yī)院感染管理部門，床位100張以下的醫(yī)院必有明確的分

48、管部門，配備專兼職人員，職責明確有感染管理組織，至少每年召開兩次工作會議，有記錄醫(yī)院感染管理的工作制度與職責醫(yī)院感染管理部門負責人具有中級以上專業(yè)技術職務查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分104（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評價指標評價方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評價指標評價方法3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。規(guī)章制度評審前3年內是否有重大醫(yī)院感染責任事件按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進措施查閱相關資料。3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分）查閱評審前3年相關資料。并現(xiàn)

49、場考核2名人員二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分105（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評價指標評價方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評價指標評價方法3.4.5.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分） 3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測設施配備符合規(guī)定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范監(jiān)測記錄與分析報告查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分106（

50、五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評價指標評價方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評價指標評價方法3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估制定針對性的控制措施制定主要部位院感預防控制措施并實施查閱相關資料，并實地考查。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處

51、置預案按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分107（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評價指標評價方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評價指標評價方法3.4.5.4執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分108（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評價指標評價方法3.4.5.二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分培訓課件

52、（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評價指標評價方法3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告查閱評審前3年相關資料。3.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分110（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評價指標評價方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評價指標評價方法3.4.5.6消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅

53、菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分） 3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。全院及重點部門消毒與隔離制度措施落實符合國家標準的消毒與防護用品 查閱相關資料，并實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分111（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評價指標評價方法3.4.5.（五）醫(yī)院感染管理（25分）-10評價指標評價方法

54、3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。查閱相關資料，并實地考查。3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。操作規(guī)范與標準監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告查閱近1年相關資料，并實地考查。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分112（五）醫(yī)院感染管理（25分）-10評價指標評價方法3.4.5（五）醫(yī)院感染管理（25分）-11評價指標評價方法3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分

55、） 3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關資料。監(jiān)測工作每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息改進建議 3.4.5.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。查閱近1年相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則視頻培訓臨床部分113（五）醫(yī)院感染管理（25分）-11評價指標評價方法3.4.5五、病歷（案）質量管理（20分）-1評價指標評價方法3.5.1病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分） 設置病案科/室配置病案管理人員滿足工作需要有從