產(chǎn)后出血預防與處理指南課件-2

1、產(chǎn)后出血預防與處理指南產(chǎn)后出血預防與處理指南定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 分娩后24小時內(nèi)出血超過500ml 剖宮產(chǎn)后出血超過1000ml 分娩后紅細胞壓積較分娩前降低10以上定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500ml，是目出血量：1500ml1：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；必要時重復使用，總量不超過2mg(8支)用法為2

2、50ug(1支)，深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射失血量占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神系統(tǒng)為預防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等體克指數(shù)法 體克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（2）胎兒娩出后（45-90 s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；產(chǎn)道損傷Trauma （20%）產(chǎn)后2 h內(nèi)出血400ml雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；產(chǎn)后2 h內(nèi)出血400ml胎盤因素Tissue （10%）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（a級證據(jù)），使用方法為縮宮素10

3、 U肌內(nèi)注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；產(chǎn)后出血的原因與高危因素宮縮乏力Tone （70%-90%） 產(chǎn)道損傷Trauma （20%） 胎盤因素Tissue （10%） 凝血功能障礙 Trombin （1%）所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注

4、意的是有些產(chǎn)婦即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者等。出血量：1500ml產(chǎn)后出血的原因與高危因素宮縮乏力Ton表1：產(chǎn)后出血的原因與高危因素 原因 病因 高危因素宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物 過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑 或?qū)m縮抑制劑等 產(chǎn)程因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期等 羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時間長、發(fā)熱等 子宮過度膨脹 羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等 子宮肌壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 產(chǎn)道損傷

5、宮頸、陰道 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等 或會陰撕裂 剖宮產(chǎn)子宮切口 胎位不正、胎頭位置過低 延伸或撕裂 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當 胎盤因素 胎盤異常 多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝 胎盤、胎膜殘留 產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史 凝血功能障礙 血液性疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期 表1：產(chǎn)后出血的原因與高危因素 原因 產(chǎn)后出血的診斷 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救

6、時機失血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，最好能計算出失血量占總血量的百分數(shù)。妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）7%(140)，或非孕期體重（kg）10%失血速度也是反映病情輕重的重要指標WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%產(chǎn)后出血的診斷 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和評估失血量的方法稱重法或容積法監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)體克指數(shù)法 體克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）Hb測定：每下降10g/L，失血約400-500mL。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。 評估失血量的方法稱重法或容積法表2：

7、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神系統(tǒng) 比例%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h） 癥狀30 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 20-30 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 40 140 40 顯著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷表2：產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)失血量占血容量 脈搏 產(chǎn)后出血的預防加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學研究表明，第三產(chǎn)程積極干預能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積

8、極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預措施頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（a級證據(jù)），使用方法為縮宮素10 U肌內(nèi)注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注。（2）胎兒娩出后（45-90 s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應及時排空膀胱。胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應及時排空膀胱。產(chǎn)后出血的預防加強產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前

9、積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級搶救方案。產(chǎn)后2h出血量400 ml為預警線，應迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護人員呼救、交叉配血，同時積極尋找原因并進行處理；如果繼續(xù)出血，應啟動相應的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團體協(xié)作十分重要。產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期積極處理第三產(chǎn)程按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Ly

10、nch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等出血量：1500ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征和尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理產(chǎn)后2 h內(nèi)出血400ml預警線：一級急救處理出血量：5001500ml抗休克治療擴容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙病因治療處理線：二級急救處理危重線：三級急救處理積極處理第三產(chǎn)程按摩子宮縫合裂傷人工剝離補充凝血因子：新鮮冰繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療DIC的治療使

11、用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等 繼續(xù)抗休克和病因治療產(chǎn)后出血的處理原則一般處理 應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。產(chǎn)后出血的處理原則一般處理產(chǎn)后2 h內(nèi)出血400ml雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小

12、組提出靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血剖宮產(chǎn)后出血超過1000ml產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級搶救方案。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。失血量占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神系統(tǒng)表2：產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出靠臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%30-40 120 30-40 下降 低 延遲 400ml針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理 應用宮縮劑縮宮素：為預

13、防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物 縮宮素10 U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10U20U加入500 ml晶體液靜脈滴注，給藥速度應根據(jù)患者的反應調(diào)整，常規(guī)速度為250ml/h，約80mU/min。 靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持續(xù)靜脈滴注縮官素應用相對安全，大劑最應用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導致低血壓、心動過速和(或)心律失常?？s宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，故24 h總量應控制在60 u內(nèi)應用宮縮劑卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2衍生物(15-甲基FGF2)引起全子宮協(xié)調(diào)強有力的收縮用法為250ug(1支

14、)，深部肌內(nèi)注射或子官肌層注射3 min起作用，30 min達作用高峰，可維持2 h必要時重復使用，總量不超過2mg(8支)副反應輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等卡前列素氨丁三醇米索前列醇系前列腺素El的衍生物，可引起全子宮有力收縮應用方法：米索前列醇200600 pug頓服或舌下給藥副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。米索前列醇手術(shù)治療：上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況，醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條

15、填塞。宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h取出，要注意預防感染。 手術(shù)治療：上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況，醫(yī)師的熟練程度B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術(shù)適應證。如合并止血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎