抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案培訓(xùn)課件

1、抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案華山醫(yī)院歷史沿革建立于1907年上海地區(qū)中國(guó)人自己創(chuàng)辦的第一家醫(yī)院原名“中國(guó)紅十字總會(huì)醫(yī)院”1965年命名為“華山醫(yī)院”2抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案華山醫(yī)院歷史沿革建立于1907年2抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科3抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案3抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案10/4/20224抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案10/2/20224抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案5抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案5抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案6抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科

2、學(xué)的抗菌方案6抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案7抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案7抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案8抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案8抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案9抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案9抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案10抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案10抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案11抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案11抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案樹(shù)立正確的抗感染思路菌.藥.人.盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測(cè)定藥敏 結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法針對(duì)致病原

3、制定較理想的抗菌方案對(duì)抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高患者安全科學(xué)的給藥方案 劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥12抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案樹(shù)立正確的抗感染思路菌.藥.人.盡早確定致病原12抗菌藥“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全13抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特13抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)1.抗菌藥最突出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽(yáng)性菌 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 夫西地酸 利福平 磷霉素 二甲胺四 利奈唑胺 產(chǎn)ESBLG(-)菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大G(-)菌 異帕米星、阿米卡星

4、、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全14抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案1.抗菌藥最突出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)14抗菌藥臨床應(yīng)用思路感染變化G- (69.5% ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿)G(30.5) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加15抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案感染變化G- (69.5% ) 腸桿產(chǎn)ESBLs菌大問(wèn)題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻2008 56.2% , 43.6%導(dǎo)致問(wèn)題的原因是大量使用對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類 16抗菌藥臨床應(yīng)

5、用思路與制定科學(xué)的抗菌方案產(chǎn)ESBLs菌大問(wèn)題中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻導(dǎo)致問(wèn)腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例2008大腸桿菌 56.2%肺桿 43.6%奇異變形 16.9%17抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例2008大腸桿菌 E.coli/ELBLs18抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案E.coli/ELBLs18抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗ESBLS感染的用藥* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 三、四代頭孢不確切19抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案ESBLS感染的用藥* 碳青霉烯類19抗菌藥臨床應(yīng)用思路非發(fā)酵菌

6、是醫(yī)院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭陰性桿菌(株數(shù))非發(fā)酵菌(株數(shù))汪復(fù)，等.中國(guó)抗感染化療雜志. 20抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌570265025

7、15250894非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環(huán)丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5 54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.821抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.

8、428.1 12.8 9.642.5 50.0 30.313.8 2.591.1 2.7 3.6 1.314.515.0 9.438.6 13.697.248.036.842.2 21.8 68.9 19.7 54.9 24.5 15.422抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案非發(fā)酵菌的耐藥率綠膿不動(dòng)產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南2碳青霉烯類臨床重大價(jià)值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株）非發(fā)酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪復(fù)等, 2007中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 中國(guó)感染化療雜志8（5）：325，200823抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案碳青霉烯類

9、臨床重大價(jià)值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株碳青霉素類主要適應(yīng)證 產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染24抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案碳青霉素類主要適應(yīng)證 產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染24抗菌碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +25抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制

10、定科學(xué)的抗菌方案碳青霉烯類 亞酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑滅活-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑頭孢或青頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白頭孢或青可能被-內(nèi)酰胺酶降解26抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑酶抑制劑頭 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 + +中樞感染 + +氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦27抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案 優(yōu)力新 酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1

11、.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染28抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)頭霉素二代頭孢 + 抗厭氧菌 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦 Cefotetan 頭孢拉宗 Cefbuperazone 頭孢咪諾 Cefminox主要用于產(chǎn)ESBLs陰性菌

12、感染 需氧菌與厭氧菌混合感染29抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案頭霉素二代頭孢 + 抗厭氧菌 案例介紹一例患者男 62歲來(lái)自SARS流行疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰、呼吸困難、兩肺多葉彌漫性滲出病變、SARS-COV IgM(+),診斷明確。入院后給予甲潑尼龍、阿奇霉素和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣等治療，20天后病情明顯改善而停用阿奇霉素、激素和機(jī)械通氣。2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、痰培養(yǎng)有溶血性葡菌球菌和銅綠假單胞菌生長(zhǎng)。先后給予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶和磷霉素治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。30抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案案例介紹一例患者男 62

13、歲來(lái)自SARS流行疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、SARS合并曲霉 疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、痰培養(yǎng)追蹤檢查。胸部CT出現(xiàn)右肺上葉新月形、右肺中葉楔形和右肺中葉外帶、心膈角和左肺舌葉空洞性病灶；連續(xù)12天痰涂片發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲、痰培養(yǎng)曲霉生長(zhǎng)，對(duì)氟康唑等耐藥。擬診SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg靜脈給藥，次日起改為400mg/日。3周后空洞見(jiàn)閉合，隨即改為口服400mg/日維持，總療程6周，患者痊愈出院?？梢?jiàn)反復(fù)痰液涂片、培養(yǎng)明確病原菌的重要31抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案SARS合并曲霉 疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、案例介紹患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、

14、嘔吐伴發(fā)熱半天來(lái)院急診。既往無(wú)消化性潰瘍及膽囊炎史，無(wú)類似發(fā)作史。查體：體溫38.2，神清、神萎。心、肺（）。腹肌緊張，中上腹壓痛明顯，反跳痛（），移動(dòng)性濁音（），腎區(qū)叩痛（）。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84。尿常規(guī)（），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見(jiàn)腹水。診斷為急性胰腺炎32抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案案例介紹32抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案急性胰腺炎胰腺膿腫予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟抗感染；維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療后腹痛等癥狀似見(jiàn)緩解，無(wú)明顯惡心、嘔吐，但體溫未見(jiàn)明顯下降。病程2周時(shí)患者又出現(xiàn)高熱伴腹痛，

15、疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞增高至1800022000/mm3，中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上。B超顯示“胰腺膿腫”，雙腎未見(jiàn)明顯異常。先后二次手術(shù)，予胰腺膿腫切開(kāi)并引流，并選用頭孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid靜滴抗感染未見(jiàn)奏效?；颊吒邿?9-40不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，量多、達(dá)百毫升，且惡臭、并出現(xiàn)手足濕冷、血壓下降。血中白細(xì)胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重復(fù)培養(yǎng)見(jiàn)陰溝腸桿菌，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類（包括頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、氯霉素等多種抗菌藥耐藥，僅對(duì)環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺

16、培南高敏。血培養(yǎng)（）33抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案急性胰腺炎胰腺膿腫予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染陰溝桿菌對(duì)多種三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，故為產(chǎn)ESBL菌株膿液具惡臭的特點(diǎn)，加上在腹腔消化系統(tǒng)，應(yīng)想到有厭氧菌參與的混合感染通常選碳青霉烯類、內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和頭霉素為選用藥34抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染陰溝桿菌對(duì)多種三代頭孢菌素及氨曲急性胰腺炎胰腺膿腫根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn),用抗菌藥后感染加重并出現(xiàn)休克,為產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌合并厭氧菌感染即予補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡，并改用亞胺培南1g q8

17、h靜滴抗感染，體溫稍見(jiàn)下降，血壓恢復(fù)正常用藥第三天患者病情明顯緩解,約2周后穩(wěn)定35抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案急性胰腺炎胰腺膿腫根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn),用抗菌藥后感染加重并出現(xiàn)MRSA36抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案MRSA36抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案主要抗G+菌藥物比較 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 可透過(guò) 可透過(guò) 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不

18、需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用37抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案主要抗G+菌藥物比較 37抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬(wàn)古的葡萄球菌，腸球菌感染38抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑38病例介紹患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院?；颊邿o(wú)風(fēng)濕、心臟病史。于1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時(shí)感全身

19、酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC11.8109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸，治療兩天無(wú)效，體溫上升至39.5，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達(dá)38.5并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查”收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一天后出院。三日后，患者再次高熱達(dá)39.2急診予阿奇霉素、利巴韋林等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚腥草靜滴七天，體溫正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進(jìn)一步明確診斷收入院。反復(fù)詢問(wèn)病史，患者

20、回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破。 39抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案病例介紹患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院。患者無(wú)風(fēng)體格檢查T 36.8，P 84次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)出血點(diǎn)及皮疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無(wú)干濕啰音。心律齊,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,Morphy征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無(wú)扣痛。雙下肢無(wú)浮腫。病理征未引出 40抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案體格檢查T 36.8，P 84次/分,R 20次/分,B

21、P檢查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)肝腎功能、電解質(zhì)正常小便常規(guī)：RBC1748.9/L,WBC31.6/L。ESR:12mm/hr心電圖、胸片均正常41抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案檢查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)41抗菌病例特點(diǎn)年輕女性發(fā)熱前有皮膚破損史反復(fù)發(fā)熱38，發(fā)熱前有畏寒，用藥前周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高除用青霉素類外多種抗菌藥物有效體格檢查可聞到病理性心臟雜音心超證實(shí)有贅生物附著兩次分別留取的血培養(yǎng)標(biāo)本中持續(xù)有MRSA存在 42抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案病例特點(diǎn)年輕女性42抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案

22、治療根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎為明確致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小時(shí)內(nèi)抽血培養(yǎng)3次患者于次日再次發(fā)熱達(dá)40.1.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2.0 vgtt bid+左氧氟沙星0.3 vgtt bid聯(lián)合治療，治療前再次予以血培養(yǎng)1次。當(dāng)日下午心超證實(shí)臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖部分連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流。應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。臨床根據(jù)這一結(jié)果，改為去甲萬(wàn)古霉素0.8g vgtt bid 聯(lián)合磷霉素8g vgtt bid43抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的

23、抗菌方案治療根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎43抗菌藥臨床應(yīng)用分析臨床用藥療效和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果似乎并不吻合，這一矛盾可以用異質(zhì)性耐藥來(lái)解釋異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失敗細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥大多出現(xiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用某一種藥物的患者體內(nèi)，在長(zhǎng)期的藥物選擇性壓力作用下，細(xì)菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然臨床在藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前的用藥似乎有效，但考慮到異質(zhì)性耐藥的因素，就及時(shí)調(diào)整選用對(duì)MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥44抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗

24、菌方案分析臨床用藥療效和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果似乎并不吻合，這一矛盾可以用2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染藥物難以達(dá)到部位的感染45抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案2.感染部位達(dá)有效濃度嚴(yán)重感染45抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科感染部位藥物濃度足夠高骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠46抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案感染部位藥物濃度足夠高骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙4 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MIC

25、 CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 伏立康唑 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古 磷霉素47抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案 抗菌藥在CSF中的濃度 47抗菌藥臨床病例介紹女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2月4日入院?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40.0

26、，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無(wú)明顯緩解. 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC8.4109/L，N80。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗(yàn)（）。考慮結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強(qiáng)抗感染治療（具體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)

27、核可能大。2.4請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院48抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案病例介紹女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕304/7周，G2P0?；颊呶吹竭^(guò)疫區(qū)及牧區(qū)。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)結(jié)核病接觸史。無(wú)其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)家屬結(jié)核病史，否認(rèn)其他家族性遺傳疾病史 既往史49抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿入院查體T 37 P 108次/分 R 15次/分

28、 BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡(jiǎn)單對(duì)答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、無(wú)皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無(wú)膿性分泌物，聽(tīng)力正常?？诖綗o(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體大。頸抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律規(guī)則，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，心界不

29、大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無(wú)畸形、無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。50抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案入院查體T 37 P 108次/分 R 15次/分 B200924：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol

30、/L；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%；二氧化碳分壓3.84KPa；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接膽紅素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時(shí)間12.80秒；血紅蛋白93.30；中性粒細(xì)胞84.3；血小板總數(shù)281.00；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.37；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.00；甲胎蛋

31、白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院輔助檢查 51抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案200924：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20分析重點(diǎn)診斷、鑒別診斷針對(duì)病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用52抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案分析重點(diǎn)診斷、鑒別診斷52抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌 各種腦膜炎的CSF病種 壓力 外觀 WBC N L 糖 蛋白 CL 染色 培養(yǎng)化腦（未治） 混、膿樣 100 60 80%+ 90%化膿（治療中） 混 1000 (60%) 60%+ 65% 結(jié)核性 毛玻璃 1000 抗酸菌

32、85真菌性 常清、混 500 (13%) 正常 隱球菌 低病毒性 / 清 14天（必備條件）；嘔吐、感覺(jué)改變或部分喪失（非必備條件）B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)0.6，蛋白1000mg/L，糖14天（必備條件）；嘔吐判斷標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)腦 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診。高度可能結(jié)腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D的3條標(biāo)準(zhǔn)?？赡芙Y(jié)腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D中的任何2條?；蛟S結(jié)腦 具備臨床表現(xiàn)A者；具備B、C、D中的任何1條。腦脊液中ADA、-干擾素升高，結(jié)核硬脂酸陽(yáng)性，及TB-DNA PCR結(jié)合探針檢測(cè)陽(yáng)性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效

33、也是重要依據(jù) 55抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案判斷標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)腦 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；CSF中分離到結(jié)核目前診斷1、血行播散性肺結(jié)核伴感染 初治2、結(jié)核性腦膜炎3、孕304/7周56抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案目前診斷1、血行播散性肺結(jié)核伴感染 初治56抗菌藥臨床應(yīng) 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z) 唑肟 酮康唑 多粘 INH (H) 噻肟

34、（0.8/d） 伊曲康唑 利福平(R) 呋新 兩性B 乙胺丁醇(E) 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古57抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案 抗菌藥在CSF中的濃度 57抗菌藥臨床抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示

35、毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬(wàn)古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.58抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)治療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療甘露醇降低顱內(nèi)壓頭孢呋新抗感染治療（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）對(duì)癥支持治療神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn) 59抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案治療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治3.藥物的安全性同組藥物相比

36、，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種60抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種60抗菌藥臨氨基青霉素氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)1020561抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案氨基青霉素氨芐阿莫61抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ + + + 腸桿菌科 +

37、 + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +62抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案碳青霉烯類 亞氟喹諾類品種比較 G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟+ +1.6有口氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注63抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案氟喹諾類品種比較 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌

38、素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬(wàn)古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.64抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶氨基苷、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、多粘氟喹諾酮（氧氟、左氧、環(huán)丙、

39、諾氟）主要經(jīng)腎泄原劑量應(yīng)用廣譜青、頭孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮紅、克林、甲硝唑氟羅沙星、5FC、伊曲康唑肝、腎雙途徑排泄嚴(yán)重肝病者慎用林可、培氟沙星、異煙肼主要經(jīng)肝泄減量慎用紅霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相當(dāng)量經(jīng)肝泄或代謝避免應(yīng)用65抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案肝功能減退者抗菌藥應(yīng)用藥物特點(diǎn)肝減者給藥青、唑啉、他啶主要經(jīng)腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物 特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林、多西環(huán)素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制劑復(fù)合劑、甲硝唑氯、異煙肼、兩性B、伊曲康唑口服液主要經(jīng)肝膽排泄、肝內(nèi)代謝、腎與肝膽雙途徑排泄原

40、劑量、或稍減青、羧芐青、阿洛西林、頭孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、環(huán)丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要經(jīng)腎泄、無(wú)腎毒或輕腎毒劑量適當(dāng)調(diào)整氨基糖苷類、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、5FC、伊曲康唑腎毒性藥物避免應(yīng)用，確有指征必須用時(shí)，嚴(yán)格減量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜應(yīng)用66抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用藥物 特點(diǎn)腎功能不全給藥大環(huán)內(nèi)抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案培訓(xùn)課件嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度按照指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師

41、使用抗菌藥物的處方權(quán)限根據(jù)具體情況可增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種“特殊使用”抗菌藥須經(jīng)由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用醫(yī)師在臨床使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄 68抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度按照指導(dǎo)原則中“非限制使用”外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染 針對(duì)性規(guī)范用藥 手

42、術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 69抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ）第一、二代頭孢菌素，曲松一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，曲松70抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防

43、用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素肝膽手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟,曲松甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或噻肟;甲硝唑(涉及陰道)第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥 )注意：對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林,氨曲南;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。71抗菌藥臨床應(yīng)用思路與制定科學(xué)的抗菌方案常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第外科預(yù)防用藥給藥方法 衛(wèi)生部指導(dǎo)原則 上海實(shí)施細(xì)則 術(shù)前給藥時(shí)間療程 清潔手術(shù) 3小時(shí)（或失血1500ml） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù) 嚴(yán)重污染、感染預(yù)防用藥附表0.52小時(shí) 單劑2劑24h（48h內(nèi)）48h治療用藥無(wú)