交感神經(jīng)相關性疼痛及其治療課件

1、交感神經(jīng)相關性疼痛及其治療交感神經(jīng)相關性疼痛及其治療疼痛臨床分類傷害源性疼痛 與各種傷害性刺激作用于傷害感受器 有關。神經(jīng)源性疼痛 與神經(jīng)損傷或自發(fā)性功能障礙有關。交感神經(jīng)性疼痛 主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)介導性，與交感 神經(jīng)的功能障礙、受損有關。 疼痛臨床分類傷害源性疼痛交感神經(jīng)相關性疼痛復雜的局部痛綜合證 反射性交感神經(jīng)萎縮癥 灼性神經(jīng)痛內臟痛周圍血管性疼痛性疾病 存在著交感神經(jīng)功能失調 交感神經(jīng)阻滯可診斷、治療及判斷預后交感神經(jīng)相關性疼痛復雜的局部痛綜合證植物神經(jīng)特點節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠比節(jié)前纖維多（1：230） 節(jié)前神經(jīng)元可控制相當大范圍的外周效應器官植物神經(jīng)對外周組織和終末器官的反應起放大作用

2、交感神經(jīng)性疼痛 復雜性及對各種療法反應的多變性植物神經(jīng)特點節(jié)后神經(jīng)元的數(shù)量遠比節(jié)前纖維多（1：230植物性神經(jīng)功能檢查的意義 神經(jīng)阻滯前 重視植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢查 典型病變 診斷、制訂治療方案不困難 非典型病變 充分把握全身或局部的植物性神 經(jīng)功能狀況下，方能對其做出正 確的判斷植物性神經(jīng)功能檢查的意義 植物性神經(jīng)功能檢查的意義 神經(jīng)阻滯后 鑒定疼痛類型 決定治療方案 判斷預后植物性神經(jīng)功能檢查的意義 常用的植物性神經(jīng)功能檢查方法交感神經(jīng)相關性疼痛及其治療課件眼心反射方法： 手指輕壓病人一眼球兩側，34秒后（輕度疼痛）開始數(shù)15秒脈搏，計算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較正常值：可減少412

3、次/分迷走神經(jīng)張力增高：減少12次/分（陽性）迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少1824次/分以上倒錯反應：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高眼心反射方法：白色劃紋癥 用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚 820秒內出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)35分鐘 表明交感神經(jīng)興奮性增高 由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致白色劃紋癥 用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚紅色劃紋癥 用竹簽稍加壓力劃過皮膚 正常 35秒出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)830分鐘 副交感神經(jīng)興奮性增高 紅紋較寬、持續(xù)時間較久。 嚴重時,劃過皮膚12分鐘方可出現(xiàn)，持續(xù)1 12小時。劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴張 并有血液滲出所致。紅色劃紋癥 用竹簽稍加壓力劃臥立試驗 方法

4、平臥計數(shù)1分鐘脈搏 坐起再計1分鐘脈搏 交感神經(jīng)興奮性增強 脈搏增加1020次/分 副交感神經(jīng)興奮性增強 脈搏減少1020次/分臥立試驗 方法交感神經(jīng)阻滯應強調用藥單一、以局寒冷等刺激過度敏感迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少1824次/分以上嗎啡類藥物腎功能不全者禁用局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時間久，常導致運動功能低下，并隨著時間的推移，可進行性地引起多種綜合征降鈣素(Calcitonin)可促進P物質、促甲素樣肽、-胺基丁酸的復雜性及對各種療法反應的多變性慢心律，50200mg,每日三次說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關交感神經(jīng)無關性疼痛（SIP）鞘內輸注藥系統(tǒng)選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng)

5、局部痛點阻滯SGB急性期完善制痛，避免慢性化神經(jīng)阻滯后豎毛反射 方法: 寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒，可見豎毛肌收 縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交 感神經(jīng)節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反應,可對 交感神經(jīng)功能障礙進行定位診斷。 頭頸：C8T3 上肢：T47支配 軀干：T89支配 下肢：T10L2支配交感神經(jīng)阻滯應強調用藥單一、以局豎毛反射 方法:微量發(fā)汗測定法 出汗方式 溫熱性出汗 與環(huán)境溫度相關，調節(jié)體溫 溫神經(jīng)性發(fā)汗 植物神經(jīng)功能控制 汗腺受膽堿能交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配 監(jiān)測皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實時判定交 感神經(jīng)的緊張度。 微量發(fā)汗測定法 出汗方式微小神經(jīng)電極法 硅碳微小神經(jīng)電極法

6、 尖端直徑，可以插入單個神經(jīng) 細胞內，在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下，直 接引出交感神經(jīng)的沖動發(fā)放 判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一微小神經(jīng)電極法 診斷性交感神經(jīng)阻滯 選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng) 疼痛迅速緩解 患部由陰冷潮濕轉為舒適的溫暖感 局部皮膚溫度升高 發(fā)汗減少 說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關診斷性交感神經(jīng)阻滯 選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng)其他 心電圖R-R間期法 血中激素濃度測定 其他 CRPS的概念 局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時間久，常導致運動功能低下，并隨著時間的推移，可進行性地引起多種綜合征 交感神經(jīng)維持性疼痛（SMP） 交感神經(jīng)無關性疼痛（SIP） ABC綜合征 同一病人，

7、在病程發(fā)展的不同階段，也可有SMP、 SIP、ABC綜合征等表現(xiàn)。CRPS的概念 局部損傷所引起的病理性疼痛，持續(xù)時CRPS的概念 CRPS 絕大多數(shù)為交感神經(jīng)維持性疼痛 CRPS型 RSD 有神經(jīng)損傷的可能性，但不能確 定究竟是什么神經(jīng)受損。 CRPS型 灼性神經(jīng)痛 常有較明顯且明確的神經(jīng)損傷CRPS的概念 CRPS的臨床特征 部 位 多發(fā)四肢，軀體及頭面部也可見到 CRPS型 受損部位以及其遠端有特征性病理變化，損 傷部位的中樞端一般正常。少數(shù)情況病理變 化從損傷部位向中樞側發(fā)展。 CRPS型 通常僅在神經(jīng)受損部位產(chǎn)生感覺障礙性末 梢病理變化。 部 位 多發(fā)四肢，軀體及頭面部也可見到癥 狀

8、 表現(xiàn)多種多樣 疼痛為主要特征 自發(fā)痛(spontaneous pain) 誘發(fā)痛(evoked pain)。 痛覺過敏痛覺超敏 注意：不少患者有多年劇痛及異樣疼痛 史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn)癥 狀 表現(xiàn)多種多樣疼 痛 自發(fā)性疼痛 損傷后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為突發(fā)性， 約持續(xù)數(shù)周 疼痛性質 多種多樣 不少患者無自發(fā)痛，身體活動時才出現(xiàn) 多因機械性、溫熱性、精神性、情感性刺激 誘發(fā)異樣疼痛 疼 痛 自發(fā)性疼痛營養(yǎng)障礙血管運動神經(jīng)功能障礙 損傷部位及其周圍組織 浮腫或腫脹感早期：濕潤、潮紅，皮溫不定，毛發(fā)、指甲生 長速度變快后期：皮溫下降，呈缺血性變化。毛發(fā)、指甲 生長速度減慢，皮膚菲薄、指

9、甲卷曲失 去光澤營養(yǎng)障礙血管運動神經(jīng)功能障礙運動功能 握力下降、精巧運動功能降低 運動范圍減小，肌肉廢用性萎縮 關節(jié)僵硬 X線檢查 骨質疏松運動功能 CRPS診斷標準1、較久的或近期損傷史、疾病史 2、持續(xù)性燒灼樣疼痛,或異樣疼痛,或 痛覺過敏 3、血管及發(fā)汗功能障礙，營養(yǎng)性改變 如肌肉萎縮,肢體水腫或脫水，對 寒冷等刺激過度敏感 4、診斷性交感神經(jīng)阻滯試驗多為陽性CRPS診斷標準1、較久的或近期損傷史、疾病史 CRPS治療 原則 一旦被診斷為CRPS，應盡可能地及早尋求減輕疼痛的方法，同時積極開展康復治療 CRPS治療 預防性治療 早期 完善處理創(chuàng)面 充分鎮(zhèn)痛十分重要 急性期完善制痛，避免慢

10、性化 注重精神方面治療預防性治療 早期 神經(jīng)阻滯治療交感神經(jīng)阻滯為主 常用方法 SGB 胸交感神經(jīng)阻滯 腰交感神經(jīng)阻滯 靜脈內局部神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 局部痛點阻滯神經(jīng)阻滯治療交感神經(jīng)阻滯為主神經(jīng)阻滯的原則交感神經(jīng)阻滯應強調用藥單一、以局 麻藥為主的原則反復阻滯局麻藥阻滯后,疼痛癥狀未見明顯改善或 短時改善，考慮交感神經(jīng)毀損或切除術神經(jīng)阻滯的原則交感神經(jīng)阻滯應強調用藥單一、以局 神經(jīng)刺激治療 機理 激活內源性阿片肽鎮(zhèn)痛 刺激粗纖維通過閘門機制鎮(zhèn)痛 改變感覺沖動傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減輕慢性疼痛 終止繼發(fā)性生理/病理反應 方法 TENS、HANS、SCS、DBS 神經(jīng)刺激治療 機理方

11、法史，而無疼痛以外的其他典型表現(xiàn)與抑制受損神經(jīng)元的異常放如肌肉萎縮,肢體水腫或脫水，對倒錯反應：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高CRPS型同一病人，在病程發(fā)展的不同階段，也可有SMP、誘發(fā)異樣疼痛尖端直徑，可以插入單個神經(jīng)嗎啡類藥物定究竟是什么神經(jīng)受損。痛覺過敏痛覺超敏100300mg/12小時,靜滴機理：抑制感覺纖維的過度興奮監(jiān)測皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實時判定交抗憂郁藥過去 改善精神憂郁狀態(tài)現(xiàn)在 具有獨特的鎮(zhèn)痛作用慢性長期用藥 可促進P物質、促甲素樣肽、-胺基丁酸的 活性變化常用藥物 阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等方法抗憂郁藥過去 抗痙攣藥 機理 不完全清楚。與抑制受損神經(jīng)元的異

12、常放 電或過度興奮有關。對神經(jīng)電擊樣疼痛有效， 可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹神經(jīng)痛常用藥物 卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴丁注意 長期應用會引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng) 功能異?？汞d攣藥 機理抗心律失常藥 病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢進，導致神經(jīng)纖維持續(xù)性興奮，阻滯Na通道，可抑制神經(jīng)組織的興奮性而鎮(zhèn)痛 常用藥物 慢心律，50200mg,每日三次 注意 心動過緩、房室傳導阻滯及嚴重心、肝、 腎功能不全者禁用抗心律失常藥 病毒侵襲后神經(jīng)組織Na通道過敏性亢利多卡因 作用原理基本同慢心律 用法 100300mg/12小時,靜滴利多卡因NMDA受體的拮抗藥氯胺酮(Ketamine)機理：抑

13、制感覺纖維的過度興奮適應癥：CRPS、SMP、中樞致敏性疼痛、嗎啡不敏感及 耐受患者用法：，靜注半量，余量20分鐘內靜滴。視療 效可加至，23周一個療程注意：惡夢或惡心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定對 癥處理NMDA受體的拮抗藥氯胺酮(Ketamine)交感神經(jīng)阻滯藥機理：清除存儲的去甲腎上腺素，作用與神經(jīng)節(jié) 后突出前水平。常用藥物：胍乙啶20mg，局部靜脈注射。 酚妥拉明5mg/次，12次/日。 適應癥：CRPS、SMP。注意：降壓、腹瀉交感神經(jīng)阻滯藥交感神經(jīng)阻滯藥 機理 交感神經(jīng)性疼痛與受損部位的-腎上腺能受體激活有關，耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素，可有效地對抗SMP 常用藥物 酚妥拉明，5mg/次，12次/日交感神經(jīng)阻滯藥 機理2受體激動劑機理：增強去甲腎上腺素介導的抑制作用，對神經(jīng) 源性疼痛及嗎啡不敏感耐受的疼痛有效藥物：可樂定，硬膜外應用（150300mg）注意：低血壓、鎮(zhèn)靜2受體激動劑機理：增強去甲腎上腺素介導的抑制作用，對神經(jīng) 鈣代謝調節(jié)藥降鈣素(Calcitonin)機理：抑制破骨作用后的骨質重