導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理的最佳實(shí)踐-課件

1、導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理的最佳實(shí)踐 導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理的最佳實(shí)踐 大綱穿刺部位護(hù)理的個(gè)案分析穿刺部位護(hù)理中需考慮的幾個(gè)要點(diǎn)規(guī)范解讀 / 最佳實(shí)踐方法推薦 -SHEA, IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011) -CDC(2011)SHEA: the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA: the Infectious Disease Society of AmericaAPIC: the Association for Professionals in Infection Control and Epidemio

2、logyJCI: the Joint missionAHA: the American Hospital AssociationINS: Infusion Nurses SocietyCDC: Center for Disease Control and PreventionIHI: the Institute for Healthcare Improvement大綱穿刺部位護(hù)理的個(gè)案分析SHEA: the SocietyCasePICC置管后使用無(wú)菌紗布傷口敷料固定導(dǎo)管后1個(gè)月CasePICC置管后使用無(wú)菌紗布傷口敷料固定導(dǎo)管后1個(gè)月CaseCase穿刺部位護(hù)理問(wèn)題的小結(jié)1、 患者個(gè)體問(wèn)題:

3、腫瘤患者嬰幼兒糖尿病患者-皮膚易感心功能不全者-出汗多低蛋白血癥/水腫-皮膚易感過(guò)敏體質(zhì)患者穿刺部位護(hù)理問(wèn)題的小結(jié)1、 患者個(gè)體問(wèn)題:2、 操作及評(píng)估問(wèn)題:護(hù)理人員操作估計(jì)欠規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題穿刺部位護(hù)理問(wèn)題的小結(jié)2、 操作及評(píng)估問(wèn)題:穿刺部位護(hù)理問(wèn)題的小結(jié)穿刺部位護(hù)理問(wèn)題的小結(jié)3、 消毒劑的問(wèn)題: -操作不規(guī)范:待干? -消毒劑的濃度及儲(chǔ)存方法4、 環(huán)境溫度的問(wèn)題:若汗出太多, 估計(jì)會(huì)引起濕疹穿刺部位護(hù)理問(wèn)題的小結(jié)3、 消毒劑的問(wèn)題:穿刺部位護(hù)理中需考慮的幾個(gè)要點(diǎn)有關(guān)洗手的問(wèn)題有關(guān)皮膚消毒的問(wèn)題有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問(wèn)題有關(guān)使用透明敷料VS紗布有關(guān)透明敷料大小的問(wèn)題有關(guān)潮濕環(huán)境使用透明敷料的問(wèn)題穿刺

4、部位護(hù)理中需考慮的幾個(gè)要點(diǎn)有關(guān)洗手的問(wèn)題最新規(guī)范解讀 / 最佳實(shí)踐方法推薦INSCenter for Disease Control疾病控制預(yù)防中心Society for HealthcareEpidemiology of America美國(guó)流行病學(xué)會(huì)Infusion Nursing Society美國(guó)輸液學(xué)會(huì)Association forProfessionals in InfectionControl and Epidemiology感染控制和流行病學(xué)專委會(huì)Infectious Diseases Societyof America美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)最新規(guī)范解讀 / 最佳實(shí)踐方法推薦INSCen

5、ter for靜脈輸液對(duì)洗手的要求假如手沒(méi)有明顯污染,一般情況下強(qiáng)烈建議用無(wú)水洗手液洗手 (IA) 在放置中心靜脈導(dǎo)管時(shí),戴無(wú)菌手套前洗手 (IB)在放置導(dǎo)尿管、外周靜脈導(dǎo)管或其他不需外科操作的侵入性導(dǎo)管前洗手 (IB) - 2002, CDC,US(四)進(jìn)行無(wú)菌操作前后,處理清潔、無(wú)菌物品之前,處理污染物品之后;-醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范, 中國(guó)衛(wèi)生部征求意見(jiàn)稿,2006靜脈輸液對(duì)洗手的要求假如手沒(méi)有明顯污染,一般情況下強(qiáng)烈建議用有關(guān)洗手的問(wèn)題:洗手方法1. 掌心對(duì)掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉 3. 手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉 4. 雙手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖

6、在掌心中搓揉 7必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。有關(guān)洗手的問(wèn)題:洗手方法1. 掌心對(duì)掌心搓揉 2. 手靜脈輸液對(duì)洗手的要求選擇高效且對(duì)皮膚刺激風(fēng)險(xiǎn)最小的洗手用品, 不應(yīng)選擇非酒精性擦手液、在手部無(wú)明顯污染; 在執(zhí)行無(wú)菌操作前;完成操作脫去手套后; 均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手護(hù)士應(yīng)對(duì)洗手用品進(jìn)行評(píng)估, 包括洗手用品的感受/香味/皮膚刺激, 以及其他皮膚護(hù)理用品如:手套/潤(rùn)膚露/保濕劑對(duì)消毒洗手用品的兼容性INS,2011靜脈輸液對(duì)洗手的要求選擇高效且對(duì)皮膚刺激風(fēng)險(xiǎn)最小的洗手用品,快速(無(wú)水)手消毒劑各種檢查和換藥車(chē),護(hù)士的治療車(chē)必須配快速手消毒劑各種治療前后必須使用快速(無(wú)水)手消毒劑-衛(wèi)生部醫(yī)院感染

7、規(guī)范快速(無(wú)水)手消毒劑各種檢查和換藥車(chē),護(hù)士的治療車(chē)必須配快速有關(guān)皮膚消毒的問(wèn)題消毒范圍 原則:大于敷料的大小消毒劑的選擇必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料 (IB)有關(guān)皮膚消毒的問(wèn)題消毒范圍皮膚消毒劑的選擇2%水溶性洗必泰,或乙醇溶劑洗必泰2% 碘酊,用酒精脫碘10% 碘伏,含1%有效碘70% 異丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒劑,都必須等到完全干燥后,才進(jìn)行下一步操作新生兒不建議使用異丙醇消毒皮膚, 但不管使用洗必太或碘伏進(jìn)行皮膚消毒, 都必須用無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水脫去消毒劑-CDC, 2011-INS, 2011-SHEA, 2008含有效碘0、5%的碘

8、伏,直截了當(dāng)涂擦注射部位皮膚2遍,待干,即可注射。靜脈注射時(shí),可用75酒精棉簽脫碘。醫(yī)用洗必太碘2%碘酊, 和75%乙醇中國(guó)衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范,2002皮膚消毒劑的選擇2%水溶性洗必泰,或乙醇溶劑洗必泰含有效碘0有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問(wèn)題:導(dǎo)管的固定導(dǎo)管固定翼裝置無(wú)菌膠帶外科縫線必須是無(wú)菌的膠帶或縫線絕對(duì)不能夠直截了當(dāng)固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管的活動(dòng)固定翼上、定期移除以便觀察穿刺部位和對(duì)皮膚損傷的監(jiān)測(cè)-INS, 2011有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問(wèn)題:導(dǎo)管的固定導(dǎo)管固定翼裝置必須是無(wú)菌的定CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略免縫設(shè)計(jì)更有利于預(yù)防CRBSI -Yamanoto AJ, et al、 Sutureles

9、s securement device reduces plication of PICC、 J、 Vasc Interv Radiol 2001CDC-導(dǎo)管相關(guān)血流性感染預(yù)防策略免縫設(shè)計(jì)更有利于預(yù)防CRB有關(guān)使用透明敷料VS紗布 靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理:敷料的使用透明敷料無(wú)菌軟紗布密閉式敷料-CDC(2011), IA-INS, 2011有關(guān)使用透明敷料VS紗布 靜脈導(dǎo)管穿刺部位的護(hù)理:敷料穿刺部位透明敷料的應(yīng)用常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位,有利于患者的活動(dòng)和沐浴;不需要經(jīng)常更換敷料,節(jié)約時(shí)間預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的策略要點(diǎn)-CDC,MMWR/2002穿刺部

10、位透明敷料的應(yīng)用常用敷料為透明/半滲透性的聚胺酯敷料預(yù)不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同正確的導(dǎo)管固定能夠幫助臨床促進(jìn)病人的安全不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,固定所需敷料不同正確的導(dǎo)管固濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護(hù)理適當(dāng)加強(qiáng)更換敷料頻率更加緊密觀察穿刺部位選擇更通透/粘性更強(qiáng)的敷料濕熱環(huán)境/大量出汗/滲液的情況如何做好穿刺部位的護(hù)理適當(dāng)加強(qiáng)Tegaderm透明敷料家族舒適透氣型- HP系列 9534HP 9536HP 9546HP特別適合高溫,高濕環(huán)境適合多汗患者長(zhǎng)效持久粘性,不易卷邊親水性粘膠高濕氣透過(guò)膜 HPTegaderm透明敷料家族舒適透氣型- H

11、P系列 9Tegaderm HP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm具有相同的基本特性-首創(chuàng)的框型結(jié)構(gòu)-透明, 透氣的, 防水, 防菌,為半滲透性-無(wú)菌小標(biāo)簽紙具有相同的基本優(yōu)點(diǎn)-持續(xù)觀察穿刺部位,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-方便操作-持續(xù)保護(hù)穿刺部位7天不需要更換Tegaderm HP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm具有相同的基TegadermHP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm的不同之處薄膜背襯和粘膠的配方有所不同Tegaderm HP的濕氣透過(guò)率更高Tegaderm HP粘性更適合潮濕環(huán)境或多汗的患者,維持時(shí)間更久在潮濕環(huán)境下或關(guān)于多汗的患者,能夠減少不必要的更換敷料的次數(shù)TegadermHP與標(biāo)準(zhǔn)型Tegaderm的不同之處

12、在潮更換敷料時(shí), 幸免手接觸污染穿刺部位敷料更換總要求更換敷料時(shí), 幸免手接觸污染穿刺部位敷料更換總要求敷料更換外周靜脈導(dǎo)管 在靜脈導(dǎo)管更換的同時(shí)(72-96小時(shí)),更換透明敷料 - CDC, IB 透明敷料下若有紗墊, 則應(yīng)48小時(shí)更換、-INS, 2011敷料更換外周靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管 透明敷料更換頻率: 依照敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見(jiàn)而定,但至多放置 7天-INS, 2011敷料更換中心靜脈導(dǎo)管 敷料更換保持敷料干燥,清潔當(dāng)敷料受潮、污染、卷邊松脫時(shí)更換對(duì)大體積的敷料,假如無(wú)法進(jìn)行有效的觸診和觀察,應(yīng)當(dāng)每天更換 (IB)-CDC,

13、 2011敷料更換總要求保持敷料干燥,清潔敷料更換總要求A: 1012CMB: 67CMA: 1012CMB: 67CM導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理的最佳實(shí)踐-課件中心靜脈插管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有緊密關(guān)系,建議ICU患者3天更換透明敷料-熊劍秋等(2004), 中心靜脈穿刺部位敷貼護(hù)理與感染率的相關(guān)性研究, 護(hù)理研究, 18(12):2129-21301天3天5天中心靜脈插管部位更換敷料間隔時(shí)間與感染率有緊密關(guān)系,建議IC中心靜脈導(dǎo)管 敷料面積 10cm10cm左右 更換頻率能夠?yàn)?1-2次/周 推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時(shí)間中心靜脈導(dǎo)管 推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時(shí)間血管導(dǎo)管感染的

14、監(jiān)測(cè)準(zhǔn)則每天對(duì)病人局部或全身 的感染癥狀進(jìn)行有效評(píng)估:看/聽(tīng)/感受患者病歷中應(yīng)記錄患者穿刺部位的情況-INS, 2011血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)則每天對(duì)病人局部或全身靜脈導(dǎo)管敷料的記錄標(biāo)準(zhǔn)敷料上的標(biāo)簽必須含有下列內(nèi)容:導(dǎo)管的類(lèi)型/尺寸/長(zhǎng)度, 護(hù)士更換敷料的日期/時(shí)間/簽名-美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),2011靜脈導(dǎo)管敷料的記錄標(biāo)準(zhǔn)敷料上的標(biāo)簽必須含有下列內(nèi)容:導(dǎo)管的類(lèi)患者安全成本效益￥決策零容忍患者安全成本效益￥決策零容忍CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀用物準(zhǔn)備費(fèi)時(shí)，費(fèi)力護(hù)士操作不規(guī)范不能提供嚴(yán)格的無(wú)菌屏障相當(dāng)多的醫(yī)院, 每次換藥時(shí),在治療室內(nèi)各自進(jìn)行用品準(zhǔn)備.部分醫(yī)院, 特別是在PICC換藥

15、時(shí),使用自己醫(yī)院設(shè)計(jì)的換藥包Tegaderm 中央靜脈置管術(shù)換藥包可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，嚴(yán)格的無(wú)菌屏障，促進(jìn)病人的安全解決方案CVC/PICC敷料更換現(xiàn)狀用物準(zhǔn)備費(fèi)時(shí)，費(fèi)力相當(dāng)多的醫(yī)院,CVC-BSI Prevention Insertion Bundle預(yù)防中心靜脈血流感染的集束化管理 SHEA-20081. Hand Hygiene2. Maximal Barrier Precaution3. Chlorhexidine skin antisepsis4. Optimal catheter site selection5. Daily review of line necessity1

16、、手衛(wèi)生2、最大無(wú)菌屏障3、葡萄糖酸洗必泰皮膚消毒4、穿刺部位的選擇5、每日判斷導(dǎo)管保留的必要性CVC-BSI Prevention Insertion BEliminating Catheter-Associated Bloodstream Infections in an Intensive Care Unit 減少I(mǎi)CU導(dǎo)管相關(guān)的血流感染Study design: Prospective cohort study in a surgical ICU、 Johns Hopkins Hospital、外科ICU群組性的前瞻性研究Intervention: Jan 1998-Dec 31, 2

17、002Staff education 人員教育Catheter insertion cart 導(dǎo)管穿刺車(chē)Daily removal reminders 每天移除導(dǎo)管的提示Evidence-based guideline checklist 有循證依據(jù)的核對(duì)表Nurse empowerment 護(hù)士的授權(quán)Measurement: CVC-BSIs and guideline adherence、 感染率及規(guī)范依從性Results: CVC-BSI rate decreased from 11、3 to 0 per 1,000 CVC-days、 43 CVC-BSIs, 8 deaths, and $1,945,922 saved、中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染從千導(dǎo)管日11、3降到了0,據(jù)估算在這個(gè)期間有幸免了43例的中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染,幸免了8人死亡,節(jié)約了超過(guò)190萬(wàn)美金 Berenholtz S