導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件

1、 血栓形成 血栓形成 心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血流狀態(tài)改變 血液凝固性增高血栓形成的條件和機(jī)制 心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血栓形成的條件和機(jī)制心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用： 合成組織因子 合成Von Willebrand因子（vWF） 合成纖維蛋白溶解酶原活化因子抑制劑(PAIs)內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用： 屏障 滅活凝血酶(凝血因子) 抑制血小板粘集 溶解纖維蛋白(纖維素)心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用：內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用： 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露血小板和凝血因子內(nèi)源性凝血因子凝血因子外源性凝血血栓形成 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷膠原暴露血小板和凝血因子內(nèi)源性凝血因子凝高脂血癥吸煙免疫反應(yīng)高血壓內(nèi)皮損傷缺氧休克

2、敗血癥細(xì)菌內(nèi)毒素全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因素血栓形成DIC高脂血癥吸煙內(nèi)皮損傷缺氧全身廣泛內(nèi)皮損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的影響因?qū)Ч芟嚓P(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件 血流狀態(tài)的改變 正常血流是分層的。 由于比重的關(guān)系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血管的中軸流動(dòng)，構(gòu)成軸流，血小板在其外圍，周邊為流得較慢的血漿，構(gòu)成邊流。 這種分層的血流將血小板與血管內(nèi)膜分開，防止血小板與內(nèi)膜接觸和血小板激活。 血流狀態(tài)的改變 正常血流是分層的。 當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的可能性大大增加，同時(shí)凝血因子也容易在局部堆積和活化而啟動(dòng)凝血過程。 渦流產(chǎn)生的離心力和血流緩慢，都會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而抗血小板粘

3、集、抗凝血和降解纖維蛋白能力降低。 當(dāng)血流緩慢或有渦流時(shí)，血小板則進(jìn)人邊流，粘附于內(nèi)膜的血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因： 下肢靜脈血流比上肢緩慢，血栓形成遠(yuǎn)比上肢為多見。 靜脈血栓常在血流異常緩慢的情況下發(fā)生;多見于久病臥床和術(shù)后臥床或心力衰竭患者的下肢深靜脈或盆腔靜脈，亦可伴發(fā)于大隱靜脈曲張。 心臟和動(dòng)脈在某些病理情況下也會(huì)出現(xiàn)血流緩慢和渦流而形成血栓;常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄時(shí)高度擴(kuò)張的左心房內(nèi)以及病變的動(dòng)脈壁局部膨出所形成的動(dòng)脈瘤內(nèi)。血流緩慢是靜脈血栓形成的重要原因：血液凝固性增高遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài) (1)手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩前后： (2)DIC： (3)抗磷脂抗體綜合征血液

4、凝固性增高遺傳性高凝狀態(tài)白色血栓混合血栓紅色血栓透明血栓血栓形成的過程和血栓的形態(tài)白色血栓血栓形成的過程和血栓的形態(tài) 導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件 導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件 混合血栓 圓柱狀，質(zhì)地粗糙、干燥，與血管壁粘著. 灰白色與紅褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu). 混合血栓 圓柱狀，質(zhì)地粗糙、干燥，與血管壁粘著.導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件 導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件紅色血栓紅色血栓導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件 透明血栓 透明血栓導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件血栓結(jié)局血栓結(jié)局 血

5、栓對機(jī)體的影響 阻塞血管 栓塞 心瓣膜變形 出血血栓對機(jī)體的影響 阻塞血管導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件IV Access , Where are we now?Health Care Worker SafetyPatient SafetyPRNs (PIV)MV (PIV/CVC)Stopcock (CVC)IV Access , Where are we now?H導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療的需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長對病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管

6、。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療的需要上腔靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC操作技術(shù)拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICC操作技術(shù)拍X光片PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度 0：無滲出：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。：24h內(nèi)無菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，

7、必須壓迫止血。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度 0：無滲出PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞非血凝性導(dǎo)管堵塞PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞可分為：風(fēng)險(xiǎn)評定感染-危險(xiǎn)指征 血凝固障礙-危險(xiǎn)指征年齡因素 血小板計(jì)數(shù)病情 抗凝治療醫(yī)療制度 PT/PTT營養(yǎng)不良 （凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間）風(fēng)險(xiǎn)評定感染-危險(xiǎn)指征 導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問題對阻塞導(dǎo)

8、管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡）對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔

9、對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3m對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”堵塞導(dǎo)管的再通 去除肝素帽 接上三通（一通接導(dǎo)管、另

10、兩通分別接尿激酶和注射器） 回抽注射器 打開連接尿激酶側(cè)通 通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管 生理鹽水脈沖式?jīng)_管可重復(fù)多次堵塞導(dǎo)管的再通 去除肝素帽可重復(fù)多次溶栓劑的配制萬單位的尿激酶加生理鹽水溶栓劑的配制萬單位的尿激酶加生理鹽水導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的預(yù)防和控制培訓(xùn)課件三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換 三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換 Flush Solution Containers沖管裝置的選擇Single dose containers are preferred 推薦獨(dú)立包裝容器Single

11、 dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置Flush Solution Containers沖管裝置2022/10/4Dr.HU Bijie5513. 抗凝劑 對于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（） 2022/10/2Dr.HU Bijie5513. 抗凝劑 2022/10/4Dr.HU Bijie5614.更換外周及中線導(dǎo)管1. 對于成人，不需要短于7296小時(shí)更換外周置管來減少感染和靜脈炎的

12、風(fēng)險(xiǎn)。（B類）2. 在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）3. 在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（B類）4. 僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（類）2022/10/2Dr.HU Bijie5614.更換外周及不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（B）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（）對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（B）對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（B）當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（B）在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí)，在對新導(dǎo)管進(jìn)行操作

13、前，須重新更換無菌手套。（） 15. 更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管 不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管1. 當(dāng)出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時(shí)，移除臍動(dòng)脈導(dǎo)管，而且不要重置。（）2. 當(dāng)出現(xiàn)CRBSI或血栓征象時(shí)，移除臍靜脈導(dǎo)管，而且不要重置。（）3. 關(guān)于對臍帶導(dǎo)管使用抗菌藥物尚無推薦意見。（未明確）4. 在臍帶插管前，對插管部位用消毒劑進(jìn)行清潔。避免使用碘酒，因?yàn)槠鋵π律鷥杭谞钕儆袧撛谟绊憽？墒褂闷渌庵苿ㄈ缇劬S酮碘）。（B）5. 不要在插管部位涂抹抗菌軟膏，因?yàn)榇伺e可以導(dǎo)致真菌感染和抗菌藥物耐藥。（A）6. 使用低劑量肝素（0.251.0

14、U/ml）注入臍動(dòng)脈導(dǎo)管封管。（B）7. 在不需要置管，或發(fā)現(xiàn)有下肢血管功能不全跡象時(shí)，盡快拔除臍帶導(dǎo)管。臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置最多不超過5天。（）8. 在不需要時(shí)，應(yīng)盡快拔除臍靜脈導(dǎo)管，但如果無菌技術(shù)得當(dāng)，其可最多留置14天。（）9. 當(dāng)臍帶導(dǎo)管功能不良，且沒有其他指征需要移除導(dǎo)管，同時(shí)臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于5天，或臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于14天，可以重新置管。（）16. 臍帶導(dǎo)管 1. 當(dāng)出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時(shí)，移1. 對于成人，選擇橈、肱、足背動(dòng)靜脈較股動(dòng)靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。（B類）2. 對于兒童，不應(yīng)使用肱動(dòng)靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)

15、防感染。（類）3. 在外周動(dòng)脈穿刺操作時(shí)，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。（B類）4. 在進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈置管時(shí)，應(yīng)采用最大無菌屏障措施。（類）5. 僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管。（類）6. 不再需要時(shí)盡早移除導(dǎo)管。（類）7. 盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置。（B類）17. 成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測裝置 1. 對于成人，選擇橈、肱、足背動(dòng)靜脈較股動(dòng)靜脈或腋窩更有利8. 不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（類）9. 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（B類）10. 保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)

16、設(shè)備和沖洗液）無菌。（A類）11. 盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導(dǎo)管通暢。（類）12. 若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（A類）13. 不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（A類）14. 若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進(jìn)行滅菌。（A類）8. 不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（類）1. 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（A類）2. 關(guān)于間斷給藥裝

17、置的更換，尚無推薦意見。（未明確）3. 關(guān)于更換給藥針的時(shí)間間隔，尚無推薦意見。（未明確）4. 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。（B類）5. 輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。（A類）6. 關(guān)于給藥針留置時(shí)間，尚無推薦意見。18. 更換給藥裝置 1. 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處。（）無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（）保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（） 使用合適的

18、消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。（A） 使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（C） 在使用無針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（）19. 無針導(dǎo)管系統(tǒng) 無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶你是否了解- 正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn)RateApril 2004 Valves introducedDec 2004 Valves removedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU開始應(yīng)用正壓接頭停止應(yīng)用正壓接頭Maragaki

19、s LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1)你是否了解- 正壓接頭的高感染風(fēng)險(xiǎn)RateApril 200用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！Slide courtesy KristiA: Interlink IV Access System, BaxterB: SmartSite Plus, Alaris Medical SystemsClin Infect Dis 2007AB血流感