產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛(行業(yè)運用)課件

1、產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛1醫(yī)療醫(yī)學產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛1醫(yī)療醫(yī)學內(nèi)容一、術后鎮(zhèn)痛概述二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛特點和方法三、目前存在問題2醫(yī)療醫(yī)學內(nèi)容一、術后鎮(zhèn)痛概述2醫(yī)療醫(yī)學一、概述：手術后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響 心血管系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 影響手術后恢復形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經(jīng)病理性疼痛影響醫(yī)院和科室的服務聲譽產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求：安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少3醫(yī)療醫(yī)學一、概述：手術后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響產(chǎn)婦剖宮疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正常恢復藥物治療 自發(fā)痛 牽涉痛 痛覺過敏 痛覺超敏 疼痛異化

2、 精神心理損害神經(jīng)微創(chuàng)介入治療神經(jīng)病理神經(jīng)生化神經(jīng)電生理神經(jīng)病理性疼痛44醫(yī)療醫(yī)學疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變慢性疼痛正常恢從急性到慢性手術后疼痛發(fā)生率手 術發(fā)生率（）參考文獻乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌溝疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J

3、.Cardio Thoracic Surgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髖關節(jié)成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica5醫(yī)療醫(yī)學從急性到慢性手術后疼痛發(fā)生率手 術發(fā)生率（）參考文獻 手術前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激， 多次手術（ Perkins和Kehlet） 術中和術后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術后痛控制不佳。 周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病

4、 理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛6醫(yī)療醫(yī)學 手術前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激， 多次手術 產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況 疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關系?7醫(yī)療醫(yī)學 產(chǎn)科轉(zhuǎn)變成慢性疼痛情況 疼痛和產(chǎn)后抑郁有一定關系?7醫(yī)療醫(yī)剖宮產(chǎn)術后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張，會陰擴張體神經(jīng)痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內(nèi)臟神經(jīng)痛（宮縮痛）炎癥介質(zhì)嗎啡神經(jīng)末梢受壓NSAIDs？8醫(yī)療醫(yī)學剖宮產(chǎn)術后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類

5、藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化術后鎮(zhèn)痛主張多模式鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術刀口痛9醫(yī)療醫(yī)學 外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過量二、剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛特點和方法途徑全身用藥: iv 、皮下、IM硬膜外、鞘內(nèi)局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：10醫(yī)療醫(yī)學二、剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛特點和方法途徑藥物10醫(yī)療醫(yī)學產(chǎn)婦術后疼痛影響恢復患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳 要求安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少11醫(yī)療醫(yī)學產(chǎn)婦術后疼痛影響

6、恢復11醫(yī)療醫(yī)學12醫(yī)療醫(yī)學12醫(yī)療醫(yī)學1、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點用藥量少：鎮(zhèn)痛效果確切，時間長不影響病人的活動乳汁中少（沒有顧慮）缺點最常見 紅斑瘙癢其次 惡心嘔吐罕見 呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區(qū)0.2mg-0.4mg 美國專用于蛛網(wǎng)膜下腔2mg-4mg 硬膜外腔13醫(yī)療醫(yī)學1、常用硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡：優(yōu)點缺點0.2mg-0.4mg 美研究生：邵春瑩指導教師：孟凌新 教授復合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產(chǎn)術后硬膜外嗎啡作用的影響The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Mor

7、phine after Cesarean section14醫(yī)療醫(yī)學研究生：邵春瑩復合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產(chǎn)術后硬膜外臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復合雷莫司瓊組(LM) 25例擇期行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦患者拒絕產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥其他合并癥及凝血功能障礙術前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASA級2238 周歲5585 kg單胎,足月，初產(chǎn)手術持續(xù)時間 30 -60min結(jié)束時間在當日12時之前無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥對本研究所用藥物無禁忌嗎啡復合氟比洛芬酯組 ( FM) 25例嗎啡復合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組 ( FLM) 25例15醫(yī)療醫(yī)學臨床資料與方法背景及

8、目的 結(jié)果討論病例選擇嗎啡組（MC）臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論麻醉方法16醫(yī)療醫(yī)學臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論麻醉方法16醫(yī)療醫(yī)學臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論給藥方法LM組基礎上氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側(cè)管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側(cè)管靜脈滴注 MC FM LMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml +2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物 FM LM術后觀察48小時17醫(yī)療醫(yī)學臨床資料與方法背景及目的 結(jié)果討論給藥方法LM組基礎上氟背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況圖1，各隨訪時點靜息狀態(tài)切口痛VAS評分。圖2，各隨訪時點

9、靜息狀態(tài)宮縮痛VAS評分。 * 與非氟比洛芬酯組比較P0.05。18醫(yī)療醫(yī)學背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況圖1，各隨背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況術后追加鎮(zhèn)痛藥物情況。A：追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)比例，B：手術結(jié)束至第一次追加鎮(zhèn)痛藥物時間。* 與非氟比洛芬酯組比較P0.05。19醫(yī)療醫(yī)學背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論疼痛情況術后追加鎮(zhèn)背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應發(fā)生情況術后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況四組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），四組患者術后均未發(fā)生產(chǎn)后出血。四組術后皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生情況比較例（%） MC（n=24） FM（n=

10、25） LM（n=23） FLM（n=25） P值皮膚瘙癢 6 (25.0） 3（12.0） 4(17.4) 2(8.0) 0.109呼吸抑制 2（8.3） 1（4.0） 2（8.3） 0（0） 0.47320醫(yī)療醫(yī)學背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應發(fā)生情況術惡心嘔吐21醫(yī)療醫(yī)學惡心嘔吐21醫(yī)療醫(yī)學背景及目的臨床資料與方法 結(jié) 果討 論不良反應發(fā)生情況PONV發(fā)生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發(fā)生率較低，且II、III、IV級人數(shù)較少，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。PONV發(fā)生情況。A:術后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)比例，B:PONV各程度級別人數(shù)。22醫(yī)療醫(yī)學背景及目的臨床資料與

11、方法 結(jié) 果討 論不良反應發(fā)生情況P2、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡鎮(zhèn)痛提供了更好少惡心和嘔吐缺點性價比差影響活動藥物阿片局麻藥：濃度、個體差異等因素；比硬膜外單獨應用阿片沒有優(yōu)勢？阿片+局麻藥23醫(yī)療醫(yī)學2、PCEA：椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點：比鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛嗎啡藥物23醫(yī)療醫(yī)學3、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對母乳喂養(yǎng)的新生兒相關報道不多但理論上：當一種藥物結(jié)合母乳中的蛋白質(zhì)或脂肪球上時，藥物可能進入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻14）（文獻1、4）英國人認為全身阿片對新生兒無影響24醫(yī)療醫(yī)學3、全身阿片類藥物：全麻剖宮產(chǎn)全身阿片類藥物對母乳喂養(yǎng)的新生Nonsteroidal A

12、ntiinflammatory Drugs酮洛酸：美國、中國凱芬：中國 、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產(chǎn)科高凝（COX-1有人研究對凝血功能PT APTT無影響（時間）25醫(yī)療醫(yī)學Nonsteroidal Antiinflammatory 其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的用量30% 減少痛超敏局部浸潤和腹壁神經(jīng)阻滯非藥物:電刺激、針灸補救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀 ：曲馬多腹壁浸潤麻醉、髂腹下神經(jīng)阻滯術在剖宮產(chǎn)的應用復合應用減少嗎啡用量26醫(yī)療醫(yī)學其它：鞘內(nèi)可樂定：短，減少嗎啡的用量30% 減少痛超敏復合應下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯Transversus abdpmanis plane

13、block(TAP Transversus abdpmanis plane block(TAP)結(jié)論：硬膜外麻醉無用？全麻減少嗎啡的用量，減少痛超敏產(chǎn)生和慢性疼痛的產(chǎn)生？27醫(yī)療醫(yī)學下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯Transversus abdpman28醫(yī)療醫(yī)學28醫(yī)療醫(yī)學29醫(yī)療醫(yī)學29醫(yī)療醫(yī)學目的 研究超聲引導下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block)在開腹手術術后鎮(zhèn)痛的作用。方法 在全麻下行婦科擇期開腹手術患者40例,要求術后鎮(zhèn)痛,隨機雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術,術后靜脈鎮(zhèn)痛配方為芬太尼10 g/ml,氟哌利多2.5 mg/100 ml,持續(xù)流量4 ml/h,B組在全麻后手術開始前在B

14、超引導下0.188%羅哌卡因行雙側(cè)腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block),同時加用靜脈術后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為芬太尼5 g/ml,氟哌利多1.25 mg/100 ml,持續(xù)流量4 ml/h。觀察兩組的術后鎮(zhèn)痛效果和不良反應。結(jié)果 B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應遠低于A組。結(jié)論 婦科開腹手術術后靜脈鎮(zhèn)痛加用TAP Block,是值得推廣的一種新技術。 30醫(yī)療醫(yī)學目的 研究超聲引導下腹橫肌膜表面神經(jīng)阻滯(TAP Block三、小結(jié)：目前存在問題金標準 鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜） 量-延長時間、輔助多模式、關注延長2天后鎮(zhèn)痛，減少副作用。全麻后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛 （1

15、）局部阻滯+輔助鎮(zhèn)痛（對氨基乙酰酚、 雙路芬酸、曲馬多等按時給藥） （2）全身阿片藥物目前不完美（慢性疼痛）剖宮產(chǎn)率：英國在增加15-23%中國在下降31醫(yī)療醫(yī)學三、小結(jié)：目前存在問題金標準 鞘內(nèi)嗎啡（硬膜外和蛛網(wǎng)膜）剖宮結(jié)合自身9樓： 硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉(zhuǎn)向靜脈泵新樓： 靜脈泵32醫(yī)療醫(yī)學結(jié)合自身9樓： 硬膜外泵32醫(yī)療醫(yī)學硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切，費用低廉33醫(yī)療醫(yī)學硬膜外鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切，費用低廉33醫(yī)療醫(yī)學硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點1：導管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴實易出汗，翻身或者活動硬膜外導管經(jīng)常脫落。（東七樓隨訪經(jīng)驗1/3的病人次日早上就已經(jīng)脫落，大部分病人帶不夠兩天

16、）34醫(yī)療醫(yī)學硬膜外鎮(zhèn)痛泵缺點1：導管脫落：因病房溫度較高，產(chǎn)婦保暖嚴實易2： 穿刺點紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點紅腫非常常見，輕度感染撤管后碘伏消毒基本沒有問題，2012年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點感染一例，經(jīng)對癥治療及減免費用后解決35醫(yī)療醫(yī)學2： 穿刺點紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點紅腫非常常見3：留置導管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺遲鈍，病人疑問4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲留現(xiàn)象36醫(yī)療醫(yī)學3：留置導管的神經(jīng)根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚5：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪（以前有帶管出院），周末值班無暇

17、隨訪37醫(yī)療醫(yī)學5：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮(zhèn)痛泵無隨訪靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關系差多一事不如少一事）38醫(yī)療醫(yī)學靜脈鎮(zhèn)痛泵優(yōu)點管理方便，并發(fā)癥少，減少糾紛。（醫(yī)患關系差多一靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點1：效果不如硬膜外泵2：費用較硬膜外泵高3: 影響母乳喂養(yǎng)？短時間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug 無影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少39醫(yī)療醫(yī)學靜脈鎮(zhèn)痛泵缺點1：效果不如硬膜外泵39醫(yī)療醫(yī)學美國兒科學會（ AAPC ）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影響哺乳英國國家藥典（BNF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產(chǎn)后施行阿片類藥全身鎮(zhèn)痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯(lián)合地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術中的臨床研究J.中國醫(yī)師雜志,2014年z1期65-6740醫(yī)療醫(yī)學美國兒科學會（ AAPC ）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用不現(xiàn)存問題 靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問題是目前存在的普遍問題，不僅僅是產(chǎn)科，多個科室反映鎮(zhèn)痛效果不佳，主要原因是鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，尤其是術后疼痛劇烈的手術如：骨科手術，開胸手術，大切口腹部手術41醫(yī)療醫(yī)學現(xiàn)存問題 靜脈鎮(zhèn)痛泵效果的問題是目前存在的剖宮產(chǎn)靜脈鎮(zhèn)痛經(jīng)驗1：硬膜外腔給予負荷量的嗎啡2-5毫克，可產(chǎn)