護理文書書寫規(guī)范專題知識培訓課件

1、護理文書書寫規(guī)范專題知識護理文書書寫規(guī)范專題知識護理文書的價值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實施護理措施的科學依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學護理文書書寫規(guī)范專題知識2護理文書的價值和作用是病歷的重要組成部分護理文書書寫規(guī)范專題護理文書的價值和作用護理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映病人的病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應。護理文書書寫規(guī)范專題知識3護理文書的價值和作用護理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個護理文書的價值和作用護理文書書寫是護士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護士的工作態(tài)度，對病情動態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)

2、了護士業(yè)務能力、文學書寫能力等綜合素質(zhì)。護理文書書寫規(guī)范專題知識4護理文書的價值和作用護理文書書寫是護士日常工作的重要組成部分護理文書書寫規(guī)范專題知識5護理文書書寫規(guī)范專題知識5醫(yī)療糾紛提交的資料主 觀 病 歷客 觀 病 歷與護理有關的資料 患者有權復印體溫單醫(yī)囑單護理記錄單手術及麻醉護理記錄單護理文書書寫規(guī)范專題知識6醫(yī)療糾紛提交的資料主 觀 病 歷 患者有權復印體溫單基 本 要 求1 護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要注。護理文書書寫規(guī)范專題知識7基 本 要 求1

3、 護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完基 本 要 求2 護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書書寫規(guī)范專題知識8基 本 要 求2 護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正3 護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確?；?本 要 求護理文書書寫規(guī)范專題知識93 護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表4 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡?；?本 要 求護理文書書寫規(guī)范專

4、題知識104 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清5 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?；?本 要 求護理文書書寫規(guī)范專題知識115 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制 1、體溫單的書寫要求 2、呼吸的描繪 3、脈搏的描繪 4、各類評估單（入院、跌倒、壓瘡、墜床、疼痛） 5、健康教育表 6、醫(yī)囑單 7、護理記錄單 8、交班報告本 9、手術護理記錄單 護理文書包括護理文書書寫規(guī)范專題知識12 護理文書包括護理文書書寫護理文書書寫規(guī)范專題知識13護理文書書寫規(guī)范專題知識13體 溫 單 書 寫 要 求 用籃色筆填寫的內(nèi)容 姓名 性

5、別 年齡科別 床號入院日期 住院號護理文書書寫規(guī)范專題知識14體 溫 單 書 寫 要 求 用籃色筆填寫的內(nèi)容姓名 性體 溫 單 書 寫 要 求每頁第一日應填寫 年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填寫月-日,新的年份應填寫年-月-日。住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)字填寫，自住院日起連續(xù)填至出院。 日 期2014-12-2627282930312015-01-01住 院 日 數(shù)1234567手術后日數(shù)護理文書書寫規(guī)范專題知識15體 溫 單 書 寫 要 求每頁第一日應填寫 年-月-日,其余體 溫 單 書 寫 要 求入院即行急診手術的病人，急診科護士在體溫單相應時間欄內(nèi)縱行頂格豎寫“入院于時分，手術”，并

6、在相應時間縱行繪制入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓。 護理文書書寫規(guī)范專題知識16體 溫 單 書 寫 要 求入院即行急診手術的病人，急診科護士 在4042之間，在相應時間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、死亡、請假、外出。除手術、分娩、出院不寫時間外，其它項目均應書寫相應時間，采用24小時制，要求具體到時和分。體 溫 單 書 寫 要 求護理文書書寫規(guī)范專題知識17 在4042之間，在相應時間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書寫入院、體 溫 單 書 寫 要 求若病人因拒測、外出進行診療，則在體溫單4042橫線之間用紅色筆在相應時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”等，并且前后兩次T、P、R 斷開不相

7、連。護理文書書寫規(guī)范專題知識18體 溫 單 書 寫 要 求若病人因拒測、外出進行診療，則在體體 溫 單 書 寫 要 求手術或分娩病人在手術當日4042欄內(nèi)，用紅筆填寫“手術”或“分娩”二字，要求字跡清晰。護理文書書寫規(guī)范專題知識19體 溫 單 書 寫 要 求手術或分娩病人在手術當日4042體 溫 單 書 寫 要 求次日是手術或分娩后第一日，在住院天數(shù)欄內(nèi)填寫“1”，開始記錄手術或分娩天數(shù)，連續(xù)填寫14天。此間病人如做第二次或第三次手術，在相應時間欄內(nèi)縱寫“手術2”、“手術3”。護理文書書寫規(guī)范專題知識20體 溫 單 書 寫 要 求次日是手術或分娩后第一日，在住院天體 溫 單 書 寫 要 求如在

8、第一次手術的14天內(nèi)再次手術，則把二次手術的天數(shù)作為分子，第一次手術天數(shù)作為分母填寫，如：第一次手術的第3天做第二次手術，則次日起應記錄為1/4、 2/5 、3/6。 2015-護理文書書寫規(guī)范專題知識21體 溫 單 書 寫 要 求如在第一次手術的14天內(nèi)再次手術，體 溫 單 書 寫 要 求如在第二次手術的第3天又做第三次手術，則次日起應記錄為1/4/7、2/5/8依次類推，體溫單翻頁后只記錄末次手術的天數(shù)至14天。2015-護理文書書寫規(guī)范專題知識22體 溫 單 書 寫 要 求如在第二次手術的第3天又做第三次手體 溫 單 書 寫 要 求患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應手續(xù)，護士方

9、可在體溫單對應時間欄內(nèi)注明請假，同時，將相關手續(xù)附于相應體溫單背面。護理文書書寫規(guī)范專題知識23體 溫 單 書 寫 要 求患者請假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準， 體 溫 單 書 寫 要 求 病人入院第一周填寫入院時診斷的疾病名稱，第二周起應正確填寫確診后診斷名稱。 護理文書書寫規(guī)范專題知識24 體 溫 單 書 寫 要 求 病人入院第一周填寫入院時診斷 體 溫 單 書 寫 要 求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫格式：如病人從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入呼吸科： 神經(jīng)外科呼吸科。5床轉(zhuǎn)至1床：5 1護理文書書寫規(guī)范專題知識25 體 溫 單 書 寫 要 求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫格式：護理文書書護理文書書寫規(guī)范專題知識26護理文書書寫規(guī)范專題知識

10、26體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求小便以次為單位，失禁以“”表示。 如為導尿、留置尿管、膀胱造瘺等需記錄24小時尿量者，需在尿量后加“/C” 表示,如：2000/C。記錄24小時尿量者，需要在24小時總尿量后面加“ml” 如：2000ml。 護理文書書寫規(guī)范專題知識27體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求小便以次為單位，失禁以“ 大便以次為單位 0/E表示灌腸1次后無大便 1/E表示灌腸1次后排大便1次 大便失禁表示用“”，須每天填寫 人工肛門表示用“”，須每天填寫 體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求超過三天無大便應報告醫(yī)師給予對癥處理！護理文書書寫規(guī)范專題知識28 大便以次為單位體 溫 單

11、 下 欄 書 寫 要 求超過三天體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求留置尿管當日記錄患者小便次數(shù)次日記錄尿量ml表示拔出導尿管當日記錄尿量ml次日記錄小便次數(shù)護理文書書寫規(guī)范專題知識29體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求留置尿管當日記錄患者小便次住院期間每周測量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示 體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求護理文書書寫規(guī)范專題知識30住院期間每周測量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示體Qd、Bid測量血壓記錄在體溫單相應日期Tid以上的血壓須記錄在護理記錄單上，體溫單底欄無需再記錄血壓體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求護理文書書寫規(guī)范專題知識31Qd、Bi

12、d測量血壓記錄在體溫單相應日期體 溫 單 下 欄 體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求 24小時出入水量由大夜班匯總后填寫在住院前一日的記錄欄內(nèi)。 護理文書書寫規(guī)范專題知識32體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求 24小時出入水量由大夜班體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求既往有藥物過敏史者，入院當日在藥物過敏欄內(nèi)用籃鋼筆記錄藥物名稱，如“青霉素”；兩種以上（含兩種）藥物過敏應記錄為 “多種藥物”。 在住院期間發(fā)生藥物過敏者，在當日時間藥物過敏欄內(nèi)注明患者過敏的藥物名稱。護理文書書寫規(guī)范專題知識33體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求既往有藥物過敏史者，入院當體 溫 單 書 寫 要 求使用呼吸機的病人

13、應用藍色筆書寫“R”符號,外畫一圓圈包圍,每天記錄在呼吸欄內(nèi)。 護理文書書寫規(guī)范專題知識34體 溫 單 書 寫 要 求使用呼吸機的病人應用藍色筆書寫“R體 溫 單 書 寫 要 求呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表示次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在方格內(nèi)上方。（此張可以不要嗎？和咱現(xiàn)在用的不一樣）護理文書書寫規(guī)范專題知識35體 溫 單 書 寫 要 求呼吸用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表示次數(shù)。體 溫 單 書 寫 要 求高熱采取降溫30分鐘后，測得體溫以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前溫度在同一縱格內(nèi)相連。護理文書書寫規(guī)范專題知識36體 溫 單 書 寫 要 求高熱采取降溫

14、30分鐘后，測得體溫以體 溫 單 書 寫 要 求如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，不能在體溫單上顯示時，需將體溫變化記錄在交班報告中，并按發(fā)熱病人要求測T、P、R。護理文書書寫規(guī)范專題知識37體 溫 單 書 寫 要 求如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍體 溫 單 書 寫 要 求體溫低于35（含35），為體溫不升在35橫線下測量時間點頂格用藍筆縱行填寫“不升”不再與下次和前次測得體溫相連。護理文書書寫規(guī)范專題知識38體 溫 單 書 寫 要 求體溫低于35（含35），為體溫體 溫 的 繪 制護理文書書寫規(guī)范專題知識39體 溫 的 繪 制護理文書書寫規(guī)范專題知識39

15、體 溫 的 繪 制護理文書書寫規(guī)范專題知識40體 溫 的 繪 制護理文書書寫規(guī)范專題知識40脈 搏 的 繪 制護理文書書寫規(guī)范專題知識41脈 搏 的 繪 制護理文書書寫規(guī)范專題知識41護理文書書寫規(guī)范專題知識42護理文書書寫規(guī)范專題知識42測 量 T. P. R 次 數(shù)新入院病人T、P、R應該Bid測量，連測三天后無異常（ T 在37.5以下）改為Qd測量。體溫在37.5以上者，每日測量4次體溫（07：00、11：00、15：00、19：00）護理文書書寫規(guī)范專題知識43測 量 T. P. R 次 數(shù)新入院病人T、P、R應該Bid測 量 T. P. R 次 數(shù) 體溫在39以上者，應每4小時（0

16、7：00、11：00、15：00、19：00、 23：00、03：00）測1次體溫。 體溫降至39以下時改為4/日測量，正常3天后改為1/日測體溫。護理文書書寫規(guī)范專題知識44測 量 T. P. R 次 數(shù) 體溫在39以上者，應每4小測 量 T. P. R 次 數(shù)新生兒出生后4/日測量體溫，連續(xù)3天正常后改為2/日測量。凡5歲以下患兒只測體溫，57歲的患兒應測T、P、R，7歲以上（含7歲）需測量T、P、R、BP。凡病?；純簾o論年齡大小均測T、P、R。護理文書書寫規(guī)范專題知識45測 量 T. P. R 次 數(shù)新生兒出生后4/日測量體溫，連測 量 T. P. R 次 數(shù)預術病人在術前晚8點及次晨需

17、測量生命體征（如為當日醫(yī)囑需下午手術者，11：00 加測生命體征一次）。術后病人T、P、R應4/日測量，連測 3天（含手術當日），如體溫正常3天后可改為1/日測量。護理文書書寫規(guī)范專題知識46測 量 T. P. R 次 數(shù)預術病人在術前晚8點及次晨需測脈 搏 書 寫 要 求如遇脈搏與體溫相重合,則在描繪的體溫之外畫一紅圈表示。 脈搏短絀時，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏,脈搏和心率兩連線的空白區(qū)（沒有測量脈搏、心率的時間段內(nèi)），也需要用紅筆畫直線填滿。護理文書書寫規(guī)范專題知識47脈 搏 書 寫 要 求如遇脈搏與體溫相重合,則在描各類護理評估單跌倒、墜床評估單跌倒、墜床上報表壓瘡評估單不良事件

18、上報表導管滑脫上報表護理文書書寫規(guī)范專題知識48各類護理評估單跌倒、墜床評估單護理文書書寫規(guī)范專題知識48入院護理評估表書寫要求入院護理評估單必須由護士通過與病人、家屬交談、觀察、護理查體、查閱記錄及診斷報告等方式取得病人各項健康資料，評估后填寫。護理文書書寫規(guī)范專題知識49入院護理評估表書寫要求入院護理評估單必須由護士通過與病人、家入院護理評估表書寫要求入院護理評估單要求在當班完成并簽全名，如遇急診或直接送手術時，轉(zhuǎn)入第一個科室應進行入院評估，護士長及時審閱后簽名。護理文書書寫規(guī)范專題知識50入院護理評估表書寫要求入院護理評估單要求在當班完成并簽全名，醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計劃的

19、記錄，是護士完成治療計劃的依據(jù)。醫(yī)囑必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫。醫(yī)囑必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊護士簽名執(zhí)行。護理文書書寫規(guī)范專題知識51醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計劃的記錄，是護士完成治療醫(yī)囑單書寫要求執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行查對制度執(zhí)行醫(yī)囑后應注明執(zhí)行時間并簽全名 醫(yī)囑的分類1.長期醫(yī)囑2.臨時醫(yī)囑3.備用醫(yī)囑護理文書書寫規(guī)范專題知識52醫(yī)囑單書寫要求執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行查對制度醫(yī)囑的分類1.長期醫(yī)醫(yī)囑單書寫要求備用醫(yī)囑分類1.長期備用醫(yī)囑（p r n 必要時） 有效期在 24小時以上該醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨床醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)生注明停止時間后方為失效醫(yī)囑。護理文書書寫規(guī)范專題知

20、識53醫(yī)囑單書寫要求備用醫(yī)囑分類護理文書書寫規(guī)范專題知識53醫(yī)囑單書寫要求2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時 限用一次）有效期在 24小時之內(nèi)。醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項目醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用” 二字，同時簽全名。醫(yī)囑的其他欄目可空項。護理文書書寫規(guī)范專題知識54醫(yī)囑單書寫要求2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時 限用一次）護醫(yī)囑單書寫要求臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護士用紅色墨水筆在該項目醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用” 二字，同時簽全名，醫(yī)囑的其他欄目可空項。同時執(zhí)行護士應在護理記錄單中記錄未執(zhí)行原因。護理文書書寫規(guī)范專題知識55醫(yī)囑單書寫要求臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護士用紅色墨水筆在該項目醫(yī)囑單書寫要求藥

21、物過敏史記錄要求：執(zhí)行護士把皮試結果填寫在藍色筆標注的一個括號內(nèi)。皮試結果陰性，用藍黑或碳素墨水筆填寫“-”皮試結果陽性，用紅色墨水筆填寫“+”護理文書書寫規(guī)范專題知識56醫(yī)囑單書寫要求藥物過敏史記錄要求：護理文書書寫規(guī)范專題知識5健康教育表書寫要求及時做用藥、飲食、服藥的注意事項指導。根據(jù)病情及時做疾病宣教、手術前后、康復功能指導。依據(jù)檢查項目講明注意事項，指導病人建立良好的健康生活方式。護理文書書寫規(guī)范專題知識57健康教育表書寫要求及時做用藥、飲食、服藥的注意事項指導。護理護理記錄單的書寫要求護理文書書寫規(guī)范專題知識58護理記錄單的書寫要求護理文書書寫規(guī)范專題知識58護理文書書寫規(guī)范專題知

22、識59護理文書書寫規(guī)范專題知識59護理文書書寫規(guī)范專題知識60護理文書書寫規(guī)范專題知識60護理文書書寫規(guī)范專題知識61護理文書書寫規(guī)范專題知識61書 寫 基 本 要 求護理記錄單要客觀、真實、準確、及時、完整、簡要、清晰。切忌主觀評價，更不能分析、判斷病人的病情。 按照護理程序書寫：病情變化 匯報醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)囑觀察療效 出現(xiàn)護理問題采取護理措施 評價措施效果 護理文書書寫規(guī)范專題知識62書 寫 基 本 要 求護理記錄單要客觀、真實、準確書 寫 基 本 要 求護理記錄單是病人從入院到出院，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑對病人實施整體護理的全過程，是客觀、真實、動態(tài)的記錄。 書寫前須按時觀察病人的病情變

23、化，及時與醫(yī)生及病人、家屬溝通信息，切忌主觀想象。護理文書書寫規(guī)范專題知識63書 寫 基 本 要 求護理記錄單是病人從書 寫 基 本 要 求護理記錄單反映了護理工作的連續(xù)性，按照護理程序的思路，結合?？谱o理的特點，確定病情,觀察重點內(nèi)容，客觀記錄病情、護理措施及效果評價。 護理記錄單具有合法性、科學性、時效性、實用性。護理文書書寫規(guī)范專題知識64書 寫 基 本 要 求護理記錄單反映了護書 寫 基 本 要 求 技術性護理措施 生活照顧性護理措施 心理護理措施 健康教育內(nèi)容 病人及家屬交待的有關注意事項以上針對病危、一級護理患者護理文書書寫規(guī)范專題知識65書 寫 基 本 要 求 技術性護理措施書

24、寫 基 本 要 求特、一級護理記錄格式：每頁開始日期書寫格式為年月日一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間采用24小時制記錄護理文書書寫規(guī)范專題知識66書 寫 基 本 要 求特、一級護理記錄格書 寫 基 本 要 求上午8點為08：00中午12點為12：00午夜12點為00：00中午12點10分記錄為12：10 午夜12點10分記錄為00：10護理文書書寫規(guī)范專題知識67書 寫 基 本 要 求上午8點為08：0書 寫 基 本 要 求 首次護理記錄單包括內(nèi)容： 入院方式、時間、通知醫(yī)生時間、入院后病情（主訴、生命體征、癥狀、體征、心理狀態(tài)）、 護理級別、飲食、主要治療原則、特殊檢查及處置情況、 藥物過敏

25、史、分娩病人胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時間及會陰切口、惡露等。護理文書書寫規(guī)范專題知識68書 寫 基 本 要 求 首次護理記錄單包書 寫 基 本 要 求特、一級病人護理記錄單：至少每2小時記錄1次病情或護理措施，每4小時記錄生命體癥（醫(yī)囑規(guī)定的頻次除外），并記錄24小時輸液量及尿量。病情變化隨時記錄。按時間的先后順序記錄生命體征、搶救措施、停止搶救時間等，如因搶救記錄不及時者，在6小時內(nèi)補記，并注明時間。護理文書書寫規(guī)范專題知識69書 寫 基 本 要 求特、一級病人護理記錄單：護理書 寫 基 本 要 求一級護理病人護理記錄單病情變化時隨時記錄，每班有簡要小結特殊用藥時應觀察效果并記錄完整。 護理文

26、書書寫規(guī)范專題知識70書 寫 基 本 要 求一級護理病人護理記錄單護理文書 寫 基 本 要 求病情穩(wěn)定改二級、三級護理時注明改護理級別的時間 二、三級護理病人只記錄首次護理記錄單，遇有病情變化和特殊用藥再次記錄。護理文書書寫規(guī)范專題知識71書 寫 基 本 要 求病情穩(wěn)定改二級、三級護理時注書 寫 基 本 要 求經(jīng)口食入的食物、水果及排出的糞便均以“克”計算，并將克換算成單位含水量然后記錄在護理記錄單上。護理文書書寫規(guī)范專題知識72書 寫 基 本 要 求經(jīng)口食入的食物、水護理文書書寫規(guī)范專題知識73護理文書書寫規(guī)范專題知識73書 寫 基 本 要 求未取得注冊護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫的護理記錄，應有

27、注冊護士或上級護士簽名，格式為：老師/學生。護理文書書寫規(guī)范專題知識74書 寫 基 本 要 求未取得注冊護士執(zhí)業(yè)證書的護士書 寫 基 本 要 求不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，如每頁修改超過三處（含三處），應由原記錄者重新書寫，若其他人代寫，須將原記錄粘貼在重新書寫的記錄單背面。護理文書書寫規(guī)范專題知識75書 寫 基 本 要 求不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋書 寫 基 本 要 求 數(shù)據(jù)、單位及關鍵詞、句子不能修改。 如記錄者本人修改，應在錯別字上用藍色筆平行畫雙線，以能看清楚原字跡為準。護理文書書寫規(guī)范專題知識76書 寫 基 本 要 求 數(shù)據(jù)、單位及關鍵書 寫 基 本 要 求 心電

28、監(jiān)護在首次連接并在相應欄內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，依據(jù)病情及時規(guī)范記錄。 護理文書書寫規(guī)范專題知識77書 寫 基 本 要 求 心電監(jiān)護在首書 寫 基 本 要 求患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、沖管液及輸血過程觀察結果等。 護理文書書寫規(guī)范專題知識78書 寫 基 本 要 求患者輸血應記錄輸血書 寫 基 本 要 求護士簽名應在當次記錄最后一行欄內(nèi)簽全名。護理文書書寫規(guī)范專題知識79書 寫 基 本 要 求護士簽名應在當次記書 寫 基 本 要 求護士長和上級護士檢查審核下級護理人員書寫的護理記錄，應在48小時內(nèi)用紅筆在修改內(nèi)容上平行畫雙線，以能看清楚原字跡為準，并在

29、同一行內(nèi)簽名，注明修改日期、時間。護理文書書寫規(guī)范專題知識80書 寫 基 本 要 求護士長和上級護士檢護理文書書寫規(guī)范專題知識培訓課件 交班報告的書寫要求護理文書書寫規(guī)范專題知識82 交班報告的書寫要求護理文書書寫規(guī)范專題知識82交班報告的書寫要求內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、不能涂改、粘貼對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、預術的患者，在診斷下面一格內(nèi)用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術”、“分娩”、“預術”。 病危患者用紅筆注明符合“”。護理文書書寫規(guī)范專題知識83交班報告的書寫要求內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出護理文交班報告的書寫順序先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、 死亡）寫

30、明離開病房時間。轉(zhuǎn)出者注名轉(zhuǎn)往的科室、醫(yī)院及時間。死亡者記錄臨床死亡時間。 護理文書書寫規(guī)范專題知識84交班報告的書寫順序先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、 死亡）護再寫進入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。最后寫本班重點觀察的患者 （病危、手術、分娩、預術、特殊檢查、特殊治療及有異常情況者）。 交班報告的書寫順序護理文書書寫規(guī)范專題知識85再寫進入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。交班報告的書寫順序護理文書交班報告的書寫內(nèi)容1、用藍色鋼筆填寫楣欄各項。2、新入院及轉(zhuǎn)入患者，內(nèi)容詳見特、一級護理記錄單的首次記錄。3、病危、一級患者記錄：內(nèi)容詳見護理記錄單。護理文書書寫規(guī)范專題知識86交班報告的書寫內(nèi)容1、用藍色鋼筆填寫楣欄各項。護理文書書寫規(guī)手術護理記錄書寫要求打開的無菌敷料和器械包要及時記錄隨時添加者要立即記錄，并將滅菌標識粘貼在指定位置。手術開始、結