護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)培訓(xùn)課件

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)的作用科研、教學(xué)護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)2護(hù)理文書的價(jià)值和作用是病歷的重要組成部分護(hù)理文書書寫規(guī)范專題護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映病人的病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)3護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理記錄單是住院病人醫(yī)療文書記錄中的一個(gè)護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度，對(duì)病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，還體現(xiàn)

2、了護(hù)士業(yè)務(wù)能力、文學(xué)書寫能力等綜合素質(zhì)。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)4護(hù)理文書的價(jià)值和作用護(hù)理文書書寫是護(hù)士日常工作的重要組成部分護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)5護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)5醫(yī)療糾紛提交的資料主 觀 病 歷客 觀 病 歷與護(hù)理有關(guān)的資料 患者有權(quán)復(fù)印體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)及麻醉護(hù)理記錄單護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)6醫(yī)療糾紛提交的資料主 觀 病 歷 患者有權(quán)復(fù)印體溫單基 本 要 求1 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要注。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)7基 本 要 求1

3、 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完基 本 要 求2 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)8基 本 要 求2 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正3 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?；?本 要 求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)93 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表4 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?；?本 要 求護(hù)理文書書寫規(guī)范專

4、題知識(shí)104 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清5 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄?；?本 要 求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)115 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制 1、體溫單的書寫要求 2、呼吸的描繪 3、脈搏的描繪 4、各類評(píng)估單（入院、跌倒、壓瘡、墜床、疼痛） 5、健康教育表 6、醫(yī)囑單 7、護(hù)理記錄單 8、交班報(bào)告本 9、手術(shù)護(hù)理記錄單 護(hù)理文書包括護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)12 護(hù)理文書包括護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)13護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)13體 溫 單 書 寫 要 求 用籃色筆填寫的內(nèi)容 姓名 性

5、別 年齡科別 床號(hào)入院日期 住院號(hào)護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)14體 溫 單 書 寫 要 求 用籃色筆填寫的內(nèi)容姓名 性體 溫 單 書 寫 要 求每頁(yè)第一日應(yīng)填寫 年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填寫月-日,新的年份應(yīng)填寫年-月-日。住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起連續(xù)填至出院。 日 期2014-12-2627282930312015-01-01住 院 日 數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)15體 溫 單 書 寫 要 求每頁(yè)第一日應(yīng)填寫 年-月-日,其余體 溫 單 書 寫 要 求入院即行急診手術(shù)的病人，急診科護(hù)士在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行頂格豎寫“入院于時(shí)分，手術(shù)”，并

6、在相應(yīng)時(shí)間縱行繪制入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)16體 溫 單 書 寫 要 求入院即行急診手術(shù)的病人，急診科護(hù)士 在4042之間，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、請(qǐng)假、外出。除手術(shù)、分娩、出院不寫時(shí)間外，其它項(xiàng)目均應(yīng)書寫相應(yīng)時(shí)間，采用24小時(shí)制，要求具體到時(shí)和分。體 溫 單 書 寫 要 求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)17 在4042之間，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆縱行頂格書寫入院、體 溫 單 書 寫 要 求若病人因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療，則在體溫單4042橫線之間用紅色筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”等，并且前后兩次T、P、R 斷開不相

7、連。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)18體 溫 單 書 寫 要 求若病人因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療，則在體體 溫 單 書 寫 要 求手術(shù)或分娩病人在手術(shù)當(dāng)日4042欄內(nèi)，用紅筆填寫“手術(shù)”或“分娩”二字，要求字跡清晰。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)19體 溫 單 書 寫 要 求手術(shù)或分娩病人在手術(shù)當(dāng)日4042體 溫 單 書 寫 要 求次日是手術(shù)或分娩后第一日，在住院天數(shù)欄內(nèi)填寫“1”，開始記錄手術(shù)或分娩天數(shù)，連續(xù)填寫14天。此間病人如做第二次或第三次手術(shù)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱寫“手術(shù)2”、“手術(shù)3”。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)20體 溫 單 書 寫 要 求次日是手術(shù)或分娩后第一日，在住院天體 溫 單 書 寫 要 求如在

8、第一次手術(shù)的14天內(nèi)再次手術(shù)，則把二次手術(shù)的天數(shù)作為分子，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫，如：第一次手術(shù)的第3天做第二次手術(shù)，則次日起應(yīng)記錄為1/4、 2/5 、3/6。 2015-護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)21體 溫 單 書 寫 要 求如在第一次手術(shù)的14天內(nèi)再次手術(shù)，體 溫 單 書 寫 要 求如在第二次手術(shù)的第3天又做第三次手術(shù)，則次日起應(yīng)記錄為1/4/7、2/5/8依次類推，體溫單翻頁(yè)后只記錄末次手術(shù)的天數(shù)至14天。2015-護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)22體 溫 單 書 寫 要 求如在第二次手術(shù)的第3天又做第三次手體 溫 單 書 寫 要 求患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方

9、可在體溫單對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)注明請(qǐng)假，同時(shí)，將相關(guān)手續(xù)附于相應(yīng)體溫單背面。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)23體 溫 單 書 寫 要 求患者請(qǐng)假或因故離院，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)， 體 溫 單 書 寫 要 求 病人入院第一周填寫入院時(shí)診斷的疾病名稱，第二周起應(yīng)正確填寫確診后診斷名稱。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)24 體 溫 單 書 寫 要 求 病人入院第一周填寫入院時(shí)診斷 體 溫 單 書 寫 要 求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫格式：如病人從神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入呼吸科： 神經(jīng)外科呼吸科。5床轉(zhuǎn)至1床：5 1護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)25 體 溫 單 書 寫 要 求轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床填寫格式：護(hù)理文書書護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)26護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)

10、26體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求小便以次為單位，失禁以“”表示。 如為導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱造瘺等需記錄24小時(shí)尿量者，需在尿量后加“/C” 表示,如：2000/C。記錄24小時(shí)尿量者，需要在24小時(shí)總尿量后面加“ml” 如：2000ml。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)27體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求小便以次為單位，失禁以“ 大便以次為單位 0/E表示灌腸1次后無(wú)大便 1/E表示灌腸1次后排大便1次 大便失禁表示用“”，須每天填寫 人工肛門表示用“”，須每天填寫 體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求超過(guò)三天無(wú)大便應(yīng)報(bào)告醫(yī)師給予對(duì)癥處理！護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)28 大便以次為單位體 溫 單

11、 下 欄 書 寫 要 求超過(guò)三天體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)次日記錄尿量ml表示拔出導(dǎo)尿管當(dāng)日記錄尿量ml次日記錄小便次數(shù)護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)29體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次住院期間每周測(cè)量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示 體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)30住院期間每周測(cè)量1次。如果不能正常稱體重者，用“臥床”表示體Qd、Bid測(cè)量血壓記錄在體溫單相應(yīng)日期Tid以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上，體溫單底欄無(wú)需再記錄血壓體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)31Qd、Bi

12、d測(cè)量血壓記錄在體溫單相應(yīng)日期體 溫 單 下 欄 體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求 24小時(shí)出入水量由大夜班匯總后填寫在住院前一日的記錄欄內(nèi)。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)32體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求 24小時(shí)出入水量由大夜班體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求既往有藥物過(guò)敏史者，入院當(dāng)日在藥物過(guò)敏欄內(nèi)用籃鋼筆記錄藥物名稱，如“青霉素”；兩種以上（含兩種）藥物過(guò)敏應(yīng)記錄為 “多種藥物”。 在住院期間發(fā)生藥物過(guò)敏者，在當(dāng)日時(shí)間藥物過(guò)敏欄內(nèi)注明患者過(guò)敏的藥物名稱。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)33體 溫 單 下 欄 書 寫 要 求既往有藥物過(guò)敏史者，入院當(dāng)體 溫 單 書 寫 要 求使用呼吸機(jī)的病人

13、應(yīng)用藍(lán)色筆書寫“R”符號(hào),外畫一圓圈包圍,每天記錄在呼吸欄內(nèi)。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)34體 溫 單 書 寫 要 求使用呼吸機(jī)的病人應(yīng)用藍(lán)色筆書寫“R體 溫 單 書 寫 要 求呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在方格內(nèi)上方。（此張可以不要嗎？和咱現(xiàn)在用的不一樣）護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)35體 溫 單 書 寫 要 求呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表示次數(shù)。體 溫 單 書 寫 要 求高熱采取降溫30分鐘后，測(cè)得體溫以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前溫度在同一縱格內(nèi)相連。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)36體 溫 單 書 寫 要 求高熱采取降溫

14、30分鐘后，測(cè)得體溫以體 溫 單 書 寫 要 求如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，不能在體溫單上顯示時(shí)，需將體溫變化記錄在交班報(bào)告中，并按發(fā)熱病人要求測(cè)T、P、R。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)37體 溫 單 書 寫 要 求如病人持續(xù)高熱多次采取降溫措施后仍體 溫 單 書 寫 要 求體溫低于35（含35），為體溫不升在35橫線下測(cè)量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)筆縱行填寫“不升”不再與下次和前次測(cè)得體溫相連。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)38體 溫 單 書 寫 要 求體溫低于35（含35），為體溫體 溫 的 繪 制護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)39體 溫 的 繪 制護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)39

15、體 溫 的 繪 制護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)40體 溫 的 繪 制護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)40脈 搏 的 繪 制護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)41脈 搏 的 繪 制護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)41護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)42護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)42測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù)新入院病人T、P、R應(yīng)該Bid測(cè)量，連測(cè)三天后無(wú)異常（ T 在37.5以下）改為Qd測(cè)量。體溫在37.5以上者，每日測(cè)量4次體溫（07：00、11：00、15：00、19：00）護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)43測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù)新入院病人T、P、R應(yīng)該Bid測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù) 體溫在39以上者，應(yīng)每4小時(shí)（0

16、7：00、11：00、15：00、19：00、 23：00、03：00）測(cè)1次體溫。 體溫降至39以下時(shí)改為4/日測(cè)量，正常3天后改為1/日測(cè)體溫。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)44測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù) 體溫在39以上者，應(yīng)每4小測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù)新生兒出生后4/日測(cè)量體溫，連續(xù)3天正常后改為2/日測(cè)量。凡5歲以下患兒只測(cè)體溫，57歲的患兒應(yīng)測(cè)T、P、R，7歲以上（含7歲）需測(cè)量T、P、R、BP。凡病危患兒無(wú)論年齡大小均測(cè)T、P、R。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)45測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù)新生兒出生后4/日測(cè)量體溫，連測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù)預(yù)術(shù)病人在術(shù)前晚8點(diǎn)及次晨需

17、測(cè)量生命體征（如為當(dāng)日醫(yī)囑需下午手術(shù)者，11：00 加測(cè)生命體征一次）。術(shù)后病人T、P、R應(yīng)4/日測(cè)量，連測(cè) 3天（含手術(shù)當(dāng)日），如體溫正常3天后可改為1/日測(cè)量。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)46測(cè) 量 T. P. R 次 數(shù)預(yù)術(shù)病人在術(shù)前晚8點(diǎn)及次晨需測(cè)脈 搏 書 寫 要 求如遇脈搏與體溫相重合,則在描繪的體溫之外畫一紅圈表示。 脈搏短絀時(shí)，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏,脈搏和心率兩連線的空白區(qū)（沒有測(cè)量脈搏、心率的時(shí)間段內(nèi)），也需要用紅筆畫直線填滿。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)47脈 搏 書 寫 要 求如遇脈搏與體溫相重合,則在描各類護(hù)理評(píng)估單跌倒、墜床評(píng)估單跌倒、墜床上報(bào)表壓瘡評(píng)估單不良事件

18、上報(bào)表導(dǎo)管滑脫上報(bào)表護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)48各類護(hù)理評(píng)估單跌倒、墜床評(píng)估單護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)48入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單必須由護(hù)士通過(guò)與病人、家屬交談、觀察、護(hù)理查體、查閱記錄及診斷報(bào)告等方式取得病人各項(xiàng)健康資料，評(píng)估后填寫。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)49入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單必須由護(hù)士通過(guò)與病人、家入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單要求在當(dāng)班完成并簽全名，如遇急診或直接送手術(shù)時(shí)，轉(zhuǎn)入第一個(gè)科室應(yīng)進(jìn)行入院評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)審閱后簽名。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)50入院護(hù)理評(píng)估表書寫要求入院護(hù)理評(píng)估單要求在當(dāng)班完成并簽全名，醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的

19、記錄，是護(hù)士完成治療計(jì)劃的依據(jù)。醫(yī)囑必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生撰寫。醫(yī)囑必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊(cè)護(hù)士簽名執(zhí)行。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)51醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計(jì)劃的記錄，是護(hù)士完成治療醫(yī)囑單書寫要求執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名 醫(yī)囑的分類1.長(zhǎng)期醫(yī)囑2.臨時(shí)醫(yī)囑3.備用醫(yī)囑護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)52醫(yī)囑單書寫要求執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度醫(yī)囑的分類1.長(zhǎng)期醫(yī)醫(yī)囑單書寫要求備用醫(yī)囑分類1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（p r n 必要時(shí)） 有效期在 24小時(shí)以上該醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨床醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。醫(yī)生注明停止時(shí)間后方為失效醫(yī)囑。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知

20、識(shí)53醫(yī)囑單書寫要求備用醫(yī)囑分類護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)53醫(yī)囑單書寫要求2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時(shí) 限用一次）有效期在 24小時(shí)之內(nèi)。醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用” 二字，同時(shí)簽全名。醫(yī)囑的其他欄目可空項(xiàng)。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)54醫(yī)囑單書寫要求2.臨床備用醫(yī)囑（SOS.必要時(shí) 限用一次）護(hù)醫(yī)囑單書寫要求臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用” 二字，同時(shí)簽全名，醫(yī)囑的其他欄目可空項(xiàng)。同時(shí)執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單中記錄未執(zhí)行原因。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)55醫(yī)囑單書寫要求臨床醫(yī)囑因故未執(zhí)行者，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)目醫(yī)囑單書寫要求藥

21、物過(guò)敏史記錄要求：執(zhí)行護(hù)士把皮試結(jié)果填寫在藍(lán)色筆標(biāo)注的一個(gè)括號(hào)內(nèi)。皮試結(jié)果陰性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“-”皮試結(jié)果陽(yáng)性，用紅色墨水筆填寫“+”護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)56醫(yī)囑單書寫要求藥物過(guò)敏史記錄要求：護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)5健康教育表書寫要求及時(shí)做用藥、飲食、服藥的注意事項(xiàng)指導(dǎo)。根據(jù)病情及時(shí)做疾病宣教、手術(shù)前后、康復(fù)功能指導(dǎo)。依據(jù)檢查項(xiàng)目講明注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人建立良好的健康生活方式。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)57健康教育表書寫要求及時(shí)做用藥、飲食、服藥的注意事項(xiàng)指導(dǎo)。護(hù)理護(hù)理記錄單的書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)58護(hù)理記錄單的書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)58護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知

22、識(shí)59護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)59護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)60護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)60護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)61護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)61書 寫 基 本 要 求護(hù)理記錄單要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)要、清晰。切忌主觀評(píng)價(jià)，更不能分析、判斷病人的病情。 按照護(hù)理程序書寫：病情變化 匯報(bào)醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)囑觀察療效 出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題采取護(hù)理措施 評(píng)價(jià)措施效果 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)62書 寫 基 本 要 求護(hù)理記錄單要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確書 寫 基 本 要 求護(hù)理記錄單是病人從入院到出院，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理的全過(guò)程，是客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。 書寫前須按時(shí)觀察病人的病情變

23、化，及時(shí)與醫(yī)生及病人、家屬溝通信息，切忌主觀想象。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)63書 寫 基 本 要 求護(hù)理記錄單是病人從書 寫 基 本 要 求護(hù)理記錄單反映了護(hù)理工作的連續(xù)性，按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合專科護(hù)理的特點(diǎn)，確定病情,觀察重點(diǎn)內(nèi)容，客觀記錄病情、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。 護(hù)理記錄單具有合法性、科學(xué)性、時(shí)效性、實(shí)用性。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)64書 寫 基 本 要 求護(hù)理記錄單反映了護(hù)書 寫 基 本 要 求 技術(shù)性護(hù)理措施 生活照顧性護(hù)理措施 心理護(hù)理措施 健康教育內(nèi)容 病人及家屬交待的有關(guān)注意事項(xiàng)以上針對(duì)病危、一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)65書 寫 基 本 要 求 技術(shù)性護(hù)理措施書

24、寫 基 本 要 求特、一級(jí)護(hù)理記錄格式：每頁(yè)開始日期書寫格式為年月日一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間采用24小時(shí)制記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)66書 寫 基 本 要 求特、一級(jí)護(hù)理記錄格書 寫 基 本 要 求上午8點(diǎn)為08：00中午12點(diǎn)為12：00午夜12點(diǎn)為00：00中午12點(diǎn)10分記錄為12：10 午夜12點(diǎn)10分記錄為00：10護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)67書 寫 基 本 要 求上午8點(diǎn)為08：0書 寫 基 本 要 求 首次護(hù)理記錄單包括內(nèi)容： 入院方式、時(shí)間、通知醫(yī)生時(shí)間、入院后病情（主訴、生命體征、癥狀、體征、心理狀態(tài)）、 護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則、特殊檢查及處置情況、 藥物過(guò)敏

25、史、分娩病人胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時(shí)間及會(huì)陰切口、惡露等。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)68書 寫 基 本 要 求 首次護(hù)理記錄單包書 寫 基 本 要 求特、一級(jí)病人護(hù)理記錄單：至少每2小時(shí)記錄1次病情或護(hù)理措施，每4小時(shí)記錄生命體癥（醫(yī)囑規(guī)定的頻次除外），并記錄24小時(shí)輸液量及尿量。病情變化隨時(shí)記錄。按時(shí)間的先后順序記錄生命體征、搶救措施、停止搶救時(shí)間等，如因搶救記錄不及時(shí)者，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明時(shí)間。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)69書 寫 基 本 要 求特、一級(jí)病人護(hù)理記錄單：護(hù)理書 寫 基 本 要 求一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄單病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，每班有簡(jiǎn)要小結(jié)特殊用藥時(shí)應(yīng)觀察效果并記錄完整。 護(hù)理文

26、書書寫規(guī)范專題知識(shí)70書 寫 基 本 要 求一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄單護(hù)理文書 寫 基 本 要 求病情穩(wěn)定改二級(jí)、三級(jí)護(hù)理時(shí)注明改護(hù)理級(jí)別的時(shí)間 二、三級(jí)護(hù)理病人只記錄首次護(hù)理記錄單，遇有病情變化和特殊用藥再次記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)71書 寫 基 本 要 求病情穩(wěn)定改二級(jí)、三級(jí)護(hù)理時(shí)注書 寫 基 本 要 求經(jīng)口食入的食物、水果及排出的糞便均以“克”計(jì)算，并將克換算成單位含水量然后記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)72書 寫 基 本 要 求經(jīng)口食入的食物、水護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)73護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)73書 寫 基 本 要 求未取得注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)有

27、注冊(cè)護(hù)士或上級(jí)護(hù)士簽名，格式為：老師/學(xué)生。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)74書 寫 基 本 要 求未取得注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書 寫 基 本 要 求不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，如每頁(yè)修改超過(guò)三處（含三處），應(yīng)由原記錄者重新書寫，若其他人代寫，須將原記錄粘貼在重新書寫的記錄單背面。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)75書 寫 基 本 要 求不得采用刮、沾、涂等方法掩蓋書 寫 基 本 要 求 數(shù)據(jù)、單位及關(guān)鍵詞、句子不能修改。 如記錄者本人修改，應(yīng)在錯(cuò)別字上用藍(lán)色筆平行畫雙線，以能看清楚原字跡為準(zhǔn)。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)76書 寫 基 本 要 求 數(shù)據(jù)、單位及關(guān)鍵書 寫 基 本 要 求 心電

28、監(jiān)護(hù)在首次連接并在相應(yīng)欄內(nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)77書 寫 基 本 要 求 心電監(jiān)護(hù)在首書 寫 基 本 要 求患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量、沖管液及輸血過(guò)程觀察結(jié)果等。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)78書 寫 基 本 要 求患者輸血應(yīng)記錄輸血書 寫 基 本 要 求護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行欄內(nèi)簽全名。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)79書 寫 基 本 要 求護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記書 寫 基 本 要 求護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)士檢查審核下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)用紅筆在修改內(nèi)容上平行畫雙線，以能看清楚原字跡為準(zhǔn)，并在

29、同一行內(nèi)簽名，注明修改日期、時(shí)間。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)80書 寫 基 本 要 求護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)士檢護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)培訓(xùn)課件 交班報(bào)告的書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)82 交班報(bào)告的書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)82交班報(bào)告的書寫要求內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、不能涂改、粘貼對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)的患者，在診斷下面一格內(nèi)用紅筆分別注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“預(yù)術(shù)”。 病危患者用紅筆注明符合“”。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)83交班報(bào)告的書寫要求內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出護(hù)理文交班報(bào)告的書寫順序先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、 死亡）寫

30、明離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出者注名轉(zhuǎn)往的科室、醫(yī)院及時(shí)間。死亡者記錄臨床死亡時(shí)間。 護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)84交班報(bào)告的書寫順序先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、 死亡）護(hù)再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。最后寫本班重點(diǎn)觀察的患者 （病危、手術(shù)、分娩、預(yù)術(shù)、特殊檢查、特殊治療及有異常情況者）。 交班報(bào)告的書寫順序護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)85再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入）。交班報(bào)告的書寫順序護(hù)理文書交班報(bào)告的書寫內(nèi)容1、用藍(lán)色鋼筆填寫楣欄各項(xiàng)。2、新入院及轉(zhuǎn)入患者，內(nèi)容詳見特、一級(jí)護(hù)理記錄單的首次記錄。3、病危、一級(jí)患者記錄：內(nèi)容詳見護(hù)理記錄單。護(hù)理文書書寫規(guī)范專題知識(shí)86交班報(bào)告的書寫內(nèi)容1、用藍(lán)色鋼筆填寫楣欄各項(xiàng)。護(hù)理文書書寫規(guī)手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求打開的無(wú)菌敷料和器械包要及時(shí)記錄隨時(shí)添加者要立即記錄，并將滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在指定位置。手術(shù)開始、結(jié)