心房顫動管理課件

1、心房顫動管理心房顫動管理基于指南基于指南心房顫動管理課件心房顫動的進程心房顫動的進程房顫治療房顫治療房顫管理 針對具體患者的個體化治療建議房顫管理 針對房顫上游治療房顫上游治療抗凝治療抗凝治療CHA2DS2-VASc評分采用CHA2DS2-VASc評分取代CHADS2血栓栓塞風(fēng)險評估系統(tǒng)CHA2DS2-VASc評分采用CHA2DS2-VASc評分評價范圍更加廣泛有助于評估低?；颊咴u價范圍更加廣泛2014新指南推薦CHA2DS2-VASc2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑； 慢性腎病終末期或接受透析治療，可以使用華法林； 中度或重度CKD，可減量直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑； 冠脈血運重

2、建者，氯吡格雷和口服抗凝劑可合用，不建議合用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）2014新指南推薦CHA2DS2-VASc2分:華法林或直抗栓藥物有眾多選擇凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子肝素凝血酶直接抑制劑： 達比加群維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： 利伐沙班、阿哌沙班抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡咯雷等 抗栓藥物有眾多選擇凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子肝素阿司匹林地位下降A(chǔ)FASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16，但無統(tǒng)計學(xué)意義（ 300mg/d ） SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42 （32

3、5mg/d 3.6 vs 6.3安慰劑，p=0.02 ）SPAFII：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但在75歲以上的老年人中出血的發(fā)生率也明顯增加。阿司匹林地位下降A(chǔ)FASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（藥物證據(jù)級別華法林（INR 2.0-3.0）A級達比加群B級利伐沙班B級阿哌沙班B級新型抗凝劑成為治療新選擇藥物證據(jù)級別華法林A級達比加群B級利伐沙班B級阿哌沙班B級新新型口服抗凝藥物在非瓣膜病心房顫動治療中國專家建議（討論稿)與華法林比較，NOAC的優(yōu)勢和劣勢優(yōu)勢劣勢半衰期短，起效快、失效快半衰期短，藥物依從性要求高固定劑量腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量無須常規(guī)監(jiān)測凝血缺少常用的方法評

4、估抗凝強度顱內(nèi)出血并發(fā)癥減少胃腸道出血危險略增加藥物、食物相互作用很少無特異性拮抗劑目前價格較高新型口服抗凝藥物在非瓣膜病心房顫動治療中國專家建議（討論稿新型口服抗凝藥（NOAC）：抗凝效果至少與華法林相當，出血并發(fā)癥不增加甚至減少，有藥效穩(wěn)定、無需監(jiān)測的優(yōu)點，可應(yīng)用于既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc評分2分的非瓣膜性房顫患者。NOAC困境：價格較高（若患者使用華法林抗凝效果滿意而穩(wěn)定，則不推薦把華法林更換為NOAC，但應(yīng)充分尊重患者本人的意愿）；缺乏頭對頭的比較研究，很難說孰優(yōu)孰劣；缺乏簡便可靠的檢測方法和出血后的拮抗劑；使用限制，如慢性腎功能不全，特定人群（孕婦、哺乳期、兒童及機

5、械瓣膜患者等）。新型口服抗凝藥（NOAC）：抗凝效果至少與華法林相當，出血并NOACNOACNOACNOAC房顫射頻消融術(shù)后抗凝術(shù)后6小時即可開始口服華法林或NOAC，口服華法林時同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射，監(jiān)測INR大于1.5時停用低分子肝素。 術(shù)后抗凝治療至少3月，華法林INR控制在2.03.0之間術(shù)后3個月后是否要繼續(xù)抗凝目前尚無明確的答案，建議根據(jù)心律情況以及該患者中風(fēng)的危險因素CHA2DS2-VASc評分進行綜合評估，若考慮停用，建議連續(xù)動態(tài)心電圖記錄排除無癥狀房顫/房速等房顫射頻消融術(shù)后抗凝術(shù)后6小時即可開始口服華法林或NOAC，房顫術(shù)后如何抗凝？-華法林術(shù)后6小時即可開始口服華法

6、林，同時應(yīng)用低分子肝素皮下注射，監(jiān)測INR大于1.5時停用低分子肝素。 術(shù)后華法林口服3月，INR控制在2.03.0之間。如出血風(fēng)險大的則可適當控制在1.82.5.如合并服用抗血小板藥物的，如阿司匹林、波立維的，則控制在1.5左右。術(shù)后3個月后是否要繼續(xù)服用華法林目前尚無明確的答案，我們的經(jīng)驗是應(yīng)該根據(jù)當時的心律情況以及該患者中風(fēng)的危險因素CHADS2進行綜合評估。房顫術(shù)后如何抗凝？-華法林術(shù)后6小時即可開始口服華法林，同時初發(fā)房顫查找可能的誘發(fā)因素，積極處理危險因素評估，上游治療臨床隨訪，定期動態(tài)心電圖隨訪對于初發(fā)房顫，不需行導(dǎo)管消融術(shù)治療初發(fā)房顫查找可能的誘發(fā)因素，積極處理可能誘因急性病因

7、：飲酒、電擊、外科手術(shù)、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代謝紊亂等心臟器質(zhì)性疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌腫瘤、縮窄性心包炎等可能誘因急性病因：飲酒、電擊、外科手術(shù)、心肌梗死、心包炎、肺陣發(fā)性房顫維持竇律治療-抗心律失常藥物-導(dǎo)管消融術(shù)抗凝治療-基于CHA2DS2-VASc評分 - 缺血性中風(fēng)或TIA陣發(fā)性房顫維持竇律治療-抗心律失常藥物-導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融治療在陣發(fā)性房顫中的地位日益提高導(dǎo)管消融治療在陣發(fā)性房顫中的地位日益提高射頻消融冷凍消融射頻消融冷凍消融冷凍消融 vs 藥物冷凍消融 vs 藥物冷凍消融 vs 射頻消融J Cardiovasc Electroph

8、ysiol 2014. 25(1):8-10冷凍消融 vs 射頻消融J Cardiovasc Elect持續(xù)性房顫維持竇律治療-抗心律失常藥物-導(dǎo)管消融術(shù)-電復(fù)律控制心室率治療抗凝治療持續(xù)性房顫維持竇律治療-抗心律失常藥物-導(dǎo)管消融術(shù)-電維持竇律 vs 控制心室率兩者在降低死亡率、中風(fēng)和改善生活質(zhì)量方面并沒有差別，而心律控制患者因為需要反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)和應(yīng)用抗心律失常藥物，住院次數(shù)要高于單純心率控制患者 PIAF (2000)、PAF2 (2002)、AFFIRM (2002)、RACE (2002)、STAF (2003)維持竇律 vs 控制心室率兩者在降低死亡率、中風(fēng)和改善生活質(zhì)N Engl J

9、 Med 2010;362;1363-73寬松心室率控制（休息時小于110bpm）v.s 嚴格心室率控制（休息室80bpm，運動時小于110bpm），在各種心血管終點事件隨訪中無顯著性差異，且前者容易達到N Engl J Med 2010;362;1363-73寬導(dǎo)管消融術(shù)治療持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)治療持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫消融策略傳統(tǒng)的環(huán)肺靜脈電隔離+線性消融/碎裂電位消融，遞進式消融基于電壓標測的個體化消融持續(xù)性房顫消融策略傳統(tǒng)的環(huán)肺靜脈電隔離+線性消融/碎裂電位消持續(xù)性房顫的抗凝治療評估抗凝治療的風(fēng)險和獲益CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分藥物：華法林、NOAC左心耳傘片封堵

10、/左心耳切除術(shù)持續(xù)性房顫的抗凝治療評估抗凝治療的風(fēng)險和獲益CHA2DS201.13%11.02%21.88%33.74%48.70%Chest.2010.138(5):1093-100.01.13%11.02%21.88%33.74%48.70%左心耳傘片封堵術(shù)PROTECT AF 研究揭示，左心耳封堵的“局部”治療策略不劣于華法林“系統(tǒng)（全身性）”抗凝治療左心耳傘片封堵術(shù)PROTECT AF 研究揭示，左心耳封堵的有效性安全性DeviceControlCirculation.2013.127(6):720-9.PROTECT AF 研究有效性安全性DeviceControlCirculati

11、onCirculation.2013.127(6):720-9.PREVAIL研究Watchman在主要復(fù)合終點上劣于華法林左心耳封堵能否在更大范圍人群中替代華法林，尚需要更強的研究數(shù)據(jù)支持Circulation.2013.127(6):720-9左心耳封堵病人選擇尚未統(tǒng)一非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分較高，如大于2分HAS-BLED評分較高有華法林/NOAC抗凝相對禁忌或不宜長期抗凝治療左心耳封堵病人選擇尚未統(tǒng)一永久性房顫心室率控制抗凝治療-藥物-左心耳封堵術(shù)永久性房顫心室率控制房顫合并心功能不全心室率控制-控制心室率藥物：Bs，CCB，地高辛等-可達龍-房室結(jié)改良/消融術(shù)轉(zhuǎn)律治療

12、（對于心室率控制后仍不改善其房顫所致癥狀的患者）-電復(fù)律-藥物復(fù)律-射頻消融治療房顫合并心功能不全心室率控制-控制心室率藥物：Bs，CC心衰-房顫心衰房顫 多種危險因素相互影響患者生存質(zhì)量下降心衰合并房顫的發(fā)病率1%心衰-房顫心衰房顫 多種危險因素相互患者生存質(zhì)量下降心衰合并患者，男，40歲慢性房顫病史2年，高血壓病史2年反復(fù)心悸、氣急1月，加重伴夜間端坐呼吸3天心功能： NYHA IV級 Echo：EF:29%， LVDd:76mm，LAD:49mm，二尖瓣中重度返流ECG：快室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)典型病例患者，男，40歲典型病例左房消融后圖（后前位）左房消融后圖（后前位）手術(shù)前后心超、心電

13、圖對比 術(shù) 前 1st隨訪 2nd隨訪 3rd隨訪 4th隨訪 （1月） （6月） （12月） （15月）LVEF% 29 39 35 50 55LVDd (mm) 76 72 63.9 57.3 55LAD (mm) 49 38*44.9*51.8 58.4*40.1*38 59.3*44.5*35 MR 中重 輕 輕 輕 輕TR 中重 輕 輕 輕 輕心律 AF SR SR SR SR心率（bpm） 85 83 90 87手術(shù)前后心超、心電圖對比 6分鐘步行試驗1st隨訪（術(shù)后1月）：598米2nd隨訪（術(shù)后6月） ：700米3rd隨訪（術(shù)后12月）：720米6分鐘步行試驗1st隨訪（術(shù)后1月）：598米特殊人群合并房顫特殊人群合并房顫肥厚性心肌病合并房顫肥厚性心肌病合并房顫ACS合并房顫ACS合并房顫甲亢、肺部疾病合并房顫甲亢、肺部疾病合并房顫預(yù)激綜合癥合并房顫預(yù)激綜合癥合并房顫心胸外科術(shù)后合并房顫控制心室率轉(zhuǎn)率或維持竇律抗凝治療心胸外科術(shù)后合并房顫控制心室率轉(zhuǎn)率抗凝治療房顫消融術(shù)后房顫/房速處理房顫消融術(shù)后房顫/房速處理復(fù)發(fā)的時間