心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件

1、心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心臟功能機(jī)械功能電生理功能神經(jīng)內(nèi)分泌功能心臟功能機(jī)械功能機(jī)械功能（泵血功能）舒張時(shí)容納靜脈血返回心臟收縮時(shí)把血液射入動(dòng)脈至全身心跳每分鐘75次，每天10萬(wàn)多次 射血每次70毫升，每分鐘約5升，每天7200升機(jī)械功能（泵血功能）舒張時(shí)容納靜脈血返回心臟心臟泵血功能具有強(qiáng)大的貯備能力 強(qiáng)體力勞動(dòng)時(shí)，心率可達(dá)140160次/分，搏出量可增加到150ml/次，心排血量可達(dá)2530升，為靜息時(shí)的56倍 訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員可達(dá)35升/分，為靜息時(shí)的8倍左右。心臟泵血功能具有強(qiáng)大的貯備能力心臟泵血作用由：心肌電活動(dòng)能量代

2、謝機(jī)械收縮瓣膜活動(dòng)四者相互聯(lián)系配合才得以實(shí)現(xiàn)。心肌細(xì)胞膜的節(jié)律性興奮過(guò)程是觸發(fā)心肌收縮反應(yīng)的始動(dòng)因素，而心肌細(xì)胞興奮的產(chǎn)生和興奮的傳導(dǎo)是以心肌細(xì)胞膜的電活動(dòng)為基礎(chǔ)的。心臟泵血作用由：心肌電活動(dòng)多種病因可造成心肌細(xì)胞損害心肌細(xì)胞減少 心梗 心肌炎 應(yīng)力負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷 容量負(fù)荷 心室重塑 心肌肥厚 心室擴(kuò)大 心律失常多種病因可造成心肌細(xì)胞損害心肌細(xì)胞減少 心梗心肌細(xì)胞損害心功能不全(心力衰竭) 前向性心力衰竭后向性心力衰竭收縮期心力衰竭舒張期心力衰竭心肌細(xì)胞損害心功能不全(心力衰竭) 前向性心反映心臟功能特征的指標(biāo)心率心輸出量每搏量左心室收縮末期容量左心室舒張末期容量射血分?jǐn)?shù)心動(dòng)周期心室收縮時(shí)

3、間心室舒張時(shí)間反映心臟功能特征的指標(biāo)心率心臟重量冠脈血流量冠狀動(dòng)脈血氧含量冠狀靜脈血氧含量心臟氧耗量心臟基礎(chǔ)氧耗量靜態(tài)效率心臟重量病史心血管疾病史全身疾病史曾經(jīng)接受過(guò)的治療目前治療病史心血管疾病史心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件體格檢查 重點(diǎn)檢查有無(wú)心源性呼吸困難、紫紺、靜脈淤滯等左右心功能不全的體征。 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診體格檢查 重點(diǎn)檢查有無(wú)心源性呼吸困難、紫紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)一級(jí)：體力活動(dòng)不受限二級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限三級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限四級(jí)：體力活動(dòng)完全受限紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)一級(jí)：體力活動(dòng)不受限六分鐘步行試驗(yàn)步行距離150米，嚴(yán)重心衰步行距離150-425米，中度心衰步行距

4、離426-550米，輕度心衰六分鐘步行試驗(yàn)步行距離150米，嚴(yán)重心衰心電圖檢查 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)主要為復(fù)極過(guò)程變化，如： ST段偏移 T波改變 U波改變 QT間期延長(zhǎng) 有時(shí)出現(xiàn)QRS波變化心電圖檢查 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)主要為復(fù)極過(guò)心肌缺血：冠狀動(dòng)脈血流量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足機(jī)體代謝需要，心肌消耗其糖原儲(chǔ)備進(jìn)行無(wú)氧代謝稱為心肌缺血心肌頓抑心肌壞死（梗死）心肌缺血：冠狀動(dòng)脈血流量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足機(jī)體代謝需要冠狀動(dòng)脈血流和心肌缺血心肌是一需氧器官，它與骨骼肌不同心肌不斷耗氧，因此必須在任何時(shí)間里都保持對(duì)氧供需的平衡心肌攝取氧的能力極強(qiáng)：動(dòng)脈端95%氧含量靜脈端30%冠狀動(dòng)脈血流和心

5、肌缺血心肌是一需氧器官，它與骨骼肌不同心肌缺血原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣斑塊使管腔變小，管壁硬化，血流量下降，當(dāng)冠脈血流量減少大于等于時(shí)，心臟負(fù)荷增加，就會(huì)發(fā)生心肌缺血。冠狀動(dòng)脈痙攣，使血流下降或中斷冠狀動(dòng)脈微血管病變（綜合癥）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心肌缺血原因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣斑塊使管腔變小，管壁心肌缺血發(fā)生的部位心內(nèi)膜下 因?yàn)樾膬?nèi)膜下心肌承受的壓力大心外膜下透壁性心肌缺血心肌缺血發(fā)生的部位心內(nèi)膜下 因?yàn)樾膬?nèi)膜下心肌承受的壓力大心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心肌缺血的心電圖表現(xiàn)段下移:心內(nèi)膜下心肌缺血段抬高：心外膜下心肌缺

6、血或透壁性心肌缺血波高聳：心內(nèi)膜下心肌缺血波倒置：心外膜下心肌缺血心肌缺血的心電圖表現(xiàn)段下移:心內(nèi)膜下心肌缺血不同部位心肌缺血在心電圖導(dǎo)聯(lián)上的表現(xiàn)前壁前間壁高側(cè)壁后壁下壁右室不同部位心肌缺血在心電圖導(dǎo)聯(lián)上的表現(xiàn)前壁冠狀動(dòng)脈造影檢查冠心病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)不同部位、不同程度的狹窄 -偏心性狹窄 -不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：“餡大皮薄” -穩(wěn)定斑塊冠狀動(dòng)脈造影檢查冠心病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心臟超聲 超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)創(chuàng)且可反復(fù)測(cè)定，不僅能夠直接觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，也可以隨著心動(dòng)周期的變化推算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。 心臟超聲 1左室每搏排血量（SV）和心排血量（

7、CO） 應(yīng)用超聲測(cè)量心臟內(nèi)徑等數(shù)據(jù)，然后通過(guò)公式計(jì)算出SV和CO，心搏出量增高見(jiàn)于各種高搏出量狀態(tài)，降低見(jiàn)于心功能不全或失血、休克狀態(tài)。 2射血分?jǐn)?shù)（EF） 即每搏量占左室舒張末期容量(EDV)的百分比，反映左室的排血效率。射血分?jǐn)?shù)可以用于評(píng)估心肌的收縮功能，射血分?jǐn)?shù)的變化可以反映心肌收縮力的改變。泵血功能測(cè)定泵血功能測(cè)定 50%75%為輕度降低 35%49%為中度降低 34%以下為明顯降低 通常認(rèn)為EF低于58%可以考慮為異常:通常認(rèn)為EF低于58%可以考慮為異常:其他左室收縮功能，還可以通過(guò)測(cè)定左室短軸縮短率和左室向心縮短率，以及左室局部收縮功能而獲得。左室舒張功能和右心功能也可以通過(guò)多普

8、勒超聲、M型及二維超聲心電圖測(cè)出。其他左室收縮功能，還可以通過(guò)測(cè)定左室短軸縮短率和左室向心縮短放射性核素掃描測(cè)定左心室功能利用201T1和99TC通過(guò)門控心肌顯像獲得左室舒張和收縮期圖像，從而可以計(jì)算出不同的左室功能參數(shù)、左室腔與心肌計(jì)數(shù)比值和肺心計(jì)數(shù)比值等，亦可預(yù)測(cè)出心功能的比值。 放射性核素掃描測(cè)定左心室功能及心臟結(jié)構(gòu)檢查心臟功能檢查及心臟結(jié)構(gòu)檢查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)心電圖評(píng)價(jià)心功能 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)心電圖評(píng)價(jià)心功能 機(jī)體所有系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)，都具有巨大的儲(chǔ)備能力。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是通過(guò)一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)，了解病人的生理及病理變化。某些在靜止時(shí)難以被檢出的心臟功能異常，在運(yùn)動(dòng)時(shí)由于負(fù)荷增

9、加而表現(xiàn)出異常，通過(guò)運(yùn)動(dòng)心電圖的檢測(cè)、記錄而得以發(fā)現(xiàn)。（一）原理機(jī)體所有系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)，都具有巨大的儲(chǔ)備能力。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷人體運(yùn)動(dòng)一般有兩種類型，即等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和等張運(yùn)動(dòng)。在日常情況下，常是兩種運(yùn)動(dòng)的混合而以某種運(yùn)動(dòng)為主。等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)是肌肉做功時(shí)，肌肉長(zhǎng)度保持基本不變，而肌肉張力明顯增高，導(dǎo)致外周血管阻力顯著增加，從而引起血壓明顯升高，心臟后負(fù)荷增加，使冠脈和骨骼肌血管阻力增加，冠脈灌注減少。人體運(yùn)動(dòng)一般有兩種類型，即等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和等張運(yùn)動(dòng)。在日常情況下，等張運(yùn)動(dòng)即肌肉做功時(shí)，肌肉張力保持相對(duì)恒定，肌肉長(zhǎng)度呈有規(guī)則地舒縮。步行、跑步、游泳等是典型的等張運(yùn)動(dòng)。等張運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨骼肌及冠狀血管是擴(kuò)張的，血壓輕度

10、升高時(shí)因心排出量增加，冠脈血流量和流速是增加的。等張運(yùn)動(dòng)最符合人體的生理?xiàng)l件，是健康人和心血管病人宜采用的運(yùn)動(dòng)形式。等張運(yùn)動(dòng)即肌肉做功時(shí)，肌肉張力保持相對(duì)恒定，肌肉長(zhǎng)度呈有規(guī)則（二）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的 類型（二）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的 類型心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)是所有目前常用的器械運(yùn)動(dòng)中引起心肌氧耗最高的運(yùn)動(dòng)方式?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)是最接近理想的生理運(yùn)動(dòng)方式，等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的成分可降至最小?；顒?dòng)平板的缺點(diǎn)，主要是由于肌肉活動(dòng)及軟組織的彈性作用使心電圖記錄有一定的干擾。、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)是所有目前常用的器械運(yùn)動(dòng)中引起心肌氧耗最高的運(yùn)動(dòng)2、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（自行車測(cè)力計(jì)）坐位踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的

11、突出優(yōu)點(diǎn)在于心電圖記錄干擾少。其缺點(diǎn)是需要病人主觀的配合，當(dāng)病人較累時(shí)不易保持穩(wěn)定的工作量。在每一階段開(kāi)始增加負(fù)荷量時(shí)，易形成等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，而負(fù)荷量易呈“跳躍式”增加，無(wú)充分的“清醒”過(guò)程，應(yīng)注意避免。2、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（自行車測(cè)力計(jì)）坐位踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的突出優(yōu)點(diǎn)在二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是最簡(jiǎn)便安全的運(yùn)動(dòng)方式,但該試驗(yàn)很難達(dá)到最大心肌耗氧量，因此陽(yáng)性率偏低，不能在運(yùn)動(dòng)中得到滿意的心電圖，且運(yùn)動(dòng)量增加缺少足夠的“清醒作用”，故現(xiàn)已很少被采用。3、二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是最簡(jiǎn)便安全的運(yùn)動(dòng)方式,但該試驗(yàn)很難達(dá)到最大心（三）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 的方案（三）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí): 一級(jí)能耗值為5Met，相當(dāng)于1

12、7.5ml/kgmin氧耗，此做功負(fù)荷相當(dāng)于NYHA心功能分級(jí)的級(jí)； 二級(jí)相當(dāng)于7-8Met； 三級(jí)相當(dāng)于10Met； 四級(jí)相當(dāng)于14Met。Bruce方案運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí):Bruce方案為恒速變斜率試驗(yàn)，每一級(jí)斜度增加2.5，耗能增加1Met，故總做功量較小，對(duì)健康人或可疑病人顯然運(yùn)動(dòng)量較輕，需較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到預(yù)期心率，但對(duì)病重患者則較適宜，病人易耐受，也能較精確定測(cè)定缺血閾值。2、Naughton方案為恒速變斜率試驗(yàn)，每一級(jí)斜度增加2.5，耗能增加1Met，近似恒速變斜，每級(jí)斜率增加3.5，耗能增加1Met，和Naughton方案類似。3、Web方案近似恒速變斜，每級(jí)斜率增加3.5，耗能增加1

13、Met，和Na4、ACIP和其改良方案（mACIP）每2分鐘一級(jí)，每級(jí)耗能1.5Met。特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加較平緩，心率和氧耗增加呈線性相關(guān)。因此發(fā)生ST段壓低的時(shí)間和心率范圍測(cè)定較準(zhǔn)確，可較其他方案更精確地測(cè)定缺血閾值。此方案對(duì)已知冠心病病人了解其病情進(jìn)展情況有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。MACIP則更適用于老年和體弱病人。4、ACIP和其改良方案（mACIP）每2分鐘一級(jí)，每級(jí)耗能（四）運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌缺 血的表現(xiàn)（四）運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌缺 1、胸部不適在運(yùn)動(dòng)引起ST段壓低的病人中，約1/2的病人感到胸部不適，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)典型心絞痛則更有價(jià)值，提示存在顯著的冠脈病變。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)心絞痛的典型部位在胸骨后、肋間隙和前頸部

14、包括咽喉部。疼痛可放射至肩部、前臂、肘部、頸上部及下頜。運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛常隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而加重，終止運(yùn)動(dòng)才能緩解。故作每次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中都應(yīng)記錄下病人胸部不適的癥狀及其特點(diǎn)。1、胸部不適在運(yùn)動(dòng)引起ST段壓低的病人中，約1/2的病人感到2ST段偏移有無(wú)ST段偏移是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是否引起缺血的主要指征。ST段抬高常常是心外膜下或透壁缺血所致。ST段下移則可能是心內(nèi)膜下缺血引起的。如ST段抬高，抬高的ST段凹面向上，且常出現(xiàn)在除aVR和V1以外的所有胸前導(dǎo)聯(lián)。冠脈粥樣硬化并不是引起心內(nèi)膜下心肌缺血的唯一原因，任何原因引起的左室高電壓都能在運(yùn)動(dòng)時(shí)引起心內(nèi)膜下心肌缺血和ST段壓低，注意加以鑒別。2ST段偏移有無(wú)S

15、T段偏移是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是否引起缺血的主要指征心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件心功能評(píng)定專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件3、心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)引起的心律失常，可以是竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心律失常、交界性心律失常和室性心律失常。最常見(jiàn)到是室性早搏，其發(fā)生原因尚不清楚，但心肌缺血是誘因之一。如無(wú)其他明確的心肌缺血依據(jù)，則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)的心律失常不一定是因心肌缺血所致。 在冠心病病人中運(yùn)動(dòng)性心律失常的發(fā)生率3倍于正常健康者。如運(yùn)動(dòng)性心律失常同時(shí)伴ST段壓低或在心肌梗塞后的病人中出現(xiàn)，則較單呈ST段改變的病人有更為嚴(yán)重的冠脈病變。3、心律失常運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)引起的心律失常，可以是竇性心動(dòng)過(guò)速、房4、心臟最大泵功能降低在無(wú)限制運(yùn)動(dòng)能力的殘疾或無(wú)貧血、嚴(yán)重肺氣腫等其他系統(tǒng)病變的病人，也無(wú)瓣膜性病變、心肌炎、心肌病等其他心血管疾病，而不能達(dá)到穩(wěn)定的心臟做功的正常水平，則表明存在嚴(yán)重的冠脈病變。在輕度運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血壓下降，通常反映存在進(jìn)行性冠脈狹窄。如運(yùn)動(dòng)引起左室全部或大部缺血?jiǎng)t會(huì)引起心臟的多方面功能受損。 4、心臟最大泵功能降低在無(wú)限制運(yùn)動(dòng)能力的殘疾或無(wú)貧血、嚴(yán)重肺（五）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的 適應(yīng)證和禁忌證 （五）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的 適應(yīng)證和禁忌證1. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用已知冠心病，尤其是在急性發(fā)作后，如心絞痛或心肌梗塞后、冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后判斷其預(yù)后;了解功能情況，包括對(duì)各種治療措施的效果，如抗心絞痛治療、抗心律失常藥物