休克病人的護理-課件

1、 休克病人的護理 1PPT課件 休克病人的護理1PPT課件重點： 休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護理措施、觀察指標。難點：1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補液的關系。重點與難點2PPT課件重點：重點與難點2PPT課件第一節(jié) 概 述 定義 是機體受到多種致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為共同特點的病理性綜合征 。機體維持足夠血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力3PPT課件第一節(jié) 概 述 定義 是機體一、病因與分類（一）按病因分類1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生 （

2、損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細菌感染引起（內毒素性休克、膿毒性休克） 3.心源性休克:心功能不全引起4.神經源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激 5.過敏性休克：致敏物導致4PPT課件一、病因與分類（一）按病因分類4PPT課件 1.低血容量性休克血容量 2.心源性休克 心泵功能障礙 4.分布性休克 血管縮舒異常 3.心外阻塞性休克 心臟后負荷加重（二）按始動因素分類5PPT課件 按血流動力 學 低排高阻型 低動力型（冷休克）高排低阻型 高動力型（暖休克）（三）按血流動力學分類6PPT課件低排高阻型 低動力型（冷休克）高排低阻型 高動力型（ 二、病理生理各種休克共同的病生基礎:有效循環(huán)血

3、容量銳減 微循環(huán)、代謝改變， 內臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足7PPT課件 二、病理生理各種休克共同的病生基礎:7PPT課件8PPT課件8PPT課件（一）微循環(huán)障礙 收縮期：心跳加快，心排出量 擴張期： 大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮 心排出量，心腦灌注不足，休克加重。 衰竭期：血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量細胞器受損，釋放大量水解酶細胞自溶，組織損傷多器官功能受損。9PPT課件（一）微循環(huán)障礙 收縮期：心跳加快，心排出量9PPT課件休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期 休克期 休克晚期特點收縮，缺血；前阻力

4、后阻力；少灌少流、灌 流 擴張，淤血； 前阻力后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴張；微血栓形成； 不灌不流 交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。 H+，平滑肌對CA反應性； 擴張血管體液因子釋放； WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化機制 影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。10PPT課件休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期 （二）代謝改變無氧代謝丙酮酸、乳酸 代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損38ATP2ATP

5、無氧情況下，糖酵解供能比有氧時經三羧酸循環(huán)供能少。1分子葡萄糖經酵解只產生2個ATP，而經三羧酸循環(huán)可產生38個ATP，造成機體能量代謝障礙。ATP不足，細胞膜上的鈉泵轉運失靈，導致細胞器腫脹、蛋白質生成不足 11PPT課件（二）代謝改變無氧代謝丙酮酸、乳酸 代酸38ATP2A （三）內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張 ARDS 腎：腎血流量水鈉潴留,尿量 急性腎衰心：冠狀A血流心肌缺血缺氧心肌受損心 肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧腦水腫、顱內 壓升高肝：合成、代謝功能受破壞肝功能障礙12PPT課件 （三）內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺（三）內臟器官

6、繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧屏障功能受損 急性胃粘膜糜爛 應激性潰瘍 上消化道出血 腸源性感染或毒血癥13PPT課件（三）內臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧屏障功能受損 三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation14PPT課件三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation1三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation15PPT課件三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation1三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation16PPT課件三、臨床表現(xiàn) Clinical Manifestation1（一）實驗室檢查血常規(guī) 失血RB

7、C和Hb 失水血液濃縮，RBC 紅細胞壓積 感染W(wǎng)BC尿常規(guī) 比重糞常規(guī) 隱血（+）血生化 了解肝腎功能、電解質及酸堿平衡狀況凝血機制 了解出凝血功能，判斷有無DIC發(fā)生血氣分析 了解酸堿平衡狀況四、輔助檢查 Assistant Examination17PPT課件（一）實驗室檢查四、輔助檢查 Assistant Exam（二）影像學檢查：X光、CT、B超檢查（三）血流動力學監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）512cmH2O CVP 5cmH2O表示血容量不足； CVP 12cmH2O表示心功能不全 心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢查 Assistant Examination18PPT

8、課件四、輔助檢查 Assistant Examination1尿量測定 留置導尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時尿量多于2030ml，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。19PPT課件尿量測定 19PPT課件贏得寶貴時機挽救生命是急救護理的根本原則處理原則：atment Principle 盡早去除病因迅速恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能五、治療措施20PPT課件贏得寶貴時機處理原則：atment Principle 【處理原則】 圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血容量為主的各項治療。一個中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個關鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。21PPT課件【處

9、理原則】 圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈指壓法、止血帶止血法 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位頭及軀干抬高20-30，下肢抬 高15-20。其他：注意保暖，盡量減少搬動。22PPT課件1、一般緊急措施：22PPT課件2、補充血容量是治療休克的根本措施 原則：及時、快速、足量；缺什么補什么，缺多少補多少；根據(jù)監(jiān)測調節(jié)，先晶后膠晶體液擴容迅速，膠體液擴容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調：23PPT課件2、補充血容量是治療休克的根本措施23PPT課件5、應用血管活性藥物：在擴容的基礎上應用血管收縮劑 去甲腎

10、、間羥胺、多巴胺血管擴張劑 酚妥拉明強心劑 西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染8、皮質激素和其他藥物的應用24PPT課件5、應用血管活性藥物：在擴容的基礎上應用24PPT課件第二節(jié) 低血容量性休克一、失血性休克定義 由于大量失血所引起的休克。出血量超過總血量的20%即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血、婦產科疾病引起的出血等。處理原則 1補充血容量 建立兩條靜脈通道 快速補液無改善及時輸紅細胞 2止血 非手術或手術止血25PPT課件第二節(jié) 低血容量性休克一、失血性休克25PPT課件指出休克的臨床表現(xiàn) 案例導入患者，男，31歲

11、，農民，以左側腹部外傷后，疼痛2小時，急診入院。訴：1小時前車禍致傷中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。提問：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？ 如何急救與護理？26PPT課件指出休克的臨床表現(xiàn) 案例導入患者，男，31歲，農民，以左側二、創(chuàng)傷性休克定義 由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失所引起的休克。處理原則 快速補充血容量，對癥處理，應用抗生素。2

12、7PPT課件二、創(chuàng)傷性休克27PPT課件第三節(jié) 感染性休克 Septic shock 定義 主要由細菌及毒素其代謝產物直接、間接地引起的全身反應性綜合征。28PPT課件第三節(jié) 感染性休克 Septic shock 定義28全身性炎癥反應綜合征SIRS:病理生理變化： 當損傷和繼發(fā)感染所致的炎癥反應加劇時，過多的炎癥介質和細胞因子釋放引起體溫、心血管、呼吸和血細胞等方面的失常。主要表現(xiàn)： T38或3690次/分； R 20次/分或過度通氣，PaCO212109/L或0.129PPT課件全身性炎癥反應綜合征SIRS:病理生理變化：29PPT課件一、病因：感染、免疫力低下二、病理生理血流動力學 低動

13、力型（低排高阻型） 高動力型（高排低阻型） 根據(jù)血流動力學：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。冷休克暖休克30PPT課件一、病因：感染、免疫力低下冷休克暖休克30PPT課件三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別31PPT課件三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別31PPT課件三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別32PPT課件三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別32PPT課件三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別33PPT課件三、臨床表現(xiàn)及區(qū)別33PPT課件四、治療措施： 休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。 補充血容量 控制感染 糾正酸堿失衡 血管活性藥物的應用 皮質類固醇的應用34PPT課件四、治療措施： 休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。3皮質類固醇的應用 ：

14、 用于感染性休克和其他較嚴重的休克 缺 點： 抗感染能力下降,有應激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲 。原 則： 早期大劑量,限48h內,與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。35PPT課件皮質類固醇的應用 ： 用于感染性休克和其他較嚴重的休克 第 四 節(jié) 護 理一、護 理 評 估 Nursing Assessment（一）健康史與相關因素： 1.有無大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。 2.老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫 系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術等。36PPT課件第 四 節(jié) 護 理一、護 理 評 估 Nursing（二）身心狀況：37PPT課件（二）

15、身心狀況：37PPT課件休克指數(shù)休克指數(shù)脈率/收縮壓（mmHg)0.5為正常1.01.5表示休克1.52.0為嚴重休克38PPT課件休克指數(shù)38PPT課件 通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。 輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（三）、心理和社會支持狀況39PPT課件39PPT課件二、護 理 診 斷 體液不足：與大量失血、失液有關。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。 組織灌注量改變：與血容量不足引起的重要臟器及外周組織血流減少有關。氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關。有感染的危險：與免疫力降低有關。體溫過高或過低：與感染、組織灌注不

16、足有關。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關。 40PPT課件二、護 理 診 斷 體液不足：與大量失血、失液有關。4三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常體溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷41PPT課件三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖41P42PPT課件42PPT課件四、護理措施 NursingImplementation（一）一般護理1.臥位： 休克臥位 頭及軀干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能 下肢抬高15-20 并可增加回心血量 ，改善腦血流2.使用抗

17、休克褲43PPT課件四、護理措施 NursingImplementation（一3.改善缺氧狀況：鼻導管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運動；必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進行排痰；避免誤吸、窒息；四、護理措施 NursingImplementation44PPT課件3.改善缺氧狀況：鼻導管給氧四、護理措施 NursingIm5.正確保暖 可加蓋衣被、調升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病人進行體表升溫。 6.及時降溫 物理降溫為主，必要時藥物降溫7.預防壓瘡8.適當約束 防墜床；防管道脫出。9.專人護理四、護理措施

18、 NursingImplementation45PPT課件5.正確保暖 可加蓋衣被、調升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病（二）病情觀察及護理1.觀察病情變化 嚴密監(jiān)測生命體征，及時了解休克有無改善。2.準確記錄24h出入量3.動態(tài)監(jiān)測尿量：尿量是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標。休克病人宜置入導尿管以測定每小時尿量，直到尿量超過30ml/h。四、護理措施 NursingImplementation46PPT課件（二）病情觀察及護理四、護理措施 NursingImplem（二）病情觀察及護理4.監(jiān)測呼吸功能觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化 病情危重：R30次/分或R8次/分ARDS：進行性呼吸困難（呼

19、吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正 ，進行性低氧血癥。 四、護理措施 NursingImplementation47PPT課件（二）病情觀察及護理四、護理措施 NursingImplem四、護理措施 NursingImplementation（三）用藥護理1.迅速建立靜脈通路：關鍵性措施2.合理補液先晶后膠、先快后慢。 BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌什么時候從哪兒輸液？ 靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇：頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導管48PPT課件四、護理措施 NursingImplementation（三中心靜脈壓與補液的關系49PPT課件中心靜脈壓與補液的關系49PPT課件 3.血管活性藥物的應用應用過程中監(jiān)測BP變化，