休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

1、休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座主要內(nèi)容休克的概念休克的分類休克的臨床表現(xiàn)休克的監(jiān)測休克的治療2休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座主要內(nèi)容休克的概念2休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座 休克 ？休克的概念3休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座 休克 ？休克的概念3休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的實質(zhì)：氧供不足,急性氧代謝障礙休克的概念 有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損休克綜合癥4休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的實質(zhì)：氧供不足,急性氧代謝障礙休克的概念休克綜合癥4維持有效循環(huán)血量.組織灌注的三個因素1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能？5休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題

2、講座維持有效循環(huán)血量.組織灌注的三個因素1 足夠的血容量 ？5休血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足血流動力學(xué)6休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足血流動力學(xué)6休血容量心泵功能血管容量休克休克的發(fā)生7休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座血容量心泵功能血管容量休休克的發(fā)生7休克與監(jiān)護醫(yī)哪些病因可導(dǎo)致血容量 ？顯性丟失 失血：外傷、手術(shù)、胃腸道出血等 失血漿：燒傷 失體液：嘔吐、腹瀉、利尿、脫水不顯性丟失 第三間隙：如腸梗阻時體液在腸內(nèi) 血管外組織間隙8休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座哪些病因可導(dǎo)致血容量 ？顯性丟失8休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題哪些病因可導(dǎo)致心泵功能心排血

3、量不足？每分心輸出量 每搏輸出量 心率前負(fù)荷、后負(fù)荷 、 心縮能力心縮能力：心肌梗死、心衰等心率：嚴(yán)重心律失常心包縮窄或壓塞、心瓣膜狹窄等9休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座哪些病因可導(dǎo)致心泵功能心排血量不足？每分心輸出量 哪些病因可導(dǎo)致血管容量 ？感染：嚴(yán)重感染引起，常見于革蘭陰性菌 - 菌內(nèi)毒素入血液毛細(xì)血管擴張、通透性增加血容量相對不足過敏：人體對某些生物性或化學(xué)性物質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)，肥大細(xì)胞與嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺微血管擴張、通透性增加血容量相對不足神經(jīng)源性：外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外血管張力降低毛細(xì)血管擴張血容量相對不足10休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座哪些病因可導(dǎo)致血管容量 ？感染：嚴(yán)重感

4、染引起，常見于革休克的分類(Types of Shock)按病因分類 (By etiology): 低血容量性休克 (hypovolemicShock) 心源性休克(Cardiogenic Shock) 感染性休克 (Infectious Shock) 過敏性休克(Anaphylactic Shock) 神經(jīng)源性休克(Neurogenic Shock)11休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的分類(Types of Shock)按病因分類 (By休克的分類(Types of Shock)按休克的血流動力學(xué)低血容量休克(Hypovolemic Shock) hemorrhage,burns,fluid

5、 loss心源性休克(Cardiogenic Shock) acute myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmias血管源性休克(Vasogenic Shock) Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor center12休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的分類(Types of Shock)低血容量休克(Hy診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)現(xiàn)早想到13休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)應(yīng)對 ？休克時機體的應(yīng)對與臨床表現(xiàn)代償與失

6、代償14休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座應(yīng)對 ？休克時機體的應(yīng)對與臨床表現(xiàn)代償與失代償14休克休克分期微循環(huán)的變化*休克代償期微循環(huán)收縮期，缺血性缺氧期*休克抑制期微循環(huán)擴張期，淤血性缺氧期*休克失代償期微循環(huán)衰竭期,DIC期15休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克分期微循環(huán)的變化*休克代償期微循環(huán)收縮期，缺血性缺(1)代償期-微循環(huán)收縮期1、微循環(huán)特點：少灌少流, 灌少于流微循環(huán)的流入端微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)的流出端即微靜脈僅輕度收縮或無明顯變化。16休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座(1)代償期-微循環(huán)收縮期1、微循環(huán)特點：少灌少流, 灌少于代償期-微循環(huán)收縮期微循環(huán)缺血缺氧的機制 循

7、環(huán)血量BP（Blood pressure） 交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 毛細(xì)血管前括約肌收縮微循環(huán)血量毛細(xì)血管內(nèi)壓 組織液回吸收自身輸血 動靜脈短路開放回心血量 組織灌注不足細(xì)胞缺氧17休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期微循環(huán)缺血缺氧的機制 代償期-微循環(huán)收縮期病因 循環(huán)血量 血壓交感-腎上腺系統(tǒng)兒茶酚胺垂體后葉抗利尿激素心臟收縮力心率腎素-血管緊張素-醛固酮醛固酮腎小管水、鈉重吸收血容量靜脈收縮回心血量心輸出量內(nèi)臟、皮膚等血管動脈收縮血管阻力血壓18休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期病因 循環(huán)血量 血壓交感-腎上代償期-微循環(huán)收縮期上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓

8、 * 保存體液 * 體液重新分布 保證心、腦重要器官的灌注19休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期上述代償反應(yīng)的結(jié)果 * 提高灌注壓 代償期-微循環(huán)收縮期臨床表現(xiàn)休克病因交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率心肌收縮力腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮腹腔內(nèi)臟缺血皮膚缺血汗腺分泌CNS興奮尿量肛溫皮膚蒼白四肢冰冷出汗煩躁不安脈搏細(xì)速 脈壓20休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座代償期-微循環(huán)收縮期休克病因交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌1、微循環(huán)特點：灌而少流，灌大于流微動脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，前阻力降低，毛細(xì)血管開放數(shù)目數(shù)多。同時血細(xì)胞在微靜脈中粘附、聚積，微循環(huán)后阻力增大(2)抑制期-微循環(huán)擴張

9、期21休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座1、微循環(huán)特點：灌而少流，灌大于流(2)抑制期-微循環(huán)擴張期抑制期-微循環(huán)擴張期 休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧缺氧代謝酸性產(chǎn)物 毛細(xì)血管前括約肌擴張、后括約肌仍收縮 血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進一步 休克加重 毛細(xì)血管壁細(xì)胞缺氧通透性 血漿成分漏出血管外血液濃縮、粘稠度 22休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座抑制期-微循環(huán)擴張期 休克繼續(xù)發(fā)展22抑制期-微循環(huán)擴張期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量腦缺血淤血血細(xì)胞粘附動脈血壓少尿或無尿神志淡漠昏迷皮膚紫紺腎淤血23休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座抑制期-微循環(huán)擴張期微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量腦缺血1、微循環(huán)特點：不灌

10、不流，麻痹、衰竭微循環(huán)血管反應(yīng)性顯著降低，進而喪失，麻痹擴張。血細(xì)胞黏附和聚集加重，呈現(xiàn)“淤泥狀”，常伴有大量微血栓形成。微循環(huán)灌流量嚴(yán)重降低。（3）休克失代償期Irreversible Phase24休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座1、微循環(huán)特點：不灌不流，麻痹、衰竭（3）休克失代償期24休失代償期-微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒 紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 血液停滯、細(xì)胞缺氧溶酶體破裂細(xì)胞自溶 器官功能損害 DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血休克惡化。（DIC-disseminated intravascular coagulatio

11、n）25休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座失代償期-微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒（失代償期-微循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)：重要器官功能衰竭器官功能障礙心-心力衰竭；肺-早期呼吸加速，晚期ARDS；腎-急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭-2個或2個以上器官功能障礙的綜合癥。26休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座失代償期-微循環(huán)衰竭器官功能障礙26休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* 冠狀動脈灌注不足心肌受損* 酸中毒、高血鉀抑制心肌* 心肌抑制因子心肌收縮力* 心肌微循環(huán)血栓心肌壞死心臟功能損害27休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害* 冠狀動脈灌注不足心肌受損*

12、酸內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺功能損害 灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫 肺上皮細(xì)胞受損肺不張急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）28休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害肺功能損害 灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害腎功能受損* 休克代償期尿量減少* 休克進展皮質(zhì)缺血壞死急性腎衰尿少甚 至無尿29休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害腎功能受損* 休克代償期尿量減少* 腦功能受損 BP腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 胃腸道功能受損 Bp腸粘膜上皮C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜

13、受損 腸道細(xì)菌移位 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害30休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座腦功能受損內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害30休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)現(xiàn)早想到早診斷32休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、各種監(jiān)測檢查結(jié)果早發(fā)休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果33休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴(yán)重一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組

14、織灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球壓積34休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）2 直接動脈測壓3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure）4 肺動脈楔壓（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output） 心臟指數(shù)（CI: cardiac index）6 動脈血氣分析（gases analysis of artery blood）7 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）8 動脈血乳酸測定9 胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosal pH）35休克

15、與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）35休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 顯示瞬時心率、心律、心肌缺血2 直接動脈測壓 迅速反映BP變化3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指導(dǎo)補液治療36休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 36休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-card

16、iac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M237休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓37休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測6 動脈血氣分析 反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 38休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測6 動脈血氣分析38休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 正常值75% 反映組織灌流和氧合8 動脈血乳酸測定 估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)

17、重，預(yù)后不佳。9 胃粘膜pH監(jiān)測 反映組織灌注39休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 39休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講 原因+不同階段相應(yīng)措施原則：補充血容量 恢復(fù)細(xì)胞組織灌注（一）一般緊急治療: 1、盡快控制出血 2、保證通暢的呼吸道 3、安靜、少搬動 4、取頭和軀干抬高20-30以增加回心血量 5、保暖、吸氧 6、建立有效的靜脈通路，維持血壓休克的治療40休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座 原因+不同階段相應(yīng)措施休克的治療40休克與監(jiān)（二）補充血容量: 1、補充已喪失量+擴大的血管床容量 2、據(jù)監(jiān)測,調(diào)節(jié)補液量和速度，CVP、Bp、尿量 3、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病消除引

18、起休克的病因與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要 1、抗休克同時進行手術(shù)：內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等 2、休克糾正后或好轉(zhuǎn),積極手術(shù)(穿孔，腹膜炎)41休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座41休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座（四）糾正酸堿平衡失調(diào): 輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時,酸中毒會影響擴容效果,需用堿性藥，測著補（五）血管活性藥物的應(yīng)用 1、血管收縮劑： （1）去甲腎上腺素 （2）間羥胺 （3）多巴胺 2、血管擴張劑:酚妥拉明,酚芐明(受體阻斷劑) 阿托品,6542 3、強心藥: 西地蘭,多巴胺42休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座42休克與監(jiān)護醫(yī)學(xué)知識專題講座（六）治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物: 短期、劑量要大，靜脈給藥。