急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀培訓(xùn)課件

1、急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀一：指南中提及的卒中常用相關(guān)知識(shí)；二：指南亮點(diǎn)解讀；三：指南內(nèi)容節(jié)選；3急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀一：指南中提及的卒中常用相關(guān)知識(shí)；3急性缺血性卒中早期管理指卒中常用相關(guān)知識(shí)4急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀卒中常用相關(guān)知識(shí)4急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀名詞解釋AHA/ASA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）腦卒中臨床

2、評(píng)定量表的基本模式和分類：分類經(jīng)典量表評(píng)定層次臨床意義對(duì)病人對(duì)醫(yī)生殘損ImpairmentNIHSS神經(jīng)系統(tǒng)功能+殘疾DisabilityBathel指數(shù)日常生活能力+殘障HandicapmRS回歸社會(huì)能力+5急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀名詞解釋AHA/ASA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American HeNIHSS評(píng)分：NIHSS評(píng)分：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）1、從意識(shí)水平（意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令）；2、凝視；3、視野；4、面癱；5、上肢運(yùn)動(dòng)；6、下肢運(yùn)動(dòng)；7、共濟(jì)失調(diào)；8、感覺；9、語(yǔ)言；10、構(gòu)音障礙；11、忽視癥。等11個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。6急性缺血性卒中早期

3、管理指南亮點(diǎn)解讀NIHSS評(píng)分：NIHSS評(píng)分：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺NIHSS評(píng)分結(jié)果評(píng)分范圍在0-42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0-1分：正常或趨于正常1-4分：輕微中風(fēng)5-15分：中度中風(fēng)15-20分：中重度中風(fēng)20-42分：重度中風(fēng)7急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀NIHSS評(píng)分結(jié)果評(píng)分范圍在0-42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損Bathel指數(shù)：Bathel指數(shù)：指對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0-100分。以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為依據(jù)，而不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)。020分=極嚴(yán)重功能障礙，2045分=嚴(yán)重功能障礙，50

4、70分=中度功能障礙；7595分=輕度功能障礙，100分=ADL自理。8急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀Bathel指數(shù)：Bathel指數(shù)：指對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功Barthel index (BI) 評(píng)分量表 項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 大便 0失禁 5偶爾失禁 10能控制 小便0失禁 5偶爾失禁 10能控制 梳洗0需幫助 5獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃胡須 如廁0依賴別人 5需要部分幫助 10自理 吃飯0依賴 5需要部分幫助（夾菜、盛飯） 10全面自理 轉(zhuǎn)移0完全依賴，不能坐 5需要大量（2人）幫助，能坐 10需要少量（1人）幫助或指導(dǎo) 15自理 活動(dòng)0不能動(dòng)（步行） 5在輪椅上獨(dú)立活動(dòng) 10需1人幫助

5、步行（體力或言語(yǔ)指導(dǎo)） 15獨(dú)立步行（可用輔助器） 穿衣 0依賴 5需部分幫助 10自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋）上樓梯 0不能 5需要部分幫助（體力或言語(yǔ)指導(dǎo)） 10自理 洗澡 0依賴 5自理 9急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀Barthel index (BI) 評(píng)分量表 項(xiàng)目 評(píng)分MRS評(píng)分：Rankin 量表是用來(lái)衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況。10急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀MRS評(píng)分：Rankin 量表是用來(lái)衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功FAST腦卒中的典型癥狀為頭痛、嘔吐，很容易與其他疾病混淆，可以通過“FAST”判斷法：F即face（臉），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪

6、，腦卒中病人的臉部會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱，病人也無(wú)法正常露出微笑；A即arm（胳膊），要求患者舉起雙手，看患者是否有肢體麻木無(wú)力現(xiàn)象；S即speech（言語(yǔ)），請(qǐng)病人重復(fù)說一句話，看是否言語(yǔ)表達(dá)困難或者口齒不清；T即Time（時(shí)間），明確記下發(fā)病時(shí)間，立即送醫(yī)；11急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀FAST腦卒中的典型癥狀為頭痛、嘔吐，很容易與其他疾病混淆，ASPECTS評(píng)分：ASPECTS評(píng)分：Alberta 卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分（ASPECT）是急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)系統(tǒng)。 (13) 腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po) (14) 小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)12急性缺血性卒

7、中早期管理指南亮點(diǎn)解讀ASPECTS評(píng)分：ASPECTS評(píng)分：Alberta 卒中(1) 尾狀核 (C) (2) 豆?fàn)詈?(L) (3) 內(nèi)囊 (IC) (4) 大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1 ) (5) 島葉皮質(zhì)(I) (6) 大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2) (7) 大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3) (12) 大腦后動(dòng)脈區(qū)(P) 13急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀(1) 尾狀核 (C) 13急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)(8) M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4) (9) M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5)(10) M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6) (11) 大腦前動(dòng)脈區(qū)(A) (12) 大腦后動(dòng)脈區(qū)(

8、P) 14急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀(8) M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4) 14急性缺血性卒CT檢查：皮層下結(jié)構(gòu)區(qū)域：(1) 尾狀核 (C) (2) 豆?fàn)詈?(L) (3) 內(nèi)囊 (IC) 大腦中動(dòng)脈皮層：(4) 大腦中動(dòng)脈前皮質(zhì)區(qū)(M1 ) (5) 島葉皮質(zhì)(I) (6) 大腦中動(dòng)脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)(M2) (7) 大腦中動(dòng)脈后皮層區(qū)(M3) (8) M1上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M4) (9) M2上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M5) (10) M3上方的大腦中動(dòng)脈皮層(M6) (11) 大腦前動(dòng)脈區(qū)(A) (12) 大腦后動(dòng)脈區(qū)(P) (13) 腦干區(qū),包括延髓，橋腦和中腦(Po) (14)

9、 小腦區(qū)，包括小腦半球、蚓部(Cb)15急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀CT檢查：15急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀最初分值：14分 早期缺血改變每累及一個(gè)區(qū)域減1分 ASPECTS評(píng)分=14所有14個(gè)區(qū)域總分（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，預(yù)后越好。（2）前10項(xiàng)評(píng)分總分為10分。0分提示彌漫性缺血累及整個(gè)大腦中動(dòng)脈。評(píng)分7提示病人3個(gè)月后很有希望獨(dú)立生活，而7提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治療后ASPECTS分7，其腦出血的危險(xiǎn)性是評(píng)分7的患者的14倍。（3）ASPECTS評(píng)分對(duì)功能結(jié)果評(píng)價(jià)的敏感度為0.78，特異度為0.96。16急性缺血性卒中早期管理指南

10、亮點(diǎn)解讀最初分值：14分 早期缺血改變每累及一個(gè)區(qū)域減1分 AS指南推薦等級(jí)和證據(jù)水平分級(jí)依據(jù)17急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南推薦等級(jí)和證據(jù)水平分級(jí)依據(jù)17急性缺血性卒中早期管理指南指南亮點(diǎn)解讀18急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南亮點(diǎn)解讀18急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南（ 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、 石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合翻譯）2018 年 1 月 2426 日，國(guó)際卒中大會(huì)（ISC）在美國(guó)洛杉磯舉行，這次會(huì)議最大的亮點(diǎn)是發(fā)布了 2018 版的 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是 2013 年發(fā)布，過去的 5 年中，風(fēng)云變遷

11、，急性腦卒中早期管理取得了重大的進(jìn)展和突破。此次更新的內(nèi)容絕不含糊，與 2013 版的指南相比，新增了 60 條推薦（占 27.6%），修改了 103 條推薦（占 47.5%），僅有 54 條推薦沒有變化（24.9%）。因此，這一版指南是值得每一名神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)的版本。換句不太恰當(dāng)?shù)脑捳f，如果您還是完全按照 2013 年版的指南來(lái)指導(dǎo)臨床工作，那么您可能 75% 的臨床思維都是不完全合適或者錯(cuò)誤的。19急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南（ 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、 石家莊市第2018 版的這份指南一共涵蓋了共 6 大方面，共 217 條推薦內(nèi)容。1、院前卒中管理和系統(tǒng)診

12、治；2、急診評(píng)估和治療；3、一般支持和急診處理；4、AIS 的院內(nèi)管理：一般支持性治療；5、AIS 患者的院內(nèi)管理：急性并發(fā)癥的治療；6、入院后二級(jí)預(yù)防：評(píng)估。20急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2018 版的這份指南一共涵蓋了共 6 大方面，共 217 指南亮點(diǎn)導(dǎo)讀2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式發(fā)布。它集中了近年來(lái)的有關(guān)卒中治療的重大研究結(jié)果，它較以前的內(nèi)容又有很多新的突破。其中最引人注目的是將DAWN及DIFFUSE 3的研究結(jié)果納入指南，它將改變我們對(duì)急性缺血性卒中早期管理的觀點(diǎn)。機(jī)械取栓時(shí)間窗從6小時(shí)，擴(kuò)展到16小時(shí)或24小時(shí)，其實(shí)更準(zhǔn)確

13、地說是組織窗。組織窗的概念將廣泛傳播，其背后是神經(jīng)影像學(xué)的快速進(jìn)展。從神經(jīng)影像和血管內(nèi)治療角度來(lái)對(duì)新指南進(jìn)行解讀。21急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南亮點(diǎn)導(dǎo)讀2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指一、背景研究1、DEFUSE 3研究 它是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6-16小時(shí)的大血管（ICA或 M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評(píng)估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積 /梗死核心1.8且最大梗死核心70ml的患者，隨機(jī)接受取栓（任何FDA批準(zhǔn)的取栓裝置）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要終點(diǎn)是9

14、0天mRS的位移分析（ordinal analysis）。 DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標(biāo)準(zhǔn)，但研究結(jié)果證實(shí)：無(wú)論是符合DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)還是DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)以外的患者均從取栓治療中獲益 ，因此DEFUSE 3不僅再次驗(yàn)證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴(kuò)展。這是一項(xiàng)史上療效最佳的AIS治療研究。此外，無(wú)論是醒后卒中還是發(fā)病時(shí)間明確（發(fā)病至隨機(jī)的中位時(shí)間9.5小時(shí)）的患者均從取栓治療中獲益。22急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀一、背景研究22急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2、DAWN研究 DAWN研究是一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)開放標(biāo)簽結(jié)局盲法評(píng)

15、價(jià)的臨床試驗(yàn)。研究在美國(guó)、加拿大、歐洲和澳大利亞的26家中心開展，每家中心每年至少開展40例機(jī)械取栓。 患者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于等于18歲；最后看起來(lái)正常到隨機(jī)的時(shí)間6-24小時(shí)；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA證實(shí)的頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈M1段或兩段同時(shí)閉塞；存在臨床癥狀的嚴(yán)重程度與 梗死體積不匹配。 23急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2、DAWN研究23急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀臨床癥狀的嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配的標(biāo)準(zhǔn)為：A組-年齡80歲及以上，NIHSS大于等于10，梗死體積小于21ml；B組-年齡小于80歲，NIHSS大于等于10，梗死體積小于31ml；C組-年

16、齡小于80歲，NIHSS大于等于20，梗死體積31ml到51ml。梗死體積的判斷基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID軟件進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算。簡(jiǎn)單地說，就是臨床癥狀和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小時(shí)的機(jī)械取栓（DAWN）在臨床上是有益的。目前DAWN和DEFUSE 3是目前僅有的二項(xiàng)超時(shí)間窗（ 6小時(shí)）證實(shí)機(jī)械取栓仍能獲益的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但其補(bǔ)充的納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格地用于選擇那些可能受益于機(jī)械取栓的患者。24急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀臨床癥狀的嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配的標(biāo)準(zhǔn)為：24急性缺血性卒2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神經(jīng)影像方面有哪些新的推薦呢？25

17、急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神經(jīng)影二、神經(jīng)影像1、應(yīng)建立這樣的系統(tǒng)，保證阿替普酶靜脈溶栓和/或機(jī)械取栓的候選患者中至少50%，可以在患者到達(dá)急診科20分鐘內(nèi)完成腦部影像學(xué)檢查。（推薦級(jí)別：I,證據(jù)水平：B-NR ）2、CT上的MCA高密度征不得作為患者進(jìn)行阿替普酶溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)；（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-R）3、不推薦在患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)行磁共振成像（MRI）檢查以除外腦內(nèi)微出血（CMBS）；（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-NR）26急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀二、神經(jīng)影像1、應(yīng)建立這樣的系統(tǒng)，保證阿替

18、普酶靜脈溶栓和/或4、多模態(tài)CT和MRI掃描，包含灌注成像，不應(yīng)延遲阿替普酶靜脈溶栓治療；（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-NR）5、對(duì)無(wú)腎功能損害病史的疑似顱內(nèi)LVO（大血管閉塞）而又符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，在獲得患者的血清肌酐濃度之前，行CTA檢查是合理的。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）6、對(duì)機(jī)械取栓的候選患者，除了顱內(nèi)血管，頸外動(dòng)脈和椎動(dòng)脈影像也可為病人的準(zhǔn)入篩選和血管內(nèi)治療計(jì)劃制定提供有用的信息。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：C-EO）27急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀4、多模態(tài)CT和MRI掃描，包含灌注成像，不應(yīng)延遲阿替普酶靜7、對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可能擬行機(jī)械取栓的患者

19、，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推薦附加額外的影像，如灌注影像。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-R）8、在發(fā)病后6到24小時(shí)的前循環(huán)LVO患者，推薦通過CTP、DWI、MRI灌注影像來(lái)幫助篩選機(jī)械取栓患者，但只有當(dāng)源于RCT研究（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）的影像學(xué)和其他條件均符合標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：A）整體上看，時(shí)間是第一重要的，我們要盡快地通過一站式影像檢查來(lái)找出合適機(jī)械取栓的患者，盡可能地減少時(shí)間延誤。如果在6小時(shí)內(nèi)只行常規(guī)的神經(jīng)影像學(xué)就可，如果6小時(shí)之外則需要進(jìn)行灌注影像來(lái)幫助篩選機(jī)械取栓患者。28急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀7、

20、對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可能擬行機(jī)械取栓的患者，在CT和CTA或2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在機(jī)械取栓方面有哪些新的推薦呢？29急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在機(jī)械取三、機(jī)械取栓1、在考慮對(duì)患者采用機(jī)械取栓時(shí)，不應(yīng)因觀察靜脈溶栓的療效而延誤血管內(nèi)治療。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：A）2、患者應(yīng)接受機(jī)械取栓與支架取栓時(shí)應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中前mRS評(píng)分01；（2）頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的1段閉塞（M1）；（3）年齡18歲；（4）NIHSS評(píng)分6分；（5）ASPECTS6；（6）癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)（穿刺）。 （推薦級(jí)

21、別 I，證據(jù)水平：A）3、雖然益處不確定，但對(duì)嚴(yán)格選擇的存在MCA M2 或MCA M3段閉塞的AIS患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓器進(jìn)行機(jī)械取栓是可行的。（推薦級(jí)別 IIB，證據(jù)水平：B-R）30急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀三、機(jī)械取栓1、在考慮對(duì)患者采用機(jī)械取栓時(shí)，不應(yīng)因觀察靜脈溶4、雖然益處不確定，但對(duì)嚴(yán)格選擇的存在ACA、VA、BA閉塞的AIS患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，主要應(yīng)用支架取栓進(jìn)行機(jī)械取栓是可行的。（推薦級(jí)別 IIB，證據(jù)水平：C-EO）5、對(duì)于發(fā)病為616小時(shí)的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DIFFUSE 3研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓。（推

22、薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：A）6、對(duì)于發(fā)病為為624小時(shí)的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械取栓是合理的。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-R）31急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀4、雖然益處不確定，但對(duì)嚴(yán)格選擇的存在ACA、VA、BA閉塞急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀培訓(xùn)課件10、對(duì)于機(jī)械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)將血壓調(diào)整至180/105 mmHg是合理的。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）11、對(duì)接受機(jī)械取栓再灌注成功的患者，將血壓調(diào)整至180/105 mmHg是合理的。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：B-NR

23、）33急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀10、對(duì)于機(jī)械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24小時(shí)指南主要的變化是將DAWN及DIFFUSE 3研究結(jié)果寫入，傳統(tǒng)6小時(shí)的時(shí)間窗被打破。同時(shí)除了頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的1段閉塞（M1）外，MCA M2 或MCA M3、ACA、VA、BA的閉塞再通也是合理的。34急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南主要的變化是將DAWN及DIFFUSE 3研究結(jié)果寫入，指南內(nèi)容節(jié)選35急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀指南內(nèi)容節(jié)選35急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀1.院前卒中管理和系統(tǒng)診治1.1 院前系統(tǒng)：1.2 EMS 評(píng)估和管理：1.3 EMS 系統(tǒng)：1

24、.4 醫(yī)院卒中救治能力認(rèn)定：1.5 醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)：1.6 遠(yuǎn)程醫(yī)療1.7 組織和整合1.8 數(shù)據(jù)檔案的建立：1.9 卒中治療質(zhì)量改進(jìn)流程：衛(wèi)生行政部門：繪制地圖、建立中心EMS、醫(yī)院：緊急評(píng)估、綠色通道、縮短DNT（病人到院至用藥時(shí)間(door-to-needle time, DNT）50/60/45遠(yuǎn)程指導(dǎo)、資質(zhì)認(rèn)定、建立檔案、改進(jìn)流程36急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀1.院前卒中管理和系統(tǒng)診治1.1 院前系統(tǒng)：36急性缺血性卒2. 急診評(píng)估和治療2.1 卒中評(píng)分：NIHSS2.2 腦部影像學(xué)檢查：使得至少 50% 以上的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓的患者能夠在急診室接診后 20

25、分鐘內(nèi)接受頭顱影像學(xué)檢查（CT）。2.3 其他診斷性指標(biāo)：對(duì)于所有患者，只有血糖的測(cè)定要在靜脈溶栓開始之前進(jìn)行。對(duì)于急性缺血性卒中患者，心電圖、肌鈣蛋白的測(cè)定、胸片檢查（在無(wú)急性肺部疾病、心臟疾病或者肺部血管疾病證據(jù)的情況下用于超急性期卒中患者的評(píng)估，有效性尚不明確）。以上檢查均不應(yīng)該延誤靜脈溶栓治療。37急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀2. 急診評(píng)估和治療2.1 卒中評(píng)分：NIHSS37急性缺血1、目前沒有足夠的證據(jù)確定影響靜脈溶栓治療結(jié)果的 CT 低密度程度或范圍。低密度程度和范圍或早期缺血改變不應(yīng)用來(lái)排除符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者。2、如果患者其他條件均符合，大腦中動(dòng)脈高密度征不應(yīng)作為靜脈

26、溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)。3、不推薦阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)采用 MRI 檢查以排除顱內(nèi)微出血。除了進(jìn)行臨床試驗(yàn)，對(duì)于醒后卒中或不明發(fā)作時(shí)間窗的患者不建議使用影像標(biāo)準(zhǔn)篩選進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療。不能因?yàn)槎嗄?CT 和 MRI（包括灌注成像）而延誤靜脈注射阿替普酶。4、對(duì)于符合血管內(nèi)治療的急性卒中患者，推薦在進(jìn)行初始影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈溶栓治療。5、對(duì)于根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，如果需要進(jìn)行非侵入性血管影像作為初始卒中影像評(píng)估，應(yīng)該在非侵入性血管影像檢查之前進(jìn)行靜脈溶栓治療。隨后盡早進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查。對(duì)于無(wú)腎功能不全病史并懷疑有顱

27、內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在肌酐檢測(cè)前先行 CTA 檢查。對(duì)于可能需要進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，除了顱內(nèi)血管影像外，頸動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈影像可為患者的篩選和血管內(nèi)治療提供有用的信息參考。對(duì)于發(fā)病 6 h 內(nèi)的擬采取機(jī)械取栓患者，在已行 CT/CTA 或 MRI/MRA 檢查后，不推薦再行灌注成像檢查。對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者，如果最后看起來(lái)正常的時(shí)間在 6-24 h，推薦進(jìn)行 CTP、MRI 彌散或灌注成像幫助篩選適合進(jìn)行機(jī)械取栓的患者。但必須嚴(yán)格符合相關(guān) RCT 研究中證實(shí)的可以帶來(lái)獲益的的影像或其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。對(duì)于部分患者，將側(cè)枝循環(huán)代償情況納入機(jī)械

28、取栓的決策考慮因素是合理的。38急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀1、目前沒有足夠的證據(jù)確定影響靜脈溶栓治療結(jié)果的 CT 低密3. 一般支持和急診處理：3.1 氣道、呼吸和氧飽和度：94、不推薦高壓氧3.2 血壓：38藥物降溫，不推薦低體溫3.4 血糖：7.810mmol/l 合并低血糖者 60 分鐘）臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓，（發(fā)病3小時(shí)內(nèi)或34.5小時(shí)內(nèi)）。既往MRI微出血（110個(gè)）合理，10個(gè)審慎，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是合理的，鐮狀紅細(xì)胞??；不應(yīng)對(duì) 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)用過治療劑量的低分子量肝素的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓?？紤]到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)

29、生率很低，在沒有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因?yàn)榈却夯?yàn)而延誤靜脈溶栓治療。高血糖或低血糖會(huì)有類似腦卒中的表現(xiàn)，應(yīng)檢測(cè)溶栓治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的腦卒中。發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)明確影響到預(yù)后，阿替普酶靜脈溶栓不能因?yàn)橛^察到癥狀改善而延誤。靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。血壓應(yīng)180/105 mmHg。阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（無(wú)論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）。應(yīng)用與否需要考慮到是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì)性的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開始治療。39急性

30、缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀3. 一般支持和急診處理：3.1 氣道、呼吸和氧飽和度：943.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲溶栓：不推薦3.7 機(jī)械取栓：符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療。對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓的患者，不應(yīng)因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應(yīng)而延誤機(jī)械取栓。對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓：（1）卒中前 mRS 評(píng)分 01 分；（2）缺血卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞引起；（3）年齡 18 歲；（4）NIHSS 評(píng)分 6 分；（5）ASPECTS 評(píng)分 6 分；（6）發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)可開始治療（股動(dòng)脈穿刺）。 雖然

31、獲益尚未確定，對(duì)于大腦中動(dòng)脈 M2 或 M3 段閉塞、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞的患者在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)開始（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行可回收支架機(jī)械血栓取栓可能是合理的。對(duì)卒中前 mRS 評(píng)分1，ASPECTS 6，NIHSS 評(píng)分6 的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞的患者在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)開始（股動(dòng)脈穿刺）進(jìn)行可回收支架機(jī)械血栓取栓可能是合理的。在機(jī)械取栓時(shí)，對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合理的。急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)基于患者的危險(xiǎn)因素、手術(shù)情況和其它臨床特征進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估以選擇麻醉方法可能是合理的。機(jī)械取栓過程中及治療結(jié)束后的 24 小時(shí)內(nèi)將血壓控制在 180/105 mmHg 是合理的。對(duì)于機(jī)械取栓后成功再灌注的患者，血壓控制180/105 mmHg 可能是合理的。40急性缺血性卒中早期管理指南亮點(diǎn)解讀3.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲溶栓