急性等容血液稀釋培訓(xùn)課件

1、為什么開展自體輸血？急性等容血液稀釋培訓(xùn)課件血 源 緊 張 我國臨床用血需求量日益增加的主要原因隨著醫(yī)改的日益深化，基本醫(yī)療服務(wù)和保障水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)量大幅度增長，臨床用血需求相應(yīng)增加。有的醫(yī)院醫(yī)保收入已占總收入的50。雖然獻血人次和采血量逐年提高，但無償獻血的增長幅度仍遠低于醫(yī)療服務(wù)的增長幅度。我國2010年與2009年相比，年手術(shù)人次增長18%，而采血量僅增長7%。2010年下半年以來，一些中心城市出現(xiàn)血液供應(yīng)緊張情況。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)，成為用血大戶，血液供應(yīng)緊張情況發(fā)生頻繁。血 源 緊 張 我國臨床用血需求量日益增加的主要原因 臨床不合理用血產(chǎn)生的原因 醫(yī)院對血液管

2、理不到位； 醫(yī)生對合理用血的知識欠缺； 醫(yī)生缺少培訓(xùn)，輸血觀念陳舊，對輸血的風(fēng)險認(rèn)識不足。 表現(xiàn)在輸血指征掌握不嚴(yán)，輸“安慰血”、“人情血”的現(xiàn)象嚴(yán)重。 臨床不合理用血產(chǎn)生的原因輸異體血的風(fēng)險及代價常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥: 梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。 紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及移植物抗宿主病。 免疫功能下降。癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)率增高。 由于異體血液對受血者免疫功能的抑制，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。輸異體血的風(fēng)險及代價常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥:對 策除了“開源”，尚需“節(jié)流”。科學(xué)合

3、理用血勢在必行！對 策輸血的原則輸血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥: 能不輸血者不輸； 能少輸不多輸； 盡可能不輸全血，如由輸血指征，應(yīng)該圍繞輸血的目的有針對性的輸某種成分血。 最好輸自體血安全輸血的原則輸血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥:安全自體輸血的分類 儲存式自身輸血 稀釋式自身輸血 回收式自身輸血自體輸血的分類 儲存式自身輸血目前我科開展的自體輸血稀釋式自身輸血 急性等容量血液稀釋-麻醉后、手術(shù)前采血，同時補充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人。 急性高容量血液稀釋-通過加深麻醉程度擴張容量血管后，短時間內(nèi)快速補充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機體血容量維持在超過基礎(chǔ)容量的20%

4、左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細胞的丟失 。目前我科開展的自體輸血稀釋式自身輸血急性等容血液稀釋（ANH） 在麻醉后，手術(shù)主要出血步驟開始前進行采血，同時補充等效容量的晶體或膠體液，使血液稀釋。在手術(shù)中需要時再將采得的自體血回輸,以達到不輸或少輸異體血的目的。急性等容血液稀釋（ANH） 在麻醉后，手術(shù)主要出血步自體血采取自體血回輸自體血采取自體血回輸ANH的分類 急性有限度的等容血液稀釋:Hct稀釋至28%左右 急性極度等容血液稀釋：Hct稀釋至20%左右 擴大性急性等容血液稀釋:用具有攜氧能力的紅細胞代用品作為稀釋液ANH的分類 急性有限度的等容血液稀釋:Hct稀釋至28%左ANH的分類也有

5、根據(jù)HCT被稀釋的值將其分為 輕度ANH：HCT30% 中度ANH：20%HCT30% 重度ANH：HCT20%ANH的分類也有根據(jù)HCT被稀釋的值將其分為ANH的適應(yīng)證 預(yù)計手術(shù)出血量大； 稀有血型或配血困難者； 因宗教信仰而拒絕異體輸血者； 紅細胞增多癥，術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán) 。ANH的適應(yīng)證 預(yù)計手術(shù)出血量大；ANH的禁忌證 Hb100g/L低蛋白血癥凝血機能障礙不具備監(jiān)護條件心肺功能不良患者ANH的禁忌證ANH的實施方法采血前準(zhǔn)備簽署ANH治療同意書手術(shù)種類：骨科大手術(shù)、腫瘤根治術(shù)、胸科手術(shù)、顱腦手術(shù)、RH陰性者等 三方面：術(shù)中失血量大；術(shù)中需降低血液粘稠度，改善微循環(huán)；

6、 稀有血型備血困難生命體征：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、氧分壓、尿量等血常規(guī)：Hb、HCT建議：中心靜脈壓病人選擇簽署同意書監(jiān) 測ANH的實施方法采血前準(zhǔn)備簽署ANH治療同意書手術(shù)種類：ANH的實施方法如何采血采血時機 麻醉誘導(dǎo)后 手術(shù)主要出血步驟開始前 動脈（多用橈動脈）采血途徑 中心靜脈 周圍大靜脈(不推薦)經(jīng)另一靜脈通道輸入稀釋液純氧吸入以保證充分氧合ANH的實施方法如何采血采血時機 麻醉誘導(dǎo)后動脈采血靜脈采血動脈采血靜脈采血急性等容血液稀釋培訓(xùn)課件ANH的實施方法稀釋液的選擇 晶體液：生理鹽水、林格氏液等 膠體液：羥乙基淀粉、706代血漿、 右旋糖酐、海脈素、血定安等 晶：膠=2:1

7、（1:1） 稀釋液：采血量=2:1ANH的實施方法稀釋液的選擇 晶體液：生理鹽水、林格氏液ANH的實施方法采血量估算法：成人采血500mlHCT4%按體重計算:1520ml/kg按公式計算：可抽血量=CV(HCT1HCT2)/HCT CV循環(huán)血量（ml/kg）：男75，女65，新生兒85 HCT1稀釋前紅細胞壓積 HCT2稀釋后紅細胞壓積 HCT=(HCT1+HCT2)/2 HCT2為目標(biāo)HCT：一般定為0.250.3ANH的實施方法采血量估算法：成人采血500mlHCTANH的實施方法采血量 例如：70Kg男性，HCT1=40%，期望稀釋到HCT2=30%,采血量為： 1.按HCT下降10%

8、計算=500ml（10%/4%）=1250ml 2.按體重計算=70Kg（1520）ml/Kg=10501400ml 3.按公式計算=7075（4030）/ 35=1500mlANH的實施方法采血量 例如：ANH的實施方法血液保存預(yù)計6h內(nèi)可回輸完畢： 室溫下（22）保存預(yù)計6h內(nèi)不能回輸： 送輸血科專用儲血箱保存ANH的實施方法血液保存預(yù)計6h內(nèi)可回輸完畢：ANH的實施方法血液回輸回輸時機：參照衛(wèi)生部輸注異體紅細胞指征HCT21%或Hb70g/L；術(shù)中出血不多則在手術(shù)止血后回輸?；剌斍靶璋串愺w血輸注常規(guī)仔細核對！回輸順序:與采集時間相反，后采的先輸，先采的后輸。ANH的實施方法血液回輸回輸時

9、機：參照衛(wèi)生部輸注異體紅細成 果 我科自2013年5月31日開展第一例以來，現(xiàn)已完成77例，共采血30800ml，極大的緩解了臨床外科用血緊張 提高了輸血的安全性，無一例產(chǎn)生不良反應(yīng) 為病人減輕了很大的經(jīng)濟負擔(dān) 醫(yī)院提高了純收入成 果 我科自2013年5月31日開展第一例以來，現(xiàn)已完關(guān)注的問題 大量采血是否會影響血壓、凝血功能，是否影響血小板數(shù)量，是否影響肝功能？ 關(guān)注的問題 （1）一般認(rèn)為：Plt50109/L 其他凝血因子不低于正常水平的20%30% 血漿纖維蛋白原（Fib）0.75g/L 即能滿足凝血的需要 輕中度ANH：不會造成凝血功能障礙 對血栓防治起積極作用 重度ANH：凝血功能障

10、礙稀釋性凝血病（1）一般認(rèn)為：Plt50109/L（2）血液稀釋血漿白蛋白機體代償性補充白蛋白： 肝臟加速白蛋白合成，減緩其分解 從血管內(nèi)、外蛋白貯備中補充輕中度ANH：跨毛細血管膠體滲透壓梯度變化不大重度ANH：血漿蛋白濃度進一步組織間質(zhì)滲透（2）血液稀釋血漿白蛋白(3)衛(wèi)生部【2000】184號ANH：適當(dāng)?shù)难合♂尯髣用}氧含量降低，但充分的氧供不會受到影響，主要代償機制是心輸出量和組織氧攝取率增加。ANH還可降低血液粘稠度使組織灌注改善纖維蛋白原和血小板的濃度與Hct平行性降低，只要Hct0.20，凝血不會受影響。與自身儲血相比，ANH方法簡單、耗費低。無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量

11、正常，Hct達0.20（Hb60g/L）的貧血不會影響組織氧合。有些不適合自身儲血的患者，在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)護下，可以安全的進行ANH；疑有菌血癥的患者不能進行自身儲血，而ANH不會造成細菌在血內(nèi)繁殖；腫瘤手術(shù)不宜進行血液回收，但可應(yīng)用ANH 可解決出血在10002000ml的異體輸血問題(3)衛(wèi)生部【2000】184號ANH的臨床評價大量研究證明了ANH的安全性及有效性ANH在全世界范圍被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)在美國ANH被用作全髖置換手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量方案ANH常與其它血液保護技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于各類外科手術(shù)： 控制性降壓 術(shù)前自體血儲存 術(shù)中回收自體血 改進手術(shù)操作技術(shù)減少出血ANH的臨床評價大量研究證明了ANH的安全性及有效性ANH的臨床評價優(yōu)勢 減少圍術(shù)期血液成分丟失 改善微循環(huán)及重要器官的灌注 提供一定量的新鮮血小板及凝血因子 術(shù)中失血為經(jīng)液體稀釋后的“貧血之血” 在同樣出血的情況下，最大限度減少紅細胞損失 紅細胞、血小板、凝