急性心肌梗死護(hù)理講課課件

1、李宇急性心肌梗死護(hù)理講課李宇急性心肌梗死護(hù)理講課李宇急性心肌梗死護(hù)理講課 內(nèi)容一、概述二、臨床特點(diǎn)三、診斷四、護(hù)理及治療李宇急性心肌梗死護(hù)理講課李宇急性心肌梗死護(hù)理講課李宇急性心肌 內(nèi)容一、概述二、臨床特點(diǎn)三、診斷四、護(hù)理及治療 內(nèi)容一、概述一 、 概述一 、 概述冠心病（CHD)的分類(lèi)1979年WHO將CHD分為五大類(lèi)型 無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死冠心?。–HD)的分類(lèi) 概述 心肌梗死是冠心病的危重類(lèi)型和主要致死原因 死亡率高，西方國(guó)家死亡原因的第一位，超過(guò)惡性腫瘤 我國(guó)死亡率僅次于腦血管意外，居第二位 概述 心肌梗 心肌梗死危害性1/3病人 沒(méi)有癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)

2、現(xiàn)1/3病人 在院外死亡，沒(méi)有機(jī)會(huì)見(jiàn)到醫(yī)生1/3病人 有癥狀，有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有機(jī)會(huì)接受進(jìn)一步治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，死亡率50-80%一年內(nèi)約80%的有幸存活的病人發(fā)生心力衰竭未經(jīng)良好治療的心?；颊呋颊呒s1/3在一年內(nèi)死亡 心肌梗死危害性1/3病人 沒(méi)有癥狀 基礎(chǔ)知識(shí)回顧-心臟的供血系統(tǒng) 基礎(chǔ)知識(shí)回顧-心臟的供血系統(tǒng)管腔 狹窄阻塞 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管痙攣心肌缺血缺氧心肌梗死管腔 定義冠脈病變 冠脈血供急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重而持久缺血 心肌壞死定義 發(fā)病機(jī)制基本病變：冠脈粥樣硬化，形成斑塊。斑塊分為穩(wěn)定及不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，堵塞血管是急性心肌梗死發(fā)生的主要病理生

3、理機(jī)制。 發(fā)病機(jī)制基本病變：冠脈粥樣硬化急性心肌梗死護(hù)理講課課件 發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程急性心肌梗死護(hù)理講課課件 心肌梗死分類(lèi)ST段抬高性心肌梗死 ST-segment elevation myocardial infarction STEMI非ST段抬高性心肌梗死 None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI 心肌梗死分類(lèi)ST段抬高性心肌梗死非ST段抬 發(fā)病機(jī)制血栓形成 示冠狀動(dòng)脈左前降支 冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)一暗紅血栓, 梗死心肌呈現(xiàn)暗紅色。 發(fā)病機(jī)制血栓形成冠狀動(dòng)脈管腔顯微鏡下圖冠狀動(dòng)脈管腔顯微

4、鏡下圖 發(fā)病機(jī)制心肌病變 正常心肌纖維 發(fā)病機(jī)制心肌病變 發(fā)病機(jī)制心肌病變2h后，心肌凝固性壞死6h后，間質(zhì)充血、水腫3d后，肌纖維溶解、炎細(xì)胞浸潤(rùn)3w后，肉芽組織增生、纖維化發(fā)病機(jī)制心肌病變2h后，心肌凝固性壞死6h后，間質(zhì)充血、 發(fā)病機(jī)制 心室重塑（remodeling）AMI后重要的病理生理變化：梗死節(jié)段變薄、非梗死節(jié)段增厚、室腔擴(kuò)大、形狀變化，收縮功能減退、電活動(dòng)異常。12小時(shí)1周3月 發(fā)病機(jī)制 心室重塑（remodeling）AMI后重要二、臨床特點(diǎn)二、臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)1. 先兆 ：胸悶或胸痛加重，或起病前12周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛2. 胸痛特點(diǎn)：休息不緩解，藥物療效差，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

5、程度重，伴煩躁不安，全身大汗3. 胃腸道癥狀： 迷走神經(jīng)受刺激、CO4. 低血壓，休克：有休克表明心肌壞死范圍40%5.心力衰竭：持續(xù)出汗，皮膚濕涼6. 全身癥狀 ： 壞死物質(zhì)吸收所致7. 心律失常：所有的心律失常 竇性，房性，交界性，室性心律失?？焖偌案鞣N傳導(dǎo)阻滯 臨床表現(xiàn)臨床查體 觸：心界大或不大聽(tīng)：可出現(xiàn)第一心音減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音 胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音 發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化臨床查體 不典型臨床表現(xiàn)格外警惕！意識(shí)障礙，昏迷：牙痛，咽喉痛，頸部痛，背痛腹痛，惡心，嘔吐 不典型臨床表現(xiàn)格外警惕！三、診 斷三、診

6、 斷診 斷要點(diǎn):臨床表現(xiàn)+兩個(gè)動(dòng)態(tài)演變 1.心電圖動(dòng)態(tài)演變 2.心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變?cè)\ 斷要點(diǎn): 診 斷心電圖心電圖對(duì)心肌梗死有確診作用 診 斷心電圖心電圖對(duì)心肌梗死有確 STEMI心電圖特征性改變：面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)，ST段弓背向上抬高面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)，病理性Q波面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，T波倒置NSTEMI心電圖改變有2種類(lèi)型：ST段壓低，伴或不伴T(mén)波倒置，無(wú)病理性Q波僅有T波倒置，無(wú)病理性Q波診 斷心電圖 STEMI心電圖特征性改變：診 斷心電 診 斷心電圖動(dòng)態(tài)演變巨大高尖的T波，ST段弓背樣抬高T波由直立變?yōu)榈怪卯惓波出現(xiàn) 診 斷心電圖動(dòng)態(tài)演變巨大高尖的T波，ST診 斷心電圖廣泛前壁：V1V6導(dǎo)聯(lián)，

7、也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)心尖部：V4導(dǎo)聯(lián)，也可波及V3、V5導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁： I、aVL導(dǎo)聯(lián)下壁：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R心肌梗死的定位根據(jù)ST段變化出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗死部位診 斷心電圖廣泛前壁：V1V6導(dǎo)聯(lián)，也可波及I、aVL心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁診 斷心電圖心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁診 斷心電圖 診 斷-心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變常用的心肌標(biāo)志物 心肌酶譜：肌酸磷酸激酶同工酶-MB(CK-MB) 心肌肌鈣蛋白-I：cTnI 診 斷-心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變常用的心肌標(biāo)志物 診 斷-心肌

8、標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變名稱(chēng) 最早（h） 高峰（h） 持續(xù)(d)CK-MB 4-6 12-24 3-4cTnI 4-6 14-36 3-7 診 斷-心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變名稱(chēng) 最早總之，診斷依賴(lài)于：癥狀+1.心電圖：急性期ST段可呈弓背向上明顯抬高2.實(shí)驗(yàn)室檢查：以CK、CK-MB和肌鈣蛋白為主。總之，診斷依賴(lài)于：癥狀+ 診 斷教學(xué)病例患者，王某，男，53歲，間斷胸骨后痛2天加重1小時(shí)。既往高血壓高血脂病史。查體：BP 100/70mmHg,肺部無(wú)啰音，心率80次/分，心音低。1天前在單位醫(yī)務(wù)室查心電圖正常。（見(jiàn)右圖） 診 斷教學(xué)病例患者，王某，男，53歲，間 診 斷教學(xué)病例 入院當(dāng)日晚（胸痛后12小時(shí)

9、），CK-MB 195U/L,cTnI 陽(yáng)性入院第3天，CK-MB 86U/L,cTnI 陽(yáng)性。急診科查心電圖：CK-MB 25U/L,cTnI 陰性。 診 斷教學(xué)病例入院第3天，CK-MB 診斷教學(xué)病例診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 診斷教學(xué)病例診斷：冠狀動(dòng) 鑒別診斷 心絞痛: 急性心包炎: 急性肺動(dòng)脈栓塞: 急腹癥: 主動(dòng)脈夾層: 鑒別診斷 心絞痛:乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合征 并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 并發(fā)癥室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓四、治 療四、治 療 治 療原則一：盡早開(kāi)通血管心肌再灌注 及時(shí)開(kāi)通“犯罪

10、”的冠狀動(dòng)脈 是改善急性心肌梗死預(yù)后的關(guān)鍵原則二： 改善梗死后心室重構(gòu) 藥物治療是改善心肌梗死預(yù)后的根本原則三：改善生存質(zhì)量 急性期后康復(fù)及生活方式的干預(yù)是保持盡可能多的心功能的基石 治 療原則一：盡早開(kāi)通血管心 治 療原則一：早期開(kāi)通血管-心肌再灌注時(shí)間！ 綠色通道！時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命 治 療原則一：早期開(kāi)通血管-心肌 治 療院外： 就地：臥床，少搬動(dòng)。 觀察： 基本醫(yī)療指標(biāo)觀察及急救：急診科：綠色通道 治 療院外： 就地：臥床，少搬動(dòng)。 病情監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)：病人進(jìn)入后，應(yīng)立即持續(xù)的心電血壓監(jiān)測(cè)。AMI的心律失常及血壓改變（死亡）通常在24小時(shí)發(fā)生率最高。發(fā)現(xiàn)下列異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

11、： 室性早搏，特別是R-ON-T現(xiàn)象 多源性室性期前收縮及成對(duì)或連續(xù)的室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯， 病情監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)： 治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療 休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 護(hù)理 阿司匹林+波力維 治療二、解除疼痛度冷丁或嗎啡可待因或罌粟堿硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：二、解除疼痛度冷丁或嗎啡心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方 病情監(jiān)測(cè)血壓：血壓不穩(wěn)定的病人需要數(shù)分鐘監(jiān)測(cè)1次，血壓穩(wěn)定后根據(jù)病情，確定間斷監(jiān)測(cè)的時(shí)間，血壓突然上升或降低時(shí)或脈壓差20mmHg立即報(bào)告醫(yī)生血氧：90%立即報(bào)告醫(yī)生。體溫、脈搏、呼吸：體溫每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，部分病人在發(fā)病2448小時(shí)出現(xiàn)體溫升高，一般在38左右，

12、持續(xù)35天消退。這是壞死組織吸收熱所致。 病情監(jiān)測(cè)血壓： 有關(guān)用藥的特殊注意問(wèn)題監(jiān)測(cè)硝酸酯類(lèi)：注意監(jiān)測(cè)心率和血壓 靜滴時(shí)會(huì)有血壓下降，甚至有昏厥。開(kāi)始滴注時(shí)，以免造成低血壓。應(yīng)根據(jù)血壓和心率調(diào)整滴數(shù)，應(yīng)囑病人和家屬不可隨意調(diào)節(jié)。 舌下含服者第1次用藥劑量不亦過(guò)大，可先含半片。指導(dǎo)病人將藥片整片或輕輕嚼碎后置于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，將硝酸甘油在舌下含服。 有關(guān)用藥的特殊注意問(wèn)題監(jiān)測(cè)硝酸酯類(lèi)：注意監(jiān)測(cè)心 有關(guān)用藥的特殊注意問(wèn)題監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥： 肌注和靜脈注射嗎啡510mg 肌注哌替叮50100mg。 護(hù)理注意：注意神志變化，血壓降低和有無(wú) 呼吸抑制。 有關(guān)用藥的特殊注意問(wèn)題監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥： 肌注和

13、靜脈注射 治療三.盡早開(kāi)通血管 靜脈溶栓:基層醫(yī)院，難以接受介入治療患者 介入治療（PCI)：具備介入治療資質(zhì)的醫(yī)院 冠脈搭橋(CABG) 治療三.盡早開(kāi)通血管 治療靜脈溶栓 靜脈溶栓:適應(yīng)癥胸痛6小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯 治療靜脈溶栓 靜脈溶栓: 選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療 選擇安全高效溶栓劑盡早溶 治療靜脈溶栓絕對(duì)禁忌癥1. 腦出血史2. 6個(gè)月內(nèi)的腦梗死3. 顱內(nèi)腫瘤4. 近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷5. 1個(gè)月內(nèi)的胃腸道出血6. 已知的出血性疾病7. 主動(dòng)脈夾層8. 不可壓迫的穿刺 如肝臟活檢， 腎穿 治療靜脈溶栓絕對(duì)禁忌癥 治療介入治療 介入

14、治療： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( Percutaneous coronary intervention， PCI) 條件：具備資質(zhì)的醫(yī)院 door to balloon 90min 治療介入治療 介入治療：冠狀動(dòng)脈造影（CAG）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）急性心肌梗死護(hù)理講課課件 治療介入治療 治療介入治療 治療介入治療冠脈造影：左冠前降支90狹窄 治療介入治療冠脈造影：左冠前降支90狹 支架植入 治療介入治療 支架植入 術(shù)前 術(shù)后 治療介入治療 術(shù)前 術(shù)后 治冠狀動(dòng)脈搭橋橋血管CABG 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG） 治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）冠狀動(dòng)脈搭橋橋血管CABG 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）

15、治療 治 療 藥物治療原則一：盡早開(kāi)通血管心肌再灌注 及時(shí)開(kāi)通“犯罪”的冠狀動(dòng)脈，是改善急性心肌梗死預(yù)后的關(guān)鍵原則二:改善梗死后的心室重構(gòu) 冠心病三級(jí)預(yù)防：堅(jiān)持藥物治療，減少并發(fā)癥，提高生存率 治 療 藥物治療原則一：盡早開(kāi)通血 治療 藥物治療四 藥物治療A Asprin:阿司匹林： 氯吡咯雷：支架術(shù)后 至少 服用1年 ACEI( 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）： 普利 ARB（血管緊張素受體阻斷劑） ： 沙坦B -blocker: 受體-阻滯劑：美托洛爾 治療 藥物治療四 藥物治療 治療 藥物治療C Cholesterol Loweing: 他汀類(lèi)藥物： 他汀：D Diet:健康飲食：低鹽低脂，紅

16、黃綠黑白E Education and exercise：健康指導(dǎo)，健康生活方式，運(yùn)動(dòng) 治療 藥物治療C Cholestero室早或室速：胺碘酮室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無(wú)效電復(fù)律室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復(fù)律1.緩慢心律失常：阿托品2.II度以上AVB：臨時(shí)人工心臟起搏快慢治療 消除心律失常 五. 消除心律失常室早或室速：胺碘酮快治療 消除心律失常 五. 電復(fù)律臨時(shí)起搏電復(fù)律臨時(shí)起搏 護(hù)理注意事項(xiàng) 1.病情護(hù)理： 多注意病人的呼吸、脈搏等變化，有呼吸困難時(shí)，可給半坐位 2.輸液：嚴(yán)格掌握輸液量及速度，每分鐘滴速在2030 3.

17、心理護(hù)理： 安慰病人保持情緒穩(wěn)定 護(hù)理注意事項(xiàng) 4.生活護(hù)理： 應(yīng)限制活動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)后再下床活動(dòng)。在心功能允許的情況下，應(yīng)在 醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。注意：運(yùn)動(dòng)必須適當(dāng)，必要時(shí)運(yùn)動(dòng)前請(qǐng)請(qǐng)教醫(yī)生。 保持大便通暢，防止過(guò)度用力。 5.心功能護(hù)理： 當(dāng)病人出現(xiàn)的胸悶、紫紺、出汗、夜間陣發(fā)性呼吸困難或睡眠中 憋醒等，應(yīng)考慮急性左心衰可能。除休息外，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。4.生活護(hù)理：6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理： 防治上呼吸道感染，室內(nèi)要注意通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，陽(yáng)光充足，溫度適宜，防止受涼?；忌细泻?，要及時(shí)治療，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。 臥床或水腫病人要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，床鋪要干燥平整，衣服要柔軟，要經(jīng)常更換體位，避免局部皮膚

18、受壓。 下肢要注意進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理： 7.飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)：健康的生活方式，健康的運(yùn)動(dòng)方式7.飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑 B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 blood pressure control 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普

19、及有關(guān)冠心病的教育 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 美國(guó)CAD治療指南： 美國(guó)CAD治療指南：如何擁有年輕而健康的心？健康指導(dǎo)六. 心肌梗死恢復(fù)期 健康生活及運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)如何擁有年輕而健康的心？健康指導(dǎo)六. 心肌梗死恢復(fù)期 健康四大基石： 合理膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 心理平衡健康四大基石：合理膳食一：一袋牛奶二：二百五十克碳水化合物三：三份高蛋白（一份二兩）四：四句話有粗有細(xì)，不甜不咸， 三四五頓，七八分飽五：500克蔬菜和水果合理膳食一：一袋牛奶合理膳食紅：西紅柿黃：胡蘿卜，南瓜，紅薯 綠：綠茶白：燕麥黑：黑木耳合理膳食紅：西紅柿 每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚(yú)二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克 每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)豬肝二兩豬肉二兩急性心肌梗死護(hù)理講課課件運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)目標(biāo): 每周3