急腹癥的診療鑒別診療和處置課件

1、一、概念急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。一切需要迅速判斷并可能需急診手術(shù)處理的腹部疾病都包括在急腹癥的范圍內(nèi)。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理一、概念急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹部的神經(jīng)分布：腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺。自主神經(jīng)即植物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺，包括交感及副交感（迷）急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹部的神經(jīng)

2、分布：急腹癥的診斷、鑒別診二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：腹膜由緊密連接內(nèi)皮細(xì)胞、薄層彈力纖維的基底膜，含豐富血管和淋巴的疏松結(jié)締組織組成。膈面腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞之間有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一側(cè)為盲端的陷窩淋巴池，圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔內(nèi)返流。腹膜腔的解剖面積相當(dāng)于人的體表面積，能進(jìn)行功能交換的面積略低于1m2。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直徑為412m腹膜腔內(nèi)大多數(shù)顆粒的體積10m，細(xì)菌一般直徑為0.52.0 m，故也可被吸收。腹膜腔內(nèi)正

3、常的液體為5075ml，細(xì)胞3109/L，50%L，40%M。正常情況下，30%腹腔內(nèi)液體吸收是通過膈淋巴系統(tǒng)，70%是通過他處的壁層腹膜。急性腹膜炎時(shí)，每小時(shí)通過腹膜的體液可達(dá)到300500ml。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：1990年Fowler采用半坐位（Fowler臥位）來降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推測(cè)其可能的原因是感染物離開危險(xiǎn)的膈下區(qū)，減少了細(xì)菌經(jīng)膈的吸收。但目前受到挑戰(zhàn).膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負(fù)壓間隙?？梢越忉層覀?cè)的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”

4、腹膜腔內(nèi)循環(huán)”。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：腹膜對(duì)各種刺激具有巨大的反應(yīng)能力，大網(wǎng)膜作為腹膜腔的一個(gè)器官，在腹膜腔的防衛(wèi)機(jī)能上也起非常重要的作用。腹膜反應(yīng)的特點(diǎn)是形成纖維素性粘著。腹膜愈合不同于皮膚創(chuàng)傷愈合在整個(gè)創(chuàng)面同時(shí)進(jìn)行而不留疤痕。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：腹膜巨噬細(xì)胞(peritoneal macrophages)激活分泌多種生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺

5、素、白三烯（leukotriene）、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)等，使白細(xì)胞趨化并活化補(bǔ)體。同時(shí)嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加，大量的體液進(jìn)入腹膜腔。腹膜內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活胞漿素原，轉(zhuǎn)化成胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白裂解。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹膜腔的特點(diǎn)：急腹癥的診斷、鑒別診斷與處丘腦脊髓丘腦束皮膚內(nèi)臟大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)丘腦脊髓丘腦束皮膚內(nèi)臟大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞急腹癥的診斷、鑒別診斷二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)傳入

6、纖維脊神經(jīng)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動(dòng)腹膜及腹壁感覺沖動(dòng)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理l 牽涉痛由于上述所述內(nèi)臟感覺沖動(dòng)與皮膚相應(yīng)部位的感覺沖動(dòng)的傳導(dǎo)在脊髓等中樞有相同的傳導(dǎo)區(qū)域，這是產(chǎn)生牽涉痛的神經(jīng)傳導(dǎo)基礎(chǔ)。當(dāng)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動(dòng)傳到大腦時(shí)，大腦皮層對(duì)信號(hào)來源分辨錯(cuò)誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上，了解牽涉痛有助于對(duì)疼痛的診斷。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理l 牽涉痛急腹癥的診斷、鑒

7、二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理l 以腹痛的神經(jīng)機(jī)理分型 單純性腹痛（內(nèi)臟痛） 牽涉痛 腹膜皮膚反射痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理l 以腹痛的神二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理單純性腹痛（內(nèi)臟痛）：內(nèi)臟炎癥充血、空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉、膨脹等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有惡心、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。內(nèi)臟痛無局限體征，不受體位變換的影響，傳入途徑純交感神經(jīng)通路。二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理牽涉痛：交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。橫膈部位

8、受刺激肩部或肩背部牽涉痛急性闌尾炎表現(xiàn)臍周圍輸尿管結(jié)石會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)特點(diǎn)：多為銳痛，程度較劇烈位置明確局部有肌緊張或皮膚感覺過敏二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理圖 腹痛放射區(qū)二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理圖 腹痛放二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹膜皮膚反射痛：完全由脊神經(jīng)支配的疼痛。特點(diǎn)：有脊髓節(jié)段性分布的特點(diǎn)程度劇烈而持續(xù)伴有局部的壓痛、肌緊張、皮膚過敏等二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟性腹痛與軀體性腹痛的比較急腹癥的診斷、鑒

9、別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟性腹痛與軀體性腹痛的比較急腹癥的診斷三、急腹癥的病因l 腹膜腔內(nèi)的病變1腹膜刺激或炎癥（化學(xué)刺激及細(xì)菌感染）2空腔臟器的梗阻（包括腸道、膽道、胰管及各種腹內(nèi)外疝）3供血障礙4支持組織的緊張與牽拉5腹壁肌肉的損傷或炎癥急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理三、急腹癥的病因l 腹膜腔內(nèi)的病變急腹癥的診斷、l腹膜腔外鄰近器官的病變1胸腔的病變：肺炎、心絞痛等2泌尿系病變3胸腹椎體病變4生殖系病變急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理三、急腹癥的病因l腹膜腔外鄰近器官的病變急腹癥的診斷、鑒別診斷l(xiāng) 新陳代謝紊亂與各種毒物的影響糖尿病，尿毒癥，砷、鉛中毒急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理三、急

10、腹癥的病因l 新陳代謝紊亂與各種毒物的影響急腹癥的診斷、鑒別診三、急腹癥的病因l 神經(jīng)源性器質(zhì)性：帶狀皰疹、末梢N炎功能性：中空腔臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，精神性腹痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理三、急腹癥的病因l 神經(jīng)源性急腹癥的診斷、鑒別診四、腹痛的性質(zhì)2持續(xù)性疼痛2絞痛3刀割樣燒灼痛4“鉆頂”痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理四、腹痛的性質(zhì)2持續(xù)性疼痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理五、腹痛的程度急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴(yán)重，則腹痛劇烈。但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴(yán)重，如結(jié)石移位。有些病人對(duì)疼痛反應(yīng)較差，如老年人，病變重而疼痛輕。五、腹痛的程度急

11、腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛的程度一六、腹痛的伴隨癥狀l功能改變：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱l循環(huán)改變l全身征狀：心率加快、呼吸急促、發(fā)熱、休克等急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理六、腹痛的伴隨癥狀l功能改變：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱急腹癥的六、腹痛的伴隨癥狀嘔吐分反射性嘔吐(腹膜和腸系膜刺激至幽門痙攣)、反逆性嘔吐(腸道逆蠕動(dòng))、中毒性嘔吐(晚期毒素吸收,延髓中樞)根據(jù)發(fā)熱和腹痛的先后來判斷病變急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理六、腹痛的伴隨癥狀嘔吐分反射性嘔吐(腹膜和腸系膜刺激至幽門痙七、急腹癥的病理改變l炎癥性炎癥性腹痛l梗阻性梗阻性腹痛l穿孔性穿孔性腹痛l出血性出血性腹痛l缺血性缺血性腹痛急腹癥的診斷

12、、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變l炎癥性炎癥性腹痛急腹癥的七、急腹癥的病理改變由于炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血導(dǎo)致SIRS、腹腔間隔室綜合征，從而出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，大量的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，最終導(dǎo)致MODS。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變由于炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血導(dǎo)致七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥. 根據(jù)其病因不同ACS可分:原發(fā)性ACS-由腹膜炎腸麻痹腹腔創(chuàng)傷

13、等引起;繼發(fā)性ACS-主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起 .急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥(Abdominal七、急腹癥的病理改變引起腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的危險(xiǎn)因素:多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血休克導(dǎo)致缺血-再灌注損傷復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫生長(zhǎng)迅速的腹部腫瘤重癥胰腺炎張力性腹水腹繭癥或腹壁燒傷焦痂過度肥胖腹膜透析醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變引起腹腔間隔室綜合癥(Abdomin七、急腹癥的病理改變腹腔

14、間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起病理生理變化:一.肺功能不全:胸腔容積減少順應(yīng)性下降高通氣壓低氧.二.心血管功能下降:下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加回心血量減少;心臟受壓心室舒張末期容量減少;IAH使心臟后負(fù)荷增加 心率加快心輸出量減少.三.腎功能不全:從少尿逐漸變?yōu)闊o尿?qū)υ黾友萘繜o反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥.四.腹腔臟器功能異常:肝微循環(huán)和門靜脈血流減少腸粘膜缺血導(dǎo)致腸壞死,腸道屏障功能破壞,細(xì)菌移位,出現(xiàn)SIRS及MODS.五.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào):胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,腦靜脈回流障礙,引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí),導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙.

15、六.腹壁損害:腹壁受壓,引起缺血和水腫,腹壁彈性下降,進(jìn)一步加重IAH的發(fā)展.七.血栓形成:胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高,血液淤滯,下肢靜脈血栓形成.急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥(Abdominal七、急腹癥的病理改變腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)測(cè)定方法:一.膀胱測(cè)壓法:排空膀胱后注入50100ml生理鹽水,以恥骨聯(lián)合為“0”點(diǎn),水柱高度即為腹內(nèi)壓.是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方法.二.胃內(nèi)測(cè)壓法:排胃后注入50100ml生理鹽水,以腋中線作為“0”點(diǎn),水柱高度即為腹內(nèi)壓.當(dāng)腹內(nèi)壓不超過20mmHg時(shí),胃內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合,當(dāng)腹

16、內(nèi)壓超過20mmHg時(shí),胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯差別.三.下腔靜脈壓:通過股靜脈插管來測(cè)定,其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好,但有侵襲性,可并發(fā)靜脈血栓,且重復(fù)性差,應(yīng)用不夠方便,臨床上少用.四.腹腔內(nèi)直接測(cè)壓法:腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭,利用壓力傳感器測(cè)定.雖然此測(cè)定法直接反映腹內(nèi)壓,但是該方法在臨床上受到很多因素的制約,應(yīng)用也不多.急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹內(nèi)壓(Intra-Abdomina七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的診斷 正常腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)為05mmHg當(dāng)IAP增高, 并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷ACS,早期診斷ACS

17、是治療的關(guān)鍵.其診斷要點(diǎn)如下:一.有引起ACS的危險(xiǎn)因素二.有ACS的臨床表現(xiàn):腹壁順應(yīng)性減低,腹肌緊張,出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹;氣道壓力增加,呼吸衰竭;少尿;腸道低灌注;心輸出量減少;腦功能失調(diào).三.IAP增高,腹腔前后徑增大,圓形腹癥陽(yáng)性(前后徑橫徑0.8),以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù).四.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄;腎臟直接受壓、移位;腸管水腫增厚;腹腔前后徑增大.急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的診斷 急腹癥的診斷七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1996年美國(guó)Burc

18、h等將ACS分為4級(jí),其分級(jí)如下: 級(jí)-IAP為1015cmH2O(7.3511.03mmHg) 級(jí)-IAP為1525cmH2O(11.0318.38mmHg) 級(jí)-IAP為2535cmH2O(18.2825.74mmHg) 級(jí)-IAP為35cmH2O(25.74mmHg) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)急腹癥的診斷、七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1997年美國(guó)Meldrum等又將ACS分為4級(jí),其分級(jí)如下: 級(jí)-IAP為1015mmHg(13.620.4cmH2

19、O) 級(jí)-IAP為1625mmHg(21.834.0cmH2O) 級(jí)-IAP為2635mmHg(35.447.6cmH2O) 級(jí)-IAP為35mmHg(47.6cmH2O) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)急腹癥的診斷、七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療 1996年美國(guó)Burch等將ACS分級(jí)治療如下: 級(jí)-IAP為1015cmH2O,一般無需處理 級(jí)-IAP為1525cmH2O,嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 級(jí)-IAP為2535cmH2O,大多數(shù)需手術(shù)減壓 級(jí)-IAP為35cmH2O,立即行腹腔減壓術(shù)1997年美國(guó)Meldrum等又將ACS分級(jí)治療如下: 級(jí)-I

20、AP為1015mmHg,維持有效血容量的保守治療 級(jí)-IAP為1625mmHg,積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量 級(jí)-IAP為2635mmHg,可行各種腹腔減壓術(shù) 級(jí)-IAP為35mmHg,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療 急腹癥的七、急腹癥的病理改變?cè)谀承┎±砬闆r下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸壁，到達(dá)腸系膜的淋巴結(jié)、肝、脾等器官，這一過程稱腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位所引起的感染稱為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染胃腸屏障機(jī)制的構(gòu)成：胃的低值，各種酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多種因素各種原因引起上述因素的改變

21、都可能發(fā)生腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變?cè)谀承┎±砬闆r下,特別是創(chuàng)傷、感染、七、急腹癥的病理改變到目前為止，其機(jī)制還沒有完全闡明，但促進(jìn)腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染的三個(gè)因素確已明確：腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過度繁殖；機(jī)體免疫防御功能的下降；腸道粘膜屏障功能受到損害急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變到目前為止，其機(jī)制還沒有完全闡明，七、急腹癥的病理改變引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗

22、力的生物學(xué)屏障是維持正常腸道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：急腹七、急腹癥的病理改變熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)；巨噬細(xì)胞通過什么樣的方式來轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)菌還不清楚，可能與巨噬細(xì)胞喪失殺菌功能有關(guān)；巨噬細(xì)胞還參與了對(duì)腸粘膜的損傷，通過分泌TNF，TNF一方面促進(jìn)了巨噬細(xì)胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒

23、；另一方面直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；巨噬細(xì)胞也分泌血小板活化因子（PAF），參與了對(duì)腸粘膜的破壞；巨噬細(xì)胞釋放各種蛋白水解酶對(duì)粘膜屏障的破壞；巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、生物活性脂和補(bǔ)體等炎癥介質(zhì)，既損害腸粘膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步加重腸粘膜屏障的損傷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不七、急腹癥的病理改變腸道本身的免疫機(jī)制:腸壁有豐富的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴濾泡和腸系膜上的區(qū)域淋巴結(jié);腸道內(nèi)分泌性Ig；肝臟和脾臟的吞噬功能急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變腸道本身的免疫機(jī)制:急腹癥的診斷、鑒八、急腹癥的

24、臨床診斷與鑒別診斷 l病史的采集 主要詢問腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀、腹痛的誘因，要詳細(xì)了解過去腹部手術(shù)史、潰瘍病史、黃疸史、類似腹痛發(fā)作史及過去的治療方法。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l病史的采集急腹癥的診斷、八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 病史的采集重點(diǎn)：抓住三大主癥注重發(fā)病前的情況注重腹痛的性質(zhì)、部位等注意年齡對(duì)急腹癥診斷的啟示 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 病史的采集重點(diǎn)：急腹癥的八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l體檢望、聽、觸、叩、肛門指檢 望：腹部外型、有無異常蠕動(dòng)、腸型、腹式呼吸情況。聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必

25、須要聽三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動(dòng)性濁音，肝濁音界。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l體檢急腹癥的診斷、鑒八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l體檢 對(duì)于急腹癥病人，體格檢查除常規(guī)記錄和動(dòng)態(tài)觀察體溫、脈搏、血壓外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾項(xiàng)。注意觀察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活動(dòng)情況及體位。要注意心肺的檢查：一是排除心肺疾病引起的急腹癥，二是了解心肺功能能否承受手術(shù)。要進(jìn)行全面腹部檢查，并要?jiǎng)討B(tài)觀察。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l體檢急腹癥的診斷、鑒八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l實(shí)驗(yàn)室檢查：

26、 三大常規(guī) 血尿淀粉酶 生化急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l實(shí)驗(yàn)室檢查：急腹癥的診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l輔助檢查X線檢查（包括胸、腹部檢查） B型超聲檢查腹部CT檢查放射性同位素檢查診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗腹腔內(nèi)窺鏡檢查動(dòng)脈造影全身其他方面疾病的檢查急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l輔助檢查急腹癥的診八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l輔助檢查 超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，其敏感性達(dá)67,特異性為98 2000年Wahl在美國(guó)創(chuàng)傷雜志上報(bào)道腹部CT掃描對(duì)腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查 Hir

27、shber等在控制損傷的再計(jì)劃手術(shù)中采用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32的所謂危急時(shí)間間隔急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l輔助檢查急腹癥的診八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 診斷性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL) 陽(yáng)性指標(biāo)： 有血、食物、膽汁、糞質(zhì) RBC10109/L WBC0.5109/L AM100索氏單位 細(xì)菌涂片（）急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 診斷性腹腔灌洗(Diag八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 對(duì)急腹癥診斷的要求：正確、及時(shí)，要求作出病理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大

28、，必須要對(duì)病史，體檢及輔助檢查進(jìn)行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時(shí)獲得診斷的。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 對(duì)急腹癥診斷的要求：正確、八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l對(duì)急腹癥病人要明確以下幾點(diǎn)：有無急性腹膜炎有無手術(shù)指征是否為內(nèi)科常見疾患而不應(yīng)手術(shù)治療 若為女性應(yīng)排除婦科疾病病情是否需要暫時(shí)觀察一段時(shí)間，先采用非手術(shù)治療急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l對(duì)急腹癥病人要明確以下八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理外科急腹癥與非外科急腹癥的臨床鑒別 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處八、急

29、腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l腹痛部位的鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理左上腹部左下腹部右上腹部右下腹部下腹部中腹部八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l腹痛部位的鑒別診斷急腹癥八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變右上腹十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎急性膽管炎膽道蛔蟲癥肝膿腫右膈下膿腫高位闌尾炎包囊蟲病右下肺炎右胸膜炎右腎結(jié)石右腎盂腎炎急性肝炎八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變左上腹急性胰腺炎胃潰瘍穿孔左膈下膿腫脾周圍炎脾梗塞自發(fā)性脾破裂脾

30、動(dòng)脈瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左腎結(jié)石左腎盂腎炎心絞痛八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變腹中部 潰瘍病穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸套疊腸系膜血管栓塞急性闌尾炎心絞痛心肌梗塞過敏性紫癜急性胃炎或單純性腸絞痛糖尿病、酸中毒尿毒癥腸蛔蟲癥回腸憩室炎 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變右下腹急性闌尾炎腸梗阻局限性腸炎腸系膜淋巴結(jié)炎小腸穿孔腸腫瘤右腹股溝疝嵌頓腸結(jié)核右輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆

31、腔炎(輸卵管炎)卵巢濾泡破裂右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)左腹股溝疝嵌頓結(jié)腸周圍炎（左）左輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變下腹部 闌尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔膿腫結(jié)腸痙攣 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l臨床常見急腹癥的鑒別診斷 急腹

32、癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷 l臨床常見急腹癥的鑒別診斷l(xiāng)臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 l胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷要點(diǎn)有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至全腹或右側(cè)腹。疼痛常并有休克癥狀。全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。 鑒別診斷 與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 l胃、十二指腸潰瘍穿孔l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎：診斷要點(diǎn)可有暴飲暴食或酗酒誘因。突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向

33、腰背部放射。重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤(rùn)、脈快細(xì)微、血壓下降等。體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎：急腹癥的 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時(shí)在病區(qū)可顯示有液性暗帶。腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測(cè)淀粉酶明顯高值。鑒別診斷 與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。

34、 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎： 急l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥：診斷要點(diǎn)右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時(shí)可有輕度黃疸。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥： 體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見腫大壓痛的膽囊。B超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。鑒別診斷 與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急

35、性肝炎及右胸膜炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥： l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：診斷要點(diǎn)常有多次發(fā)作史。右上腹或上腹劍突下絞痛。疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcots綜合征。感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。鑒別診斷 與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （5）膽道蛔蟲癥：診斷要點(diǎn)多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。右上腹或上腹劇

36、烈絞痛，有向上“鉆頂痛”感，發(fā)作時(shí)患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期疼痛消退。腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。如繼發(fā)膽道感染時(shí)則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者。鑒別診斷與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （5）膽道蛔蟲癥：急腹癥的 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：診斷要點(diǎn)有外傷史。突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。急腹癥的診斷、鑒別診斷

37、與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：急腹癥的 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：診斷要點(diǎn)體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音。調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。腹腔穿刺有新鮮血液。鑒別診斷 與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：急腹癥的 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （7）急性胃炎、胃痙攣：診斷要點(diǎn)常有不潔飲食史。中上腹陣發(fā)性絞痛。惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。上腹壓痛但無腹肌緊張。鑒別診斷 當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍

38、病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （7）急性胃炎、胃痙攣：急 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （8）大葉肺炎、胸膜炎診斷要點(diǎn)少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。鑒別診斷 與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （8）大葉肺炎、胸

39、膜炎急腹 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （9）心肌梗塞：診斷要點(diǎn)突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。多為高齡患者，有心絞痛病史。上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。鑒別診斷 疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷 （9）心肌梗塞：急腹癥的診 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻：診斷要點(diǎn) 典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣

40、排便等。常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。體征，腹脹，有時(shí)可見腸型、腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻：急腹癥的 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻：診斷要點(diǎn) 絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。鑒別診斷主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞

41、窄。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻：急腹癥的 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊診斷要點(diǎn)多發(fā)在小兒，2歲以下多見。陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。嘔吐，及血性粘液糞便。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊急腹癥的診斷、 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊診斷要點(diǎn)體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。鋇灌腸調(diào)線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。鑒別診斷與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷

42、與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊急腹癥的診斷、 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （3）腎、輸尿管結(jié)石：診斷要點(diǎn)陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。惡心、嘔吐及尿頻或血尿。體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。尿檢查有紅細(xì)胞。調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。鑒別診斷右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （3）腎、輸尿管結(jié)石：急腹 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （4）急性壞死性腸炎：診斷要點(diǎn)兒童及青少年多見。腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中

43、腹部。發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。鑒別診斷需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （4）急性壞死性腸炎：急腹 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （5）腸蛔蟲癥：診斷要點(diǎn)多見于兒童，有排蛔蟲史。腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊。 鑒別診斷當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （5）腸蛔蟲癥：急腹癥的診 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （6）過敏性紫癜：診斷要

44、點(diǎn)多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿?？捎嘘P(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛。鑒別診斷 與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷 （6）過敏性紫癜：急腹癥的 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理（1）急性闌尾炎：診斷要點(diǎn)腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時(shí)可為陣發(fā)性劇痛。右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽(yáng)性。早期無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時(shí)則體溫升高。 l臨床常見下腹急腹癥

45、的鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。臍下急性闌尾炎，由于盲腸停留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動(dòng)盲腸，闌

46、尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下陰，體征限局于左下腹。小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 左側(cè)急性闌尾炎，由于先天 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。鑒別診斷與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂及

47、急性盆腔炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 妊娠急性闌尾炎，闌尾的位 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸系膜淋巴結(jié)炎：診斷要點(diǎn)兒童多見，有上呼吸道感染史。常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。腹肌緊張不明顯。有時(shí)可們及腫大淋巴結(jié)。鑒別診斷 與急性闌尾炎鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸系膜淋巴結(jié)炎：急腹 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （3）右腹股溝嵌頓疝：診斷要點(diǎn)局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。腹部有時(shí)可見腸型、腸蠕動(dòng)波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。腹股溝處有腫塊，局部壓痛。鑒別診

48、斷腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對(duì)急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （3）右腹股溝嵌頓疝：急腹 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （4）急性盆腔炎：診斷要點(diǎn)持續(xù)性下呶部疼痛，多為兩則。早期高熱。有月經(jīng)不詢及白帶增多。兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、臼肌緊張，部位較低。陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時(shí)可觸及壓痛腫物。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （4）急性盆腔炎：急腹癥的 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （5）宮外孕破裂出血：診斷要點(diǎn)突然

49、下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹。心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動(dòng)性濁音。盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一們可觸及劇烈壓痛的包塊。腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （5）宮外孕破裂出血：急腹 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：診斷要點(diǎn)下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重?；紓?cè)腹肌緊張、壓痛及反跳痛。下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷 （6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：急

50、腹癥非手術(shù)療法的具體措施加強(qiáng)體液療法急腹癥病人有大量液體存在于第三間隙而不能參加循環(huán)，致使有效循環(huán)明顯減少，必需加強(qiáng)補(bǔ)液補(bǔ)液的同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)血壓、尿量、紅細(xì)胞壓積及中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整輸液速度注意晶膠體的比例急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理非手術(shù)療法的具體措施加強(qiáng)體液療法急腹癥的診斷、鑒別診斷與處非手術(shù)療法的具體措施禁食與胃腸減壓急腹癥病人禁食是必要的胃腸減壓能夠減輕胃腸漲氣，改善胃腸供血，減少腸壞死的機(jī)會(huì)，利于腸功能的恢復(fù)可以改善肺通氣功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理非手術(shù)療法的具體措施禁食與胃腸減壓急腹癥的診斷、鑒別診斷與非手術(shù)療法的具體措施體位1900年Fowler提出

51、仰臥位40度的體位，這一體位隨即被列為常規(guī)目前認(rèn)為，站立位時(shí)下腹部壓力比上腹部壓力大3倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同時(shí)膈面腹膜強(qiáng)大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防御機(jī)制，所以上術(shù)Fowler體位受到了挑戰(zhàn)，應(yīng)改為睡一個(gè)枕頭的平臥位。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理非手術(shù)療法的具體措施體位急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理非手術(shù)療法的具體措施抗生素的應(yīng)用有腹炎時(shí),抗生素的使用很重要;選用療效最佳,毒性最少的抗生素;經(jīng)驗(yàn)用藥要選用聯(lián)合廣譜抗生素;盡可能要留取細(xì)菌標(biāo)本;急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理非手術(shù)療法的具體措施抗生素的應(yīng)用急腹癥的診斷、鑒別診斷與處非手術(shù)療法的具體措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療呼吸支持是減低急腹癥病人死

52、亡率的一個(gè)有效途徑進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療對(duì)腹部要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與檢查對(duì)腹膜腔壓力要進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理非手術(shù)療法的具體措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療急腹癥的診斷、鑒別診斷與處手術(shù)療法的原則手術(shù)原則l炎癥性局限與彌漫處理不同l梗阻性一般先非手術(shù),可觀察24-48小時(shí),疑有絞咋因盡快手術(shù)l穿孔性除瀕死狀態(tài)或自行閉合外,應(yīng)及早手術(shù)l出血性根據(jù)出血量和速度決定,大多需要手術(shù)l缺血性手術(shù)是唯一解決的方法急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理手術(shù)療法的原則手術(shù)原則急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理手術(shù)療法的原則術(shù)前處理原則L術(shù)前準(zhǔn)備L術(shù)前觀察,切忌留而不觀急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理手術(shù)療法的原則術(shù)前處理原則急腹癥的診斷、鑒別

53、診斷與處理手術(shù)療法的原則手術(shù)方式的選擇L首先取決于病人的全身情況L手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效L任何既非緊急需要,又非解決今后問題的操作均應(yīng)避免L手術(shù)成功遠(yuǎn)非治療的結(jié)束急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理手術(shù)療法的原則手術(shù)方式的選擇急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展一、急性闌尾炎根據(jù)典型癥狀診斷，陰性剖腹率10%，女性可高達(dá)38%經(jīng)腹腔鏡診斷的陰性剖腹率不到1%，但證實(shí)為急性闌尾炎僅50%小兒急性闌尾炎有人建議行鋇灌腸檢查近年來闌尾炎穿孔時(shí)間提前，穿孔率增加切除闌尾者結(jié)腸癌發(fā)病率增加觀點(diǎn)已否定急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展一、急性闌尾炎急腹癥的診斷、鑒別診幾種常見急腹癥的

54、治療進(jìn)展二、急性膽囊炎與急性膽管炎急性膽囊炎發(fā)病率上升，急性膽管炎卻下降急性膽囊炎對(duì)非手術(shù)治療反應(yīng)良好，急性期過后手術(shù)為好，可減低膽道再手術(shù)率少數(shù)人仍主張?jiān)缙谑中g(shù)也有人不主張夜間行膽囊切除術(shù)急性化膿阻塞性膽管炎仍應(yīng)及早引流急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展二、急性膽囊炎與急性膽管炎急腹癥的幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展三、急性胰腺炎淀粉酶升高無特異性，改用腎淀粉酶廓清率測(cè)定特異性明顯提高水腫性、出血性胰腺炎以往認(rèn)為是一種疾病的兩種類型或?yàn)椴煌A段，現(xiàn)已傾向于認(rèn)為不同疾病對(duì)抗生素、阿托品、抑肽酶與激素均持否認(rèn)態(tài)度急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展三、急性胰腺炎急腹癥的診斷、鑒別診幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展三、急性胰腺炎人工合成的生長(zhǎng)抑素在臨床取得很好的療效對(duì)手術(shù)治療的爭(zhēng)論很大，現(xiàn)多主張應(yīng)先予非手術(shù)治療，至少不應(yīng)匆忙手術(shù)手術(shù)多主張松解胰腺，廣泛引流，以提供壞死組織與滲出物的出路。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展三、急性胰腺炎急腹癥的診斷、鑒別診幾種常見急腹癥的治療進(jìn)展四、潰瘍病穿孔對(duì)于診斷有困難的可經(jīng)胃管注氣300-400mL，但有非議，可注水溶性胃造影劑除非已呈瀕死