病例討論之食管破裂一例培訓(xùn)課件-2

1、病例討論之食管破裂一例病例討論之食管破裂一例（第一天23:00）患者男，77歲，因上腹痛2h至外科就診。呈持續(xù)隱痛，無(wú)陣發(fā)加重。無(wú)放射痛。無(wú)心悸、胸悶，無(wú)惡心嘔吐及腹脹腹瀉，無(wú)發(fā)熱。既往有食管癌放療病史，否認(rèn)其他病史。 查體：T36.5，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮膚、鞏膜無(wú)黃染。兩肺聽診呼吸音清，無(wú)干濕啰音。心律齊。腹平軟，無(wú)肌緊張，上腹部劍突下偏左壓痛，無(wú)反跳痛。Murphy征（-）。肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。2（第一天23:00）患者男，77歲，因上腹痛2h至外科就診。IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脈綜合征？食管癌腹腔轉(zhuǎn)移？主動(dòng)脈

2、夾層？3IMP：腹痛待查急性胰腺炎？3輔助檢查： （1）（1）血常規(guī)：WBC7.90109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189109/L。 （2）血淀粉酶：38U/L。 請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診（3）心肌酶譜：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-). （4）ECG示：正常。 （5）上腹部CT平掃4輔助檢查： 556677基本排除迅速致命性疾病予留觀解痙、抗炎治療8基本排除迅速致命性疾病8夜間患者上腹痛無(wú)明顯緩解或加重(第二天08:00)患者訴上腹痛、左側(cè)下胸壁疼痛。體征無(wú)明顯變化。9夜間患者上腹痛無(wú)明顯緩解或加重9(第二天08:40)胸部、

3、全腹部CT平掃+增強(qiáng)10(第二天08:40)胸部、全腹部CT平掃+增強(qiáng)1011111212主要診斷：左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張轉(zhuǎn)診內(nèi)科，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后收住院13主要診斷：左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張13(第二天14:40) 食管造影14(第二天14:40) 食管造影14最終診斷：食管癌放療后穿孔，轉(zhuǎn)胸外科治療15最終診斷：食管癌放療后穿孔，轉(zhuǎn)胸外科治療15食管穿孔、食管破裂1、一種突發(fā)嚴(yán)重疾病！2、發(fā)病率低，容易誤診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴(yán)重（常常危及生命）！16食管穿孔、食管破裂1、一種突發(fā)嚴(yán)重疾?。?6食管穿孔、食管破裂病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后17食管穿孔、食管破裂病因1718

4、18病因1、醫(yī)源性損傷 食管腔內(nèi)損傷：食管鏡、食管探條/氣囊擴(kuò)張、食管靜脈曲張硬化劑注射、胃腸減壓管置入、氣管插管誤入食管等食管腔外損傷：縱膈鏡檢查、氣管切開、各種開胸手術(shù)及胃部手術(shù)、放射治療等2、外傷鈍擊傷、貫通傷、異物吞入、腐蝕性物質(zhì)吞食3、自發(fā)性劇烈嘔吐或其他因素（分娩、舉重物、排便）使腹內(nèi)及食管內(nèi)壓力急劇增加時(shí)，可引起自發(fā)性食管破裂。 4、腫瘤5、食管周圍炎癥19病因1、醫(yī)源性損傷 19臨床表現(xiàn) 與穿孔部位、原因、時(shí)間有關(guān)1、頸段食管穿孔食管后壁與脊柱前筋膜緊密粘連感染不易擴(kuò)散。頸部僵硬、鈍痛、血性嘔吐物、頸部皮下氣腫2、胸段食管穿孔縱隔氣腫、縱隔炎癥胸膜腔胸腔積液、氣胸膿毒血癥、休克

5、。胸痛、皮下氣腫、呼吸困難3、腹段食管穿孔急性腹膜炎膿毒血癥、休克。TP R BP，胸骨后/上腹部劇痛，腹膜炎體征20臨床表現(xiàn) 與穿孔部位、原因、時(shí)間有關(guān)1、頸段食管穿孔食診斷1、病史 外傷、嘔吐、吞入異物、食管鏡、腫瘤2、癥狀、體征 頸/胸/腹疼痛+皮下氣腫3、輔助檢查立位X線平片：頸部/縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液、膈下積氣。食管造影：明確穿孔部位、大小。注意！以上兩項(xiàng)檢查陰性不能排除診斷。CT：可精確反映食管周圍組織、胸腔情況食管鏡：明確穿孔部位、大??；引流管放置引導(dǎo)胸穿/ 胸腔閉式引流：食物殘?jiān)?、pH6、口服亞甲藍(lán)試驗(yàn)21診斷1、病史 212222232324242525鑒別診斷1、頸段食

6、管穿孔頸部血管損傷、頸部氣管損傷2、胸段食管穿孔胸內(nèi)氣管/支氣管損傷、肺挫裂傷/氣胸、外傷性胸主動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性膈疝。ACS、APE、主動(dòng)脈夾層。食管裂孔疝。3、腹段食管穿孔外科急腹癥：胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎、肝脾破裂、主動(dòng)脈夾層。腸系膜上動(dòng)脈栓塞。26鑒別診斷1、頸段食管穿孔26治療一、非手術(shù)治療適應(yīng)證：癥狀輕微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于縱隔、穿孔后無(wú)進(jìn)食史、無(wú)狹窄梗阻及腫瘤病灶者。禁食、胃腸減壓、胸腔引流、靜脈高營(yíng)養(yǎng)/經(jīng)胃腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、廣譜抗菌藥物、內(nèi)支架27治療一、非手術(shù)治療27二、手術(shù)治療手術(shù)指征：1、24h（術(shù)后20%25%再次裂開或并發(fā)膿胸），手術(shù)死亡率是24h確診。提高療效的關(guān)鍵早期診斷+及時(shí)手術(shù)33預(yù)后1、穿孔時(shí)間332、穿孔原因450例醫(yī)源性損傷食管穿孔死亡率19%自