兒童化膿性腦膜炎課件

1、 化膿性腦膜炎 嘉興市第一醫(yī)院兒科陳智清PurulentMeningitis兒童化膿性腦膜炎1 化膿性腦膜目的要求: 一、熟悉小兒化腦常見(jiàn)病原菌。二、了解小兒化腦的發(fā)病機(jī)理和病理。三、掌握小兒化腦的臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥。四、掌握本病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷。五、掌握本病的治療措施和并發(fā)癥的治 療。兒童化膿性腦膜炎2目的要求: 一、熟悉小兒化腦常見(jiàn)病原菌。兒童化膿性腦膜炎2 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療兒童化膿性腦膜炎3 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明 國(guó) 內(nèi) （1093例） 1/3 22% 9.

2、1% ？ ？ ？ 1/3 國(guó) 外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _- 病因?qū)W -兒童化膿性腦膜炎4 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜特殊人群中致病菌： 3個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者 易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感染；兒童化膿性腦膜炎5特殊人群中致病菌：兒童化膿性腦膜炎5 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療兒童化膿性腦膜炎6 腦膜為主的炎癥病理： 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； 彌漫性腦水腫; 閉塞性小血管炎。兒童化膿性腦膜炎7兒童化膿性腦膜炎7腦和脊髓的側(cè)面模式圖兒童化膿性腦膜炎8腦和脊髓的側(cè)面模式

3、圖兒童化膿性腦膜炎8 并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)： 硬膜下積液（積膿） 腦室膜炎 抗利尿激素異常分泌綜合征 腦積水：（交通性或非交通性） 各種神經(jīng)功能障礙（失聽(tīng)、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等）- 病理 -兒童化膿性腦膜炎9 并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：- 病理 -兒童化膿性腦膜炎9 腦腦膜顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系兒童化膿性腦膜炎10 硬膜下積液 （積膿）； 腦積水： 非交通性， 交通性 腦室膜炎 各種神經(jīng)功 能障礙兒童化膿性腦膜炎11 硬膜下積液 兒童化膿性腦膜炎11側(cè)腦室室間孔第三腦室中 腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè) 孔蛛網(wǎng)膜下 腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖兒童化膿性腦膜炎12

4、側(cè)腦室室間孔第三中 腦第四正中孔蛛網(wǎng)膜脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢 顱底匯集諸多顱神經(jīng)兒童化膿性腦膜炎13 顱底匯集諸多顱神經(jīng)兒童化膿性腦膜炎13 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療兒童化膿性腦膜炎14 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明顯兒童化膿性腦膜炎15 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)幼 病因?qū)W 病理

5、與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療兒童化膿性腦膜炎16 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Grams或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）- 診斷 -兒童化膿性腦膜炎17 早期診斷，早期治療；- 診斷 -兒童化膿性腦膜炎17化腦CSF的改變特征： 早期糖降低、外觀膿性、涂片和培養(yǎng) 找到致病菌、WBC顯著增高且分葉核為 主、蛋白明顯增高。結(jié)腦CSF的改變特征： 糖降低、外

6、觀毛玻璃樣、蛋白明顯增 高、 WBC輕度增高且單核為主、 薄膜涂 片和培養(yǎng)找到致病菌。兒童化膿性腦膜炎18化腦CSF的改變特征：兒童化膿性腦膜炎18病腦CSF的改變特征： 外觀清亮糖正常WBC正常或輕度增高，且單核為主蛋白輕度增高找不到致病菌特異性抗體兒童化膿性腦膜炎19病腦CSF的改變特征：兒童化膿性腦膜炎19與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、 CSF、腦外結(jié)核灶、PPD；兒童化膿性腦膜炎20與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療兒童

7、化膿性腦膜炎21 硬膜下積液1、 1歲內(nèi)嬰兒較多見(jiàn)2、約15%45%可發(fā)生，加無(wú)癥狀者發(fā)病可高達(dá)85%90%。3、化腦在治療4872小時(shí)后，體溫不降，意識(shí)障礙、驚厥或顱高壓癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重，首先應(yīng)懷疑本病可能。4、可做顱骨透照試驗(yàn)、CT協(xié)助診斷；硬膜下穿剌可直接確診。穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細(xì)菌同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。兒童化膿性腦膜炎22硬膜下積液兒童化膿性腦膜炎22顱骨透照試驗(yàn) 正常透照硬膜下積液透照兒童化膿性腦膜炎23顱骨透照試驗(yàn) 正常透照硬膜下積液透照兒童化膿性腦膜炎235、硬膜下積液可能發(fā)生機(jī)理：腦膜炎時(shí)，血管通透性血漿成份滲出硬腦膜下腔；腦膜

8、及腦的表層小靜脈，尤其穿過(guò)硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性血栓，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓，水分進(jìn)入硬膜 下腔形成硬膜下積液。兒童化膿性腦膜炎245、硬膜下積液可能發(fā)生機(jī)理：兒童化膿性腦膜炎24腦室管膜炎：多見(jiàn)于診斷治療不及時(shí)的嬰兒，是造成嚴(yán)重后遺癥的重要原因，病情危重，治療困難病死率和致殘率高。在強(qiáng)力抗炎治療中發(fā)熱不退、驚厥頻繁，意認(rèn)障礙不改善，進(jìn)行性頸強(qiáng)直甚至角弓反張，腦積液持續(xù)異常。腦室穿剌，穿剌液檢查： 1、菌檢陽(yáng)性與腰穿液結(jié)果一致。 2、腦室液WBC50106/L，糖1.6mmol/L，或蛋白0.4g/L。可確診。兒童化膿性腦膜炎25腦室管膜炎：多見(jiàn)于診斷治療不及時(shí)的嬰兒，是造成嚴(yán)重后遺癥的

9、重抗利尿激素異常分泌綜合癥： 炎癥剌激垂體后葉致抗利尿激素分泌過(guò)量，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可致腦水腫加劇，發(fā)生驚厥和意識(shí)障礙，也可因低鈉血癥直接引起驚厥。兒童化膿性腦膜炎26抗利尿激素異常分泌綜合癥：兒童化膿性腦膜炎26腦積水非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)流出通道，如導(dǎo)水管、第腦室孔或正中孔等狹窄處，引起的腦積水。交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙，告成的腦積水。臨床：可出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。兒童化膿性腦膜炎27腦積水兒童化膿性腦膜炎27各種神經(jīng)功能障

10、礙： 由于炎癥波及耳蝸迷路，10%30%的患兒并發(fā)神經(jīng)性耳聾。 其他智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。兒童化膿性腦膜炎28各種神經(jīng)功能障礙：兒童化膿性腦膜炎28 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療兒童化膿性腦膜炎29 治療抗生菌治療1、用藥原則：選擇對(duì)病原敏感，可穿透血-腦屏障，在腦脊液中達(dá)到有效濃度的殺菌藥物。應(yīng)盡早、足量、聯(lián)合、足夠療程和靜脈給藥。用藥時(shí)注意藥物間相互作用及毒副作用觀察。兒童化膿性腦膜炎30治療抗生菌治療兒童化膿性腦膜炎302、病原菌明確前的抗生素選擇選擇對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見(jiàn)致病菌均有效抗生素。選擇的抗生菌有

11、：頭孢三代：頭孢噻肟200mg/kgd，或頭孢曲松100mg/kgd，療效不理想可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素40mg/kgd，對(duì)內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏的可選用氯霉素100mg/kgd。兒童化膿性腦膜炎312、病原菌明確前的抗生素選擇選擇對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流3、病原菌明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：半數(shù)對(duì)青霉素耐藥，應(yīng)續(xù)用病原菌未明時(shí)抗生素，如對(duì)青霉素敏感改用青霉素2040萬(wàn)u/kgd。腦膜炎球菌：目前該菌多數(shù)對(duì)青霉素敏感，故首先選用，耐藥的選用頭孢三代。流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可改用氨芐青霉素200mg/kgd，耐藥的選用頭孢三代或氯霉素。兒童化膿性腦膜炎323、病原菌明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：半數(shù)

12、對(duì)青霉素耐藥，應(yīng)其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧奈青霉素、萬(wàn)古霉素或利福平等。革蘭氏陰性桿菌除考慮三代頭孢外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。兒童化膿性腦膜炎33其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧奈青霉素、萬(wàn)古霉素或利福4、抗生素療程 肺炎鏈球菌和嗜血桿菌腦膜炎，靜脈滴注有效抗生菌1014天，腦膜炎球菌7天，金黃色葡萄球菌應(yīng)21天以上。有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)。兒童化膿性腦膜炎344、抗生素療程 肺炎鏈球菌和嗜血桿菌腦膜炎，二、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用原理：1、細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素；抗生素使用迅速殺死致病菌后內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重。可促進(jìn)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使病情加重。2、腎

13、上腺皮質(zhì)激素可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6mg/kgd分4次靜注，連用23天。兒童化膿性腦膜炎35二、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用原理：兒童化膿性腦膜炎35其它： 腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。兒童化膿性腦膜炎36其它：兒童化膿性腦膜炎36 小兒化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌； 化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)； 3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)； 化腦治療原則及常見(jiàn)病原菌抗生素的選擇。復(fù)習(xí)要點(diǎn)兒童化膿性腦膜炎37 小兒化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌；復(fù)習(xí)要點(diǎn)兒童化膿性腦膜炎

14、3 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）； 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪 失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊 液； 迄今病死率（515）和后遺癥發(fā)生率 高，幸存者中1/3有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預(yù)后越差。 對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)兒童化膿性腦膜炎38 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 復(fù)習(xí)題1. 化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的感染途徑是：A. 血性感染B. 淋巴感染C. 直接感染D. 周圍感染E. 嗅神經(jīng)兒童化膿性腦膜炎39復(fù)習(xí)題1. 化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的感染途徑是：兒童化膿性腦膜炎2. 化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是：A. 急性高熱、驚厥、昏迷B.

15、 劇烈頭痛、噴射性嘔吐C. 腦膜刺激征D. 腦脊液中細(xì)胞數(shù)明顯增高E. 腦脊液中檢出化膿性細(xì)菌兒童化膿性腦膜炎402. 化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是：兒童化膿性腦膜炎403. 嬰兒化膿性腦膜炎時(shí)腦膜刺激征不明顯是因?yàn)椋篈.腦膜炎癥反應(yīng)輕B 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善C. 機(jī)體反應(yīng)差D. 囟門未閉所起的緩沖作用E. 頸部肌肉不發(fā)達(dá)兒童化膿性腦膜炎413. 嬰兒化膿性腦膜炎時(shí)腦膜刺激征不明顯是因?yàn)椋簝和撔阅X4. 化膿性腦膜炎治療中，哪項(xiàng)錯(cuò)誤：A. 選用毒性小、療效高、對(duì)病原體敏感的殺菌劑B. 致病菌未明確時(shí)，宜選用兩種抗生素C. 選用容易透過(guò)血腦屏障的抗生素D. 急性期宜靜脈使用抗生素E. 用藥至體溫正常后停藥兒童化膿性腦膜炎424. 化膿性腦膜炎治療中，哪項(xiàng)錯(cuò)誤：兒童化膿性腦膜炎425. 化膿性腦膜炎患兒有