兒童CAP抗感染治療策略培訓課件

1、兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組中華兒科雜志編輯委員會 中華兒科雜志, 2007, 45(2):83 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和中華兒科雜志編輯委員會2006年10月充分討論并制定了本指南。分別從病原學、臨床特征、放射學診斷評估、實驗室檢查、嚴重度評估、治療、疫苗預防等方面給予規(guī)范指導。2兒童CAP抗感染治療策略 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸 社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性

2、肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.3兒童CAP抗感染治療策略 社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（communityCAP病原學-病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%35，常見有 RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒 病毒病原的重要性隨年齡增長而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能 4兒童CAP抗感染治療策略CAP病原學-病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始CAP病原學-細菌 發(fā)展中國家重要，常見細菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他

3、莫拉菌，此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌合格痰標本：中性粒細胞25個/低倍視野，上皮細胞10個/低倍視野。5兒童CAP抗感染治療策略CAP病原學-細菌 發(fā)展中國家重要，常見細菌包括肺炎鏈球CAP病原學-非典型病原肺炎支原體是515歲兒童CAP常見病原，約占1030%以上，每隔3-8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原020%嗜肺軍團菌是引起重癥CAP獨立病原或混合病原6兒童CAP抗感染治療策略CAP病原學-非典型病原肺炎支原體是515歲兒童CAPCAP病原學兒童CAP混合感染率約840，年齡越小，混合感染的機率越

4、高雙病毒或雙細菌感染各占014；細菌和病毒混合感染占33020%60%CAP病例無法作出病原學診斷7兒童CAP抗感染治療策略CAP病原學兒童CAP混合感染率約840，年齡越小，混合兒童CAP抗感染治療策略 使用指征 選擇藥物和劑量 使用途徑和方法 療程 藥物聯(lián)合治療 藥物對機體不良作用 用藥依從性抗病原微生物治療需要考慮的問題：8兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略 使用指征 抗病原微生物治療需要考慮兒童CAP抗感染治療策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生素治療應限于細菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎沒有使用抗生素指征，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等

5、混合感染的可能性。9兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生兒童CAP抗感染治療策略經(jīng)驗治療還是病原治療 無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，CAP初始治療均是經(jīng)驗性的或習慣性的，盡可能確立病原學是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。經(jīng)驗治療的依據(jù) 個人經(jīng)驗、文獻資料選擇哪種抗生素?10兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略經(jīng)驗治療還是病原治療 無論發(fā)達國家經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴重度基礎(chǔ)疾病原先抗生素使用情況及療效當時當?shù)氐牧餍胁W資料（包括細菌耐藥）11兒童CAP抗感染治療策略經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)臨床特點提示的可能病原11兒童CAP抗

6、感臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染1.腋溫38.5C.2.呼吸增快.3.存在胸壁吸氣性凹陷.4.可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀.5.臨床癥狀和胸片呈肺實變癥狀,而不是肺不張征象.6.注意可能并存其他病原感染.12兒童CAP抗感染治療策略臨床征象對病原學的提示細菌性下呼吸道感染12兒童CAP抗感染肺炎鏈球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等【II】，要警惕超抗原反應所致的肺炎鏈球菌性休克 13兒童CAP抗感染治療策略肺炎鏈球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、

7、組織碎屑葡萄球菌性肺炎 其起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯【IVb】。易在短時間內(nèi)形成肺 膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。 14兒童CAP抗感染治療策略葡萄球菌性肺炎 其起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒流感嗜血桿菌性肺炎 年齡分布以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影【III】。常繼發(fā)于流行性感冒。15兒童CAP抗感染治療策略流感嗜血桿菌性肺炎 年齡分布以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣臨床征象對病原學的提示病毒性下呼

8、吸道感染多見于嬰幼兒喘鳴癥狀常見腋溫一般5歲18歲 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量8090mg/(kgd) 。29兒童CAP抗感染治療策略CAP抗病原微生物經(jīng)驗治療輕度CAP 可在門診治療，可以兒童CAP抗感染治療策略培訓課件CAP抗病原微生物經(jīng)驗治療重度CAP 住院治療，初始經(jīng)驗治療選擇胃腸道 外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥 方案1 阿莫西林/克拉維酸（5:1）或 氨芐西林/舒巴坦（2:1）方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3 懷疑SA肺炎，選

9、擇苯唑西林或氯唑 西林，萬古霉素不作首選方案4 考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合 使用頭孢曲松/頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類31兒童CAP抗感染治療策略CAP抗病原微生物經(jīng)驗治療重度CAP 住院治療，初始經(jīng)肺炎病原學檢查住院患兒應嘗試作多病原聯(lián)合檢測對所有疑為細菌性肺炎的患兒應送檢血培養(yǎng)鼻咽分泌物培養(yǎng)有細菌生長并不能確立就是肺炎致病菌，應盡可能采集合格痰標本對所有18月齡以下嬰兒均應取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離32兒童CAP抗感染治療策略肺炎病原學檢查住院患兒應嘗試作多病原聯(lián)合檢測32兒童CAP抗肺炎病原學檢查胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行BA

10、L或肺穿刺術(shù)送細菌培養(yǎng)用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素33兒童CAP抗感染治療策略肺炎病原學檢查胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養(yǎng)33兒童CAPCAP抗病原微生物目標治療 一旦明確病原，應立即開始針對性強的目標治療SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選 頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素；B族鏈球菌：首選大劑量青霉素HI:首選阿莫西林/克拉維酸或二代頭孢或阿奇；SA: MSSA/MSSE-首選苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首選萬古霉素；肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類銅綠假單胞菌：首選三代頭孢、碳青霉烯類；厭氧菌：首選青霉素

11、聯(lián)用克林霉素或甲硝唑嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平產(chǎn)ESBLs：亞胺培南、美羅培南；產(chǎn)AmpC酶：頭孢吡肟。34兒童CAP抗感染治療策略CAP抗病原微生物目標治療 一旦明確病原，應立即開始針對性兒童CAP抗感染治療策略口服抗生素對CAP兒童安全有效由于嘔吐腹瀉等影響藥物吸收時應當靜脈給藥，病情嚴 重時也應當靜脈用藥要注意靜脈抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。常用 內(nèi)酰胺類是時間依賴性抗生素，半衰期僅12小時， 為了達到最高細菌清除率，必須每68小時使用1次SAT（抗生素序貫療法）在CAP治療方面有良好的推廣前景?？股亟o藥途徑35兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略口服抗

12、生素對CAP兒童安全有效抗生素兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療程兒童CAP抗生素一般用至熱退、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35天肺炎鏈球菌：710天流感嗜血桿菌：14天葡萄球菌、銅綠假單胞：2128天支原體、衣原體：1421天軍團菌：2128天36兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療程36兒童CAP抗感染治兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估初始治療48h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應視

13、為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物 37兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估37兒童CAP抗兒童CAP抗感染治療策略 抗生素序貫療法 （sequential antibiotic therapy, SAT）實質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯峦N抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換抗生素序貫療法在CAP治療方面有良好的推廣前景待臨床感染征象明顯改善后及時改為口服抗生素， 減少抗生素副作用、降低醫(yī)療費用38兒童CAP抗感染治療策略兒童CAP抗感染治療策略 抗生素序貫療法38兒童CAP抗較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染早日出院減少院內(nèi)感染減少患者痛苦及家庭負擔節(jié)省醫(yī)療費用與

14、醫(yī)療資源提高依從性序貫療法的優(yōu)點Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):3739兒童CAP抗感染治療策略較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染序貫療法的優(yōu)點Davery 序貫療法成功的關(guān)鍵合適的對象恰當?shù)臅r機恰當?shù)目诜幬锲渌蛩?0兒童CAP抗感染治療策略序貫療法成功的關(guān)鍵合適的對象40兒童CAP抗感染治療策略序貫療法成功的關(guān)鍵 合適的對象 對患者的要求必須是急性感染必須中重度感染必須能夠口服并且胃腸道吸收良好。 不適宜SAT的患者敗血癥、感染性心內(nèi)膜 炎、顱內(nèi)感染等免疫功能低下者無

15、法口服或惡心嘔吐腹 痛腹瀉、吸收不佳者 41兒童CAP抗感染治療策略序貫療法成功的關(guān)鍵 合適的對象 對患者的要序貫療法成功的關(guān)鍵 恰當?shù)臅r機改口服治療出院住院IV治療疾病嚴重程度住院病人治療門診病人治療口服治療治 愈時 間42兒童CAP抗感染治療策略序貫療法成功的關(guān)鍵改口服治療出院住院IV治療疾住院病人治療門序貫療法的轉(zhuǎn)換時機CAP轉(zhuǎn)換時間的安全性與有效性研究表明CAP臨床病情穩(wěn)定的平均時間為3天更嚴重患者病情穩(wěn)定所需時間為4-6天一般為2-4天，但轉(zhuǎn)換最佳時機的確定有賴于宿主、病原體與抗生素之間的相互作用李光輝。中國實用兒科雜志，2003；18（4）：20043兒童CAP抗感染治療策略序貫療法的轉(zhuǎn)換