社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療概要課件

1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療-CAP診治指南 孫鐵英 北京醫(yī)院呼吸科社區(qū)獲得性肺炎的診斷與治療孫鐵英 肺炎的基本概念定義外周肺組織(包括支氣管、細支氣管和肺泡腔)的炎癥病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的細菌，特別是肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌細菌是否能夠到達氣道末端(肺臟末梢)，取決于其數(shù)量，毒力和宿主防御狀態(tài)肺炎的基本概念定義肺炎的發(fā)病機制和癥狀致病菌沿氣道運動，當(dāng)通過細支氣管到達肺泡腔時，引發(fā)肺炎 當(dāng)免疫功能受抑制或當(dāng)患者暴露于大量侵入細菌時，機體防御機制可能難以將致病菌清除，導(dǎo)致肺炎HAP與CAP癥狀相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促 宿主防御機能降低足夠數(shù)量的微生物進入下呼

2、吸道攻破機體防線肺炎的發(fā)病機制和癥狀致病菌沿氣道運動，當(dāng)通過細支氣管到達肺泡肺 炎 分 類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)HAP呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP) 肺 炎 分 類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)肺炎的臨床處理方法決定門診或住院治療是肺炎評價危險因素評價:癥狀,實變體征,X-線,痰的分析呼吸系統(tǒng)癥狀：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸肺炎的臨床處理方法決定門診或住院治療是肺炎評價:癥狀,實變體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進展性的浸潤影兩項臨床表現(xiàn)發(fā)熱：38白細胞增高或減少膿性痰肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部新的或進展性的浸潤影近年來，美國呼吸道感染的發(fā)病率與日俱

3、增1下呼吸道感染的發(fā)生率約有2-5百萬例30-40%CAP患者需要住院治療1 尤其是非典型病原菌的發(fā)病率逐漸增多,已成為CAP住院患者主要致病菌之一CAP住院患者發(fā)病率逐年上升Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.非ICU住院患者2ICU住院患者2肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌誤吸呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌近年來，美國呼吸道感染的發(fā)病率與日俱增1CAP住院患者發(fā)病率 5,9

4、61例CAP病原分布10個歐洲國家26篇研究資料肺炎鏈球菌C pneumoniaeViralMycoplasma pneumoniaeLegionella spH influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciiCoxiella burnetiiStaph aureusM catarrhalisOtherWoodhead M. Chest 1998;183S-187S 5,961例CAP病原分布10個歐洲國家26篇研究資料肺CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22%1歐洲:21%美國: 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:20%1-2

5、3.5%2非洲:20%Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)CAP病原中非典型病原菌發(fā)病率普遍升高全球的總體發(fā)生率為22非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 2003.12-2004.11我國CAP患者病原體檢測結(jié)果1N=126 N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)非典型病原菌感染在CAP住院患者中占重要地位 20

6、03.1CAP 病 原 學(xué) 微生物 例數(shù) %共計 未明 502 56 明確 388 44 肺炎鏈球菌 182 20 非典型 158 13 (混合病原 14%) 共計 890 100J Ramirez. IDSA 2000CAP 病 原 學(xué) 微生物 醫(yī)療場所病原特點 門診 住院處 養(yǎng)老院肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非典型病原(2) 非典型病原(3) 非典型病原(3)流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 GNR GNR醫(yī)療場所病原特點 門診 住院處 特殊病原感染的危險因素modifying factorsPRSP65歲3個月內(nèi)應(yīng)用內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心

7、的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾病 （支擴）激素治療(強地松10mg/d)廣譜抗菌藥治療 7天營養(yǎng)不良特殊病原感染的危險因素modifying factorsP1st PenicillinPatient Treated 第一例青霉素 耐藥報導(dǎo)肺炎鏈球菌耐藥時間線YearCipro FDA Approved (Bayer) First Levo US Resistant isolate Report 4 yrs 紅霉素 發(fā)現(xiàn) 第一例紅霉素 耐藥報導(dǎo)- 15 yrs - 24 yrs -1st Penicillin肺炎鏈球菌耐藥時間線YearCiAn

8、tibiotic Resistance A Global ProblemMRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002All -lactamsPenicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplaninEmergence SpreadAntibiotic Resistance A GlobAPUACDCWHOThe Alexander NetworkTARGETedMYSTICSE

9、NTRYTRUSTGAARDAPUACDCWHOThe Alexander NetworGAARD Surveillance NetworksNetworkOrganisms SurveyedGeographic CoverageAlexander Project(GlaxoSmithKline)Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenesNorth & South America, Asia-Pacific, Africa, Middle-East

10、, EuropeTARGETed(Bayer)UTI and RTI pathogensNorth America, Europe & AfricaMYSTIC(AstraZeneca)Many gram-positive and gram-negative bacterial speciesEurope, the Americas, Asia-PacificSENTRY(Bristol Myers Squibb)Many gram-positive and gram-negative bacterial speciesEurope, Americas, Asia-Pacific, South

11、 AfricaTRUST(Ortho-McNeil)Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalisUSAGAARD Surveillance NetworksNet細菌耐藥機制產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。改變靶位蛋白。改變細菌細胞內(nèi)與抗生素作用靶位，使細菌對該抗生素不再敏感，但仍能發(fā)揮其正常功能。細菌對抗生素通透性改變，外膜蛋白通透性改變主動外排細菌代謝途徑改變細菌產(chǎn)生生物膜細菌耐藥機制產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶。改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活。細菌耐藥機制示意圖細菌耐藥機制示意圖2007年IDSA

12、/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎(chǔ)疾病或最近使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類*藥物選擇基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非IC內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU患者大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高的地區(qū)有基礎(chǔ)疾病或前3個月用過抗生素的患者IDSA/ATS指南對內(nèi)酰胺推薦的變化內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類+對以下患者的推薦發(fā)生改變內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU患者IDSA/ATSPK/PD藥時曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖PK/PD藥時曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué) 結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，