糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療課件

1、糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足（1999WHO）的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。消渴筋疽、脫疽：糖尿病足以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床癥狀。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無對(duì)應(yīng)的病名記載，但已有消渴病并發(fā)癰疽的論述。根據(jù)糖尿病足的臨床癥狀，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中描述的消渴病脫疽基本一致，歸屬于中醫(yī)“消渴筋疽、脫疽”的范疇?；靖拍?020/11/32糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足中西醫(yī)結(jié)糖尿病足（1999WHO）的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不

2、同程度的下肢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。消渴筋疽、脫疽：糖尿病足以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要臨床癥狀。古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無對(duì)應(yīng)的病名記載，但已有消渴病并發(fā)癰疽的論述。根據(jù)糖尿病足的臨床癥狀，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中描述的消渴病脫疽基本一致，歸屬于中醫(yī)“消渴筋疽、脫疽”的范疇?；靖拍?020/11/32基本概念2020/11/32糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變； 三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足

3、”。 感染不是必須的，但是大多數(shù)都會(huì)有感染，尤其是缺血情況下極易感染?；靖拍?020/11/33糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具西醫(yī)病因病理 糖尿病足部損害通常是由兩種及其以上因素所致。 周圍神經(jīng)病變：起著主要作用，高達(dá)50的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變且有足病的危險(xiǎn)因素。周圍血管病變：然而，合并有神經(jīng)缺血性潰瘍的患者，盡管可能存在嚴(yán)重的周圍性缺血，但可以沒有癥狀。微血管病變并不是潰瘍的主要原因。感染：足部畸形繼發(fā)的各種損傷其它：一氧化氮酶活性增加，而轉(zhuǎn)化生長因子-B的濃度下降。2020/11/34西醫(yī)病因病理 糖尿病足部損害通常是由兩種及其以上因素糖尿病血管病變神經(jīng)病變大

4、血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少感覺喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽截肢西醫(yī)病因病理2020/11/35糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧中醫(yī)對(duì)糖尿病足病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)綜合文獻(xiàn)，糖尿病并發(fā)糖尿病足的基本病機(jī)為：氣陰兩虛為本，濕熱壅盛，淤血阻絡(luò)為標(biāo)，其中氣虛與陰虛互為因果，淤血、濕熱既是氣陰兩虛的病理產(chǎn)物，又是消渴導(dǎo)致癰疽、脫疽的中心環(huán)節(jié)。2020/11/36中醫(yī)對(duì)糖尿病足病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)綜合文獻(xiàn)，糖尿病并發(fā)糖尿病足的基中醫(yī)對(duì)糖尿病足病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)氣陰兩虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，臟腑受損，陰損及陽，陰陽俱虛，

5、虛則無力抗邪，濕熱之邪趁虛入足，陰虛則為內(nèi)熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿；氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行則血運(yùn)不暢，血脈瘀阻，淤血日久化熱，濕熱搏結(jié)，化腐成膿；消渴日久，則脾腎俱虛，脾氣虛弱，水濕運(yùn)化失常，濕邪侵淫，濕壅日久，化熱成毒；脾腎虛弱，則無力抗邪，濕熱之邪趁虛入侵，內(nèi)外相和，濕熱蘊(yùn)結(jié)，腐蝕筋肉，足部壞疽終成。 2020/11/37中醫(yī)對(duì)糖尿病足病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)氣陰兩虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，臟腑受損，陰糖尿病足的診斷及評(píng)估2020/11/38糖尿病足的診斷及評(píng)估2020/11/38糖尿病足 總的危險(xiǎn)因素評(píng)估高血糖視力下降糖尿病腎病高齡獨(dú)居經(jīng)濟(jì)情況較差肥胖順應(yīng)性較差心理問題器質(zhì)性精神病變2020/11/39糖尿病

6、足 總的危險(xiǎn)因素評(píng)估高血糖經(jīng)濟(jì)情況較差糖尿病足 局部危險(xiǎn)因素評(píng)估動(dòng)脈阻塞神經(jīng)病變以往的潰瘍病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 (Charcot) 足皮膚及趾甲病變鞋子不合適關(guān)節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿勢(shì)異常2020/11/310糖尿病足 局部危險(xiǎn)因素評(píng)估動(dòng)脈阻塞皮膚及趾甲糖尿病足的評(píng)估病因?qū)W機(jī)械、溫度、化學(xué)損傷等神經(jīng)病變單絲，震動(dòng)覺，定量音叉等血管病變足背動(dòng)脈搏動(dòng)，ABI，TBP，TcPO2等結(jié)構(gòu)異常/足壓增高：胼胝，夏科氏關(guān)節(jié)病，錘狀趾等足病的分級(jí)分類程度、深度、位置及面積等感染采集細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、同位素掃描等2020/11/311糖尿病足的評(píng)估病因?qū)W機(jī)械、溫度、化學(xué)損傷等2020/1

7、1/足潰瘍創(chuàng)面的評(píng)估病因： 1神經(jīng)病變2血管病變3結(jié)構(gòu)異常4足底壓5感染6分級(jí)分類感染的評(píng)估：細(xì)菌標(biāo)本培養(yǎng)，同位素掃描，MRI感染的臨床表現(xiàn)：典型癥狀 局部紅斑增大 發(fā)燒 局部發(fā)熱 局部水腫/腫脹 疼痛 化膿次要癥狀 創(chuàng)面延遲愈合 創(chuàng)面顏色出現(xiàn)變化 肉芽組織不健康2020/11/312足潰瘍創(chuàng)面的評(píng)估病因： 1神經(jīng)病變2血管病變3結(jié)構(gòu)異常4足糖尿病足的Wagner 分級(jí) 分級(jí) 臨床表現(xiàn) O級(jí) 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2級(jí) 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫 或骨感染 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽(趾、足跟或前足背) 5級(jí) 全足

8、壞疽 2020/11/313糖尿病足的Wagner 分級(jí) 周圍血管病變的篩查及評(píng)估足背和脛后動(dòng)脈觸診足踝血壓、足趾血壓及踝肱血壓比（ABI）檢查血管多普勒超聲血管造影2020/11/314周圍血管病變的篩查及評(píng)估足背和脛后動(dòng)脈觸診足踝血壓、足部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血管病變。大約50的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈2020/11/315足部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血下肢周圍血管多普勒（Dopplex）檢查多普勒配合ABI血壓組件測(cè)量下肢血壓。可觀察下肢血管的血流量，檢查踝部、足趾

9、血壓，踝肱指數(shù)（ABI）,趾肱指數(shù)(TBI)?？旖?、非侵入性的檢查方案，ABI檢查縮短原來的時(shí)間1/4。血管病變篩查糖尿病足篩查診斷箱2020/11/316下肢周圍血管多普勒（Dopplex）檢查多普勒配合ABI血壓足踝血壓、足趾血壓踝肱血壓比值（ABI）檢查ABI 踝臂指數(shù)正常值為1.01.4 0.9為輕度缺血0.50.7為中度缺血1.5，應(yīng)高度懷疑患者有下肢動(dòng)脈鈣化, 此時(shí)，應(yīng)該測(cè)定足趾的血壓。2020/11/317足踝血壓、足趾血壓ABI 踝臂指數(shù) ABI 1經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一肢體缺血情況的定量評(píng)估直接反映血管向組織供氧情況評(píng)估組織存活率無創(chuàng)

10、，低成本可重復(fù)使用TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足 小于20mmHg ，潰瘍愈合可能很小，需外科手術(shù)經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)2020/11/318經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)危重的肢體缺血tcpO210盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10 tcpO2 30 tcpO2的臨床應(yīng)用-12020/11/319危重的肢體缺血tcpO210盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢潰瘍愈合tcpO240可能性很小成功率較高tcpO2的臨床應(yīng)用-22020/11/320潰瘍愈合tcpO240可能性很小成血管攝影成像彩超核磁血管造影血管造影診斷下肢

11、PAD的金標(biāo)準(zhǔn)血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）磁共振血管顯像。2020/11/321血管攝影成像彩超核磁血管造影血管造影診斷下肢PAD的金標(biāo)準(zhǔn)糖尿病足神經(jīng)病變?cè)u(píng)估周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀感覺閾值測(cè)定 振動(dòng)感覺檢查（半定量音叉） 10克尼龍絲觸覺檢查 涼、溫覺反應(yīng)檢查肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查：檢測(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高靈敏度高、但特異性差，與臨床相關(guān)性低。有創(chuàng)檢查2020/11/322糖尿病足神經(jīng)病變?cè)u(píng)估周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀2020/11/3周圍神經(jīng)病變的癥

12、狀2020/11/323周圍神經(jīng)病變的癥狀2020/11/323糖尿病足篩查診斷箱糖尿病足篩查診斷箱意義：是糖尿病下肢周圍血管和周圍神經(jīng)病變的普查設(shè)備 組成：四肢多普勒 感覺閾值測(cè)定2020/11/324糖尿病足篩查診斷箱糖尿病足篩查診斷箱2020/11/324痛覺 觸覺溫度覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查淺感覺檢查2020/11/325痛覺 10克尼龍絲觸覺檢查請(qǐng)病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點(diǎn),受壓點(diǎn)及足背3點(diǎn)，共11點(diǎn)。使單絲彎曲，與皮膚成30-45 度，并停留1-2秒。請(qǐng)患者用拍手做答。檢查位置示意圖2020/11/32610克尼龍絲觸覺檢查請(qǐng)病人閉眼。檢查位置示意圖2020/11保護(hù)

13、性溫度覺-局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺。Tip-Therm涼熱感覺檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X一頭為聚脂溫感覺2020/11/327保護(hù)性溫度覺-局部皮膚涼熱感覺檢查一頭為金屬一頭為聚脂2保護(hù)性疼痛覺-局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺。常用的是40g痛覺針檢查。定性檢查或半定量檢查2020/11/328保護(hù)性疼痛覺-局部針刺痛、熱痛檢查2020/11/328觸覺 淺感覺檢查溫度覺2020/11/329觸覺 淺2020/11/329震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查深感覺檢查音叉

14、感覺檢查2020/11/330震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查深音叉感覺檢查2020/11/33音叉震動(dòng)感覺檢查128Hz音叉震動(dòng)感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動(dòng)后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺到震動(dòng)的時(shí)間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動(dòng)大小誤差。Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動(dòng)大小可以量化。較普通的聽覺音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度2020/11/331音叉震動(dòng)感覺檢查128Hz音叉震動(dòng)感覺檢查：使用128Hz聽Rydel Seiffer 神經(jīng)病變定量音叉Rydel Seiffe

15、r 神經(jīng)病變音叉的正常查考值隨著音叉的震動(dòng)，會(huì)對(duì)應(yīng)在刻度上顯示震動(dòng)大小的讀數(shù)Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64. 2020/11/332Rydel Seiffer 神經(jīng)病變定量音叉Rydel Se糖尿病足西醫(yī)治療2020/11/333糖尿病足西醫(yī)治療2020/11/333糖尿病足的治療內(nèi)科治療嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、戒煙嚴(yán)格控制感染糖尿病周圍神經(jīng)

16、病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理支持治療六環(huán)療法控制血糖抗感染改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)局部清創(chuàng)換藥支持治療 歸納2020/11/334糖尿病足的治療內(nèi)科治療六環(huán)療法 歸納2020/11/334控制血糖應(yīng)用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，防止低血糖2020/11/335控制血糖應(yīng)用胰島素控制血糖2020/11/335控制感染基本原則：一步猛擊，二步調(diào)整（先經(jīng)驗(yàn)，后藥敏）降階梯療法2020/11/336控制感染基本原則：2020/11/336糖尿病足感染分級(jí)2020/11/337糖尿病足感染分級(jí)2020/11/337糖尿病足感染分級(jí)2020/11/338糖尿病足感染分級(jí)2020/11/338內(nèi)科

17、藥物治療：抗凝療法低分子肝素纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法降纖酶抗血小板聚集療法阿司匹林、西洛他唑擴(kuò)張血管療法丁咯地爾、凱時(shí)改善脂代謝他汀類、貝特類中藥活血化瘀川芎嗪、血栓通注射液等改善循環(huán)2020/11/339內(nèi)科藥物治療：改善循環(huán)2020/11/339營養(yǎng)神經(jīng)改善周圍神經(jīng)功能的藥物-硫辛酸甲鈷胺 腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子2020/11/340營養(yǎng)神經(jīng)改善周圍神經(jīng)功能的藥物2020/11/340局部清創(chuàng)換藥1.傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術(shù)2.新型敷料的應(yīng)用3.負(fù)壓吸引技術(shù)4.超聲清創(chuàng)技術(shù)5.干細(xì)胞技術(shù)6.組織工程技術(shù)我科暫未引進(jìn)的技術(shù)2020/11/341局部清創(chuàng)換藥1.傳統(tǒng)外科清創(chuàng)術(shù)我科暫未引進(jìn)

18、的技術(shù)2020/1新型敷料應(yīng)用藻酸鹽敷料：極強(qiáng)的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血 液凝血水凝膠敷料：不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷口泡沫類敷料：透氣性好吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料：抗菌素的特性，無細(xì)菌耐藥，促進(jìn)傷口愈合， 傷口的再上皮化 作用，抗炎效果，安全無過敏2020/11/342新型敷料應(yīng)用藻酸鹽敷料：極強(qiáng)的吸收性，柔軟，可做填充體，有助黑期：主要針對(duì)較多壞死性負(fù)荷、細(xì)菌性負(fù)荷及細(xì)胞性負(fù)荷評(píng)估允許評(píng)估不允許外科清創(chuàng)術(shù)水凝膠敷料 抗菌型敷料不同階段的局部針對(duì)性處理2020/11/343評(píng)估允許外科清創(chuàng)術(shù)不同階段的局部針對(duì)性處理2020/11/黃期：

19、 主要針對(duì)存在的感染、過度的炎癥反應(yīng)及大量炎性滲出液。手術(shù)評(píng)估允許滲出量多外科清創(chuàng)藻酸鹽敷料敷料泡沫類敷料 軟聚硅酮敷料敷料感染嚴(yán)重 抗菌型敷料不同階段的局部針對(duì)性處理2020/11/344黃期： 主要針對(duì)存在的感染、過度的炎癥反應(yīng)及大手術(shù)評(píng)估允許紅期：針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長、快速填充創(chuàng)面缺損調(diào)節(jié)滲出液量應(yīng)用水凝膠敷料水膠體敷料保護(hù)肉芽組織促進(jìn)肉芽組織促進(jìn)表皮生長堿性成纖維細(xì)胞生長因子重組人表皮細(xì)胞生長因子生物蛋白海綿選擇合適的手術(shù)方式不同階段的局部針對(duì)性處理2020/11/345紅期：針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長、快速填充創(chuàng)促進(jìn)肉芽組織粉期：針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)上皮化覆蓋維持肉芽生長生長

20、因子/生物蛋白海綿生長因子 促進(jìn)上皮增生、覆蓋創(chuàng)面不同階段的局部針對(duì)性處理2020/11/346粉期：針對(duì)保護(hù)和促進(jìn)上皮化覆蓋維持肉芽生長生長因子/生物蛋白在特殊的負(fù)壓引流管持續(xù)的負(fù)壓作用下，緊貼傷口引流。創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)由泡沫敷料中的微孔和引流管被及時(shí)排出。 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用2020/11/347在特殊的負(fù)壓引流管持續(xù)的負(fù)壓作用下， 負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的作用機(jī)理 經(jīng)大量研究表明，負(fù)壓增加傷口床血流量的機(jī)理可能與下例因素有關(guān)： 1、傷口床滲液被吸出，組織腫脹消退，小血管后負(fù)荷降低。 2、負(fù)壓吸引后，局部與周圍組織表面形成的壓力差可促進(jìn)傷口床的血流灌注。 3、負(fù)壓的機(jī)械作

21、用有助于克服血管自身緊張性收縮，引起微血管擴(kuò)張，促進(jìn)毛系血管床和動(dòng)靜脈交通支的開放。 4、負(fù)壓作用是局部密閉，低氧環(huán)境引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸、二氧化碳和組胺等聚焦，引起微血管擴(kuò)張，刺激毛細(xì)血管床開放。2020/11/348封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的作用機(jī)理 經(jīng)大量研究表明，負(fù)壓增加傷口引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長減少細(xì)菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤促進(jìn)移植皮膚、皮瓣的成活負(fù)壓吸引技術(shù)優(yōu)勢(shì)2020/11/349引流徹底負(fù)壓吸引技術(shù)優(yōu)勢(shì)2020/11/349糖尿病足中醫(yī)治療2020/11/350糖尿病足中醫(yī)治療2020/11/350中醫(yī)病機(jī)及演變規(guī)律早期：氣陰兩虛,脈絡(luò)閉阻。表現(xiàn)為肢冷、麻木、疼痛

22、。中期：濕熱瘀毒,化腐成疽。或患肢破損,外感邪毒,熱毒蘊(yùn)結(jié);或肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn),濕熱下注,阻滯脈絡(luò);或脈絡(luò)瘀血化熱,淫氣于筋,發(fā)于肢末,則為肢端壞疽,而致肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內(nèi)攻臟腑,則高熱神昏,病勢(shì)險(xiǎn)惡。晚期：若遷延日久,氣血耗傷, 傷口遷延難愈。表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,以肝腎陰虛或捭腎陽虛夾痰瘀濕阻為主。發(fā)展至后期則陰損及陽,陰陽兩虛,陽氣不能敷布溫煦,致肢端陰寒凝滯。血脈瘀阻而成。2020/11/351中醫(yī)病機(jī)及演變規(guī)律早期：氣陰兩虛,脈絡(luò)閉阻。表現(xiàn)為肢冷、麻木中醫(yī)辨證論治本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣血陰陽虧虛為本,以濕熱、邪毒、絡(luò)阻、血瘀為標(biāo)病位在血、脈、筋。整體辨證與局部辨證扶正與祛邪并重2020/1

23、1/352中醫(yī)辨證論治本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣血陰陽虧虛為本,以濕熱、邪毒、內(nèi)治法（重在全身辨證）1、濕熱毒蘊(yùn),筋腐肉爛證癥狀:足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅,觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動(dòng)感,切開可溢出大量污穢臭味膿液,周邊呈實(shí)性漫腫,病變迅速,嚴(yán)重時(shí)可累及全足,甚至小腿,舌質(zhì)紅絳,苔黃膩,脈滑數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱利濕,解毒化瘀。方藥:四妙勇安湯合茵梔蓮湯(奚九一驗(yàn)方)加減2020/11/353內(nèi)治法（重在全身辨證）1、濕熱毒蘊(yùn),筋腐肉爛證20202、熱毒傷陰,瘀阻脈絡(luò)證癥狀:足局部紅、腫、熱、痛,或伴潰爛,神疲乏力,煩躁易怒,口渴喜冷飲,舌質(zhì)暗紅或紅絳,苔薄黃或灰黑,脈弦數(shù)或

24、洪數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱解毒,養(yǎng)陰活血。方藥:顧步湯(外科真詮)加減。黃芪 石斛 當(dāng)歸 牛膝 紫花地丁 太子參 金銀花 蒲公英 菊花內(nèi)治法2020/11/3542、熱毒傷陰,瘀阻脈絡(luò)證內(nèi)治法2020/11/3543、氣血兩虛,絡(luò)脈瘀阻證癥狀:足創(chuàng)面腐肉已清,肉芽生長緩慢,久不收口,周圍組織紅腫已消或見瘡口膿汁清稀較多,經(jīng)久不愈,下肢麻木、疼痛,狀如針刺,夜間尤甚,痛有定處,足部皮膚感覺遲鈍或消失,皮色暗紅或見紫斑;舌質(zhì)淡紅或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脈細(xì)澀,趺陽脈弱或消失。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò)方藥:生脈散(內(nèi)外傷辨惑論)合血府逐瘀湯(醫(yī)林改錯(cuò))加減。黨參 麥冬 當(dāng)歸 川牛膝 桃仁

25、紅花 川芎 赤芍 枳殼 地龍 熟地黃內(nèi)治法2020/11/3553、氣血兩虛,絡(luò)脈瘀阻證內(nèi)治法2020/11/3554、肝腎陰虛,瘀阻脈絡(luò)證癥狀:病變見足局部、骨和筋脈,潰口色暗,內(nèi)色暗紅,久不收口,腰膝酸軟,雙目干澀,耳鳴耳聾,手足心熱或五心煩熱,肌膚甲錯(cuò),口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔膩,脈沉弦。治法:滋養(yǎng)肝腎,活血通絡(luò)。方藥:六味地黃丸(小兒藥證直訣)加減熟地黃 山茱萸 山藥 丹皮 茯苓 三七 地龍 穿山甲 枳殼內(nèi)治法2020/11/3564、肝腎陰虛,瘀阻脈絡(luò)證內(nèi)治法2020/11/3565、脾腎陽虛,痰瘀阻絡(luò)證癥狀:足發(fā)涼,皮溫低,皮膚蒼白或紫暗冷痛,沉而無力。間歇性跛行或劇痛,夜間更甚,嚴(yán)重者趾端干黑,逐漸擴(kuò)大,腰酸,畏寒吱涼。肌瘦乏力,舌淡,苔白膩,脈沉遲無力或細(xì)澀,趺陽脈弱或消失。治法:溫補(bǔ)脾腎,化痰通脈方藥:金匱腎氣丸(金匱要略)加減。制附子 桂枝 地黃 山茱萸 山藥 黃精 枸杞子 三七粉(沖) 水蛭粉(沖) 海藻內(nèi)治法2020/11/3575、脾腎陽虛,痰瘀阻絡(luò)證內(nèi)治法2020/11/357外治法 （重在局部辨證）1、清創(chuàng)術(shù)