胎兒發(fā)育異常及死胎示范課件

1、胎兒發(fā)育異常及死胎胎兒發(fā)育異常及死胎（優(yōu)選）胎兒發(fā)育異常及死胎（優(yōu)選）胎兒發(fā)育異常及死胎第一節(jié) 胎兒生長受限 fetal growth restriction, FGR第一節(jié) 胎兒生長受限 fetal growth概述 胎兒生長受限是指胎兒 受各種不利因素影響， 未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有 的生長速率概述 胎兒生長受限是指胎兒足月胎兒出生體重2500g;或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)其發(fā)病率3%10%圍生兒患病率和死亡率高，體格與智能發(fā)育也有影響 足月胎兒出生體重2500g;或低于同孕齡正常體重的第10百一、病因一、病因孕婦因素 最常見，占50 %60%營養(yǎng)因素： 孕婦偏食、妊娠劇吐 攝入蛋白

2、質(zhì)、維生素及微量元素不足 胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)孕婦因素 最常見，占50 %60%營養(yǎng)因素：妊娠并發(fā)癥與合并癥 妊娠期高血壓疾病 多胎妊娠 前置胎盤、胎盤早剝 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等 心臟病、慢性高血壓、腎炎 貧血、抗磷脂抗體綜合征等妊娠并發(fā)癥與合并癥其他 孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高 經(jīng)濟(jì)狀況 子宮發(fā)育畸形 吸煙、吸毒、酗酒 宮內(nèi)感染、有毒物質(zhì)其他胎兒因素研究證實(shí)生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也常伴有胎兒生長受限 胎兒因素研究證實(shí)生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生胎盤因素胎

3、盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足 胎盤因素臍帶因素 臍帶過長、臍帶過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等臍帶因素二、分類及臨床表現(xiàn) 內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限胎兒發(fā)育第一階段抑制生長。體重、頭圍和身長均受限，稱均稱型。病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸有毒物質(zhì)二、分類及臨床表現(xiàn) 內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限特點(diǎn) 體重、身長、頭徑均小于該孕齡正常值 外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn) 器官成熟度與孕齡相符 胎盤小，但組織無異常 胎兒無缺氧表現(xiàn)，出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高 產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙 小一號！特點(diǎn)小一號！外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性FGR

4、胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期受到有害因素影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤功能不全外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性FGR發(fā)生原因甚多，主要為遺傳、環(huán)境、食品、藥物、病毒感染、母兒血型不合等。新生兒生長與智力發(fā)育常受影響臍帶過長、臍帶過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙無腦兒應(yīng)與面先露、小頭畸形、腦脊膜膨出相區(qū)別適量補(bǔ)充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等發(fā)育不均稱: 身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低一旦發(fā)現(xiàn)為聯(lián)體兒，應(yīng)盡早終止妊娠胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常。也有因伴有腦脊膜膨出造成分娩困難，可行毀胎術(shù)或穿刺腦膨出部位放出其

5、內(nèi)容物后再娩出。病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸有毒物質(zhì)新生兒出生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。一、無腦兒 (anencephalus)恥骨聯(lián)合上方觸到寬大、骨質(zhì)薄軟、有彈性胎頭胎兒無缺氧表現(xiàn)，出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高不等聯(lián)體兒常為寄生胎若伴羊水過多常為早產(chǎn)，不伴羊水過多常為過期產(chǎn)研究證實(shí)生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝必要時羊水、臍血染色體分析經(jīng)濟(jì)狀況特點(diǎn) 外表呈營養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài) 發(fā)育不均稱: 身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低 常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙(器官細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小，以肝臟為著) 胎盤體積正

6、常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改變，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損） 新生兒出生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。 后天營養(yǎng)缺乏！發(fā)生原因甚多，主要為遺傳、環(huán)境、食品、藥物、病毒感染、母兒血外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型其病因有母兒雙方因素，多系缺乏重要生長因素，如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物影響所致。在整個妊娠期間均產(chǎn)生影響外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型特點(diǎn) 身長、體重、頭徑均小于孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn) 各器官細(xì)胞數(shù)目減少（導(dǎo)致器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少） 胎盤小，外觀正常。 胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良 新生兒生長與智力發(fā)育常受影響 又小又差！特點(diǎn)又

7、小又差！三、診斷臨床指標(biāo) 子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者 -為篩選FGR指標(biāo)，預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)85%以上三、診斷臨床指標(biāo) 子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù): 胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長度(cm)3X(月份+1) 指數(shù)在3和+3之間為正常，小于3提示FGR孕晚期每周增加體重0.5kg。增長停滯或緩慢時，可能為FGR計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù):輔助檢查 B型超聲測量： 頭圍與腹圍比值(HC/AC)：比值小于正常孕周平均值的第10百分位數(shù)，即應(yīng)考慮可能為FGR 胎兒雙頂徑(BPD)：每周增長2.0mm，或每3周增長4.0mm，或每4周增長6.0mm，于妊娠晚期雙頂徑每周增

8、長1.7mm，應(yīng)考慮FGR可能 羊水量與胎盤成熟度：多數(shù)FGR出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化輔助檢查 B型超聲測量：胎兒發(fā)育異常及死胎示范課件胎兒發(fā)育異常及死胎示范課件輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查： 臍動脈舒張期末波缺失或倒置，對診斷FGR意義大。妊娠晚期臍動脈S/D比值3為正常值，臍血S/D比值升高時，也應(yīng)考慮有FGR的可能輔助檢查 四、處理尋找病因 懷疑FGR孕婦，應(yīng)盡可能找出可能的致病原因: 妊娠期高血壓疾病 TORCH感染檢查 抗磷脂抗體測定 超聲排除胎兒先天畸形 必要時羊水、臍血染色體分析四、處理尋找病因 懷疑FGR孕婦，應(yīng)盡可能找出可能的致病原因胎兒發(fā)育異常及死胎示范課件孕期治療 治療越早

9、越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差一般治療：臥床休息，均衡膳食，吸氧，左側(cè)臥位孕期治療補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì) 口服復(fù)合氨基酸片1片，每日12次 脂肪乳250500ml靜脈滴注，3日一次，連用12周 10% GS 500ml VC或能量合劑，每日一次，連用10日 葉酸510mg，每日3次，連用1530日 適量補(bǔ)充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)新生兒出生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。圍生兒死亡中先天畸形占第一位妊娠期高血壓疾病治療越早越好，孕32周前開始療效佳，孕36周后療效差圍生兒患病率和死亡率高，體格與智能發(fā)育也有影響頭先露，確診后引產(chǎn)，宮口擴(kuò)張3 cm時行顱內(nèi)穿刺放液

10、，或臨產(chǎn)前B型超聲監(jiān)視下經(jīng)腹行腦室穿刺放液，縮小胎頭娩出胎兒。外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常。據(jù)我國衛(wèi)生部出生缺陷監(jiān)測機(jī)構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查資料，全國出生缺陷總發(fā)生率13.胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良0mm，或每4周增長6.必要時羊水、臍血染色體分析因頭小不能擴(kuò)張軟產(chǎn)道而致胎肩娩出困難，有時需耐心等待。外表呈營養(yǎng)不良或過熟兒狀態(tài)陰道檢查盆腔空虛，胎先露過高，顱縫寬，顱骨軟而薄吸煙、吸毒、酗酒妊娠期高血壓疾病外表無營養(yǎng)不良表現(xiàn)子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者脂肪乳250500ml靜脈滴注，3日一次，連用12周丹參能促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循

11、環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性藥物治療： -腎上腺素激動劑能舒張血管、松弛子宮，改善子宮胎盤血流，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育 硫酸鎂能恢復(fù)胎盤正常的血流灌注 丹參能促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性 肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效新生兒出生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。藥物治療：胎兒安危狀況監(jiān)測NST胎兒生物物理評分臍動脈彩色多普勒超聲檢查測定某些胎盤激素和酶等胎兒安危狀況監(jiān)測NST產(chǎn)科處理 繼續(xù)妊娠指征： 胎兒狀況良好，胎盤功能正常 妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者 密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)科處理 繼續(xù)妊娠指征：終止妊娠指征 治療FGR無改善，胎兒停止生長3周

12、以上 胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn) NST、生物物理評分及臍動脈S/D比值測定等，提示胎兒缺氧 妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康 一般在孕34周左右考慮終止妊，未達(dá)34周者，促肺成熟后終止終止妊娠指征分娩方式選擇：(FGR胎兒對缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征) 陰道產(chǎn)：胎兒情況良好，胎盤功能正常，胎兒成熟，Bishop宮頸成熟度評分7分，羊水量及胎位正常，無其他禁忌者，可經(jīng)陰道分娩；若胎兒難以存活，無剖宮產(chǎn)指征時予以引產(chǎn)。 剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩

13、。分娩方式選擇：(FGR胎兒對缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，第二節(jié) 胎兒先天畸形 第二節(jié) 胎兒先天畸形 概述胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常。發(fā)生原因甚多，主要為遺傳、環(huán)境、食品、藥物、病毒感染、母兒血型不合等。概述胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常診斷的關(guān)鍵:妊娠期間進(jìn)行必要的產(chǎn)前檢查據(jù)我國衛(wèi)生部出生缺陷監(jiān)測機(jī)構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查資料，全國出生缺陷總發(fā)生率13.07，缺陷發(fā)生順序 無腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、愕裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。圍生兒死亡中先天畸形占第一位診斷的關(guān)鍵:妊娠期間進(jìn)行必要的產(chǎn)前檢查一、無腦兒 (a

14、nencephalus)最常見女胎比男胎多4倍，缺少頭蓋骨，雙眼突出，頸短，腦部發(fā)育極原始，腦髓暴露，不可能存活若伴羊水過多常為早產(chǎn)，不伴羊水過多常為過期產(chǎn)B型超聲診斷準(zhǔn)確率提高，現(xiàn)基本能早期診斷無腦兒有兩種類型，一種是腦組織變性壞死突出顱外，另一種是腦組織未發(fā)育 一、無腦兒 (anencephalus)最常見診斷 腹部們診：胎頭較小肛門檢查和陰道檢查：扣及凹凸不平的顱底部 無腦兒應(yīng)與面先露、小頭畸形、腦脊膜膨出相區(qū)別孕婦尿E3值：常呈低值（無腦兒垂體及腎上腺發(fā)育不良）羊水甲胎蛋白：呈高值（無腦兒腦膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎 蛋白呈 高值）孕14周后，B超探查見不到圓形顱骨光環(huán)診斷 腹部們診

15、：胎頭較小處理 無腦兒一經(jīng)確診應(yīng)引產(chǎn)。因頭小不能擴(kuò)張軟產(chǎn)道而致胎肩娩出困難，有時需耐心等待。也有因伴有腦脊膜膨出造成分娩困難，可行毀胎術(shù)或穿刺腦膨出部位放出其內(nèi)容物后再娩出。處理 無腦兒一經(jīng)確診應(yīng)引產(chǎn)。因頭小不能擴(kuò)張軟產(chǎn)道而致胎肩娩出必要時羊水、臍血染色體分析胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)臍動脈舒張期末波缺失或倒置，對診斷FGR意義大。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者臍動脈彩色多普勒超聲檢查肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效圍生兒死亡中先天畸形占第一位發(fā)育不均稱: 身長、頭徑與孕齡相符而體

16、重偏低剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。子宮長度、腹圍值連續(xù)3周測量均在第10百分位數(shù)以下者腹部檢查不易與雙胎妊娠相區(qū)別。胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良胎兒狀況良好，胎盤功能正常肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效腹部檢查不易與雙胎妊娠相區(qū)別?？诜?fù)合氨基酸片1片，每日12次二、脊柱裂(spinabifida)屬脊椎管部分未完全閉合的狀態(tài)脊柱裂有3種隱性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓裂 隱性脊柱裂脊椎管缺損，多位于腰骶部，外面有皮膚 覆蓋；脊髓和脊神經(jīng)多正常，無神經(jīng)癥狀 必要時羊水、臍血染色體分析二、脊柱裂(spinabifida脊髓脊膜

17、膨出兩個脊椎骨缺損，脊膜可從椎間孔突出，表面可見皮膚包著的囊，囊大時可含脊膜、脊髓及神經(jīng)，多有神經(jīng)癥狀 脊髓脊膜膨出兩個脊椎骨缺損，脊膜可從椎間孔突出，表面可見皮脊髓裂形成脊髓部分的神經(jīng)管缺失，停留在神經(jīng)褶和神經(jīng)溝階段，同時合并脊柱裂。脊髓裂形成脊髓部分的神經(jīng)管缺失，停留在神經(jīng)褶和神經(jīng)溝階段，脊柱在孕89周開始骨化，如兩半椎體不融合則形成脊柱裂，多發(fā)生在胸腰段。孕1820周是發(fā)現(xiàn)的最佳時機(jī)，B超探及某段脊柱兩間距變寬，或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不規(guī)則彎曲，或伴有不規(guī)則的囊性膨出物。嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。脊柱在孕89周開始骨化，如兩半椎體不融合則形成脊柱裂，多發(fā)生三、腦積水(hydro

18、cephalus)腦積水指腦室內(nèi)外有大量腦脊液(5003000mI)蓄積于顱腔內(nèi)，顱縫明顯變寬，顱腔體積增大，囟門顯著增大，常壓迫正常腦組織（腦積水常伴有脊柱裂、足內(nèi)翻等畸形。腦積水可致梗阻性難產(chǎn)、子宮破裂、生殖道痰等，對母親有嚴(yán)重危害）三、腦積水(hydrocephalus)腦積水指腦室內(nèi)外有大診斷 恥骨聯(lián)合上方觸到寬大、骨質(zhì)薄軟、有彈性胎頭 大于胎體并高浮，跨恥征陽性陰道檢查盆腔空虛，胎先露過高，顱縫寬，顱骨軟而薄 囪門大且緊張，胎頭有如乒乓球感覺B超檢查：孕20周后，顱內(nèi)大部分被液性暗區(qū)占據(jù) 診斷 恥骨聯(lián)合上方觸到寬大、骨質(zhì)薄軟、有彈性胎頭處理 因胎兒不能正常生長，處理時應(yīng)以產(chǎn)婦免受傷害為原則。頭先露，確診后引產(chǎn)，宮口擴(kuò)張3 cm時行顱內(nèi)穿刺放液，或臨產(chǎn)前B型超聲監(jiān)視下經(jīng)腹行腦室穿刺放液，縮小胎頭娩出胎兒。 處理 因胎兒不能正常生長，處理時應(yīng)以產(chǎn)婦免受傷害為原則。四、連體兒(conjoined twins) 極少見，系單卵雙胎