膽道疾病課件-4

1、膽道疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科膽道疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科優(yōu)選膽道疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科優(yōu)選膽道疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科膽道疾病 膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石) 膽固醇性 膽色素性 混合性膽石病(癥)(Cholithiasis)分類:部位:概述:流行病學(xué)膽道疾病 膽囊結(jié)石膽石病(癥)(Cholithiasis)分膽道疾病課件_4膽道疾病膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男綜合性因素致病膽道疾病膽囊結(jié)石膽固醇性和混合性結(jié)石多見膽道疾病膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn): 無癥狀(Silent Stone 20%40%) 膽絞痛,消

2、化道癥狀,Mirizzi syndrome,黃疸. 轉(zhuǎn)歸: 無癥狀,終身無致病,膽囊癌變,速發(fā)性膽 囊管結(jié)石,膽源性胰腺炎膽道疾病膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn):膽道疾病膽囊結(jié)石 B超 無癥狀的膽囊結(jié)石的治療問題:有爭議 膽囊切除 膽總管探查指征:CBD擴(kuò)張,CBD結(jié)石,腫瘤?黃 疸與胰腺炎病史診斷和治療:膽道疾病膽囊結(jié)石 B超診斷和治療:膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石Carcinoma,Severe strictureSevere adhesionSevere peritonitisImparied of Coagulation functionMain organ disfunctionLaparoscopic C

3、holecystectomy (LC)禁忌癥Laparoscopic Cholecystectomy (膽道疾病課件_4膽道疾病課件_4膽道疾病課件_4膽道疾病課件_4膽道疾病膽管結(jié)石 原發(fā)性與繼發(fā)性 肝外與肝內(nèi)分類:膽道疾病膽管結(jié)石 原發(fā)性與繼發(fā)性分類:膽道疾病肝外膽管結(jié)石 病理:梗阻 繼發(fā)感染 梗阻性化膿性膽 管炎,肝膿腫,胰腺炎(急,慢) 臨床表現(xiàn):腹痛,發(fā)熱,黃疸(Charcot 三聯(lián)癥) 體檢:劍突下,右上腹壓痛,腫大膽囊. 實驗室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等 鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.膽道疾病肝外膽管結(jié)石 病理:梗阻 繼發(fā)感染 膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石WBC P

4、late LF受損Main organ disfunction肝臟小膿腫殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石Acute Cholangitis of Severe typeACST臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸,病史長者易合并膽管細(xì)胞癌G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Rouxy)治療：單純膽囊切除病理:梗阻 繼發(fā)感染 梗阻性化膿性膽膽固醇性和混合性結(jié)石多見Main organ disfunction流行病學(xué)占膽道疾病的0.于拔除的指征無癥狀的膽囊結(jié)石的治療問題:有爭議膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎左肝外葉切除、膽道鏡取石膽道疾病肝外膽管

5、結(jié)石的治療 手術(shù)原則:取盡結(jié)石,解除狹窄,通暢引流 方法:膽總管探查引流:適應(yīng)癥,“T”管放置 于拔除的指征 膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Rouxy) Oddis擴(kuò)約肌成形及EST.膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石膽道疾病肝外膽管結(jié)石的治療 手膽道疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狹窄,膽汁代謝異常 臨床表現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相似,可無黃疸, 病史長者易合并膽管細(xì)胞癌 治療:手術(shù)原則同肝外膽管結(jié)石 HCJ(高位膽管空腸Rouxy吻合),肝葉切除 殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石膽道疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis) 病因左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊結(jié)石和肝內(nèi)

6、外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石膽道疾病課件_4左肝外葉切除、膽道鏡取石左肝外葉切除、膽道鏡取石膽道疾病課件_4左肝外葉切除左肝外葉切除膽道疾病膽道感染 急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷 病因:細(xì)菌感染,其他因素 病理:單純性,化膿性,壞疽性 鑒別診斷:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 闌尾炎. 治療:保守,手術(shù):切除,切開 急癥手術(shù)指征:保守?zé)o效,膽囊明顯大,張力 高,WBC15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔膽道疾病膽道感染 急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷膽道疾病膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明,危重病人,長期TPN,感

7、染病人病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療: 切除 造瘺手術(shù)膽道疾病膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎 切除手術(shù)膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitisAOSCAcute Cholangitis of Severe typeACST 病因病理:結(jié)石,蛔蟲,腫瘤膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎Acute obstructi肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥肝臟小膿腫膽道腫瘤膽囊息肉（PLG)肝細(xì)胞損害膽道疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)原則緊急解除梗阻，有效引流膽道膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)

8、結(jié)石II 粘膜和肌層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）膽汁血液返流 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS)急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石病理:與結(jié)石性相同,但壞死穿孔率高.Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石Main organ disfunction無癥狀的膽囊結(jié)石的治療問題:有爭議急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.Acute Cholangitis of Severe typeACSTHCJ(高位膽管空腸Rouxy吻合),肝葉切除Acute Cholangitis of

9、 Severe typeACST膽囊蛔蟲癥肝臟小膿腫膽囊蛔蟲癥膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細(xì)菌繁殖 膽管上皮炎癥潰瘍 肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫 膽汁血液返流 全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS) 多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢） G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻 膽汁中細(xì)菌繁殖膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot 三聯(lián)癥Charcot 五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥) （+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)： WBC Plate LF受損 酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損實驗室檢

10、查：膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)： WBC Pl膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎原則緊急解除梗阻，有效引流膽道方法 非手術(shù)治療抗炎，抗休克，皮質(zhì)激素應(yīng)用， PTCD、ENAD、EST 手術(shù)治療力求簡單，盡量避免一期內(nèi)引流治 療膽道疾病急性梗阻性化膿性膽管炎原則緊急解除梗阻，有效引流膽道膽道腫瘤膽囊息肉（PLG) 腫瘤性腺瘤、腺癌 非腫瘤性炎性、膽固醇性、腺肌癥分類惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑1cm.短期內(nèi)迅速增大者影像學(xué)結(jié)果與病理的關(guān)系：治療隨診觀察、手術(shù)膽道腫瘤膽囊息肉（PLG) 腫瘤性腺瘤、腺癌分類惡性可能：膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變膽道腫瘤膽囊癌 流行病學(xué)占膽道疾病的0.4

11、%3.8% 女男，年齡60歲 病因不明，誘因膽囊結(jié)石，腺瘤息肉， 肉芽腫，腺肌癥等膽道腫瘤膽囊癌 流行病學(xué)占膽道疾病的0.4%3.8%分期：Nevin分期I 粘摸原位癌II 粘膜和肌層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）III膽囊壁全層（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）IV膽囊壁全層（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）V侵犯肝或鄰近臟器治療：單純膽囊切除 膽囊癌根治術(shù)（范圍）姑息手術(shù)療效：五年生存率15000/mm3,結(jié)石嵌頓,穿孔多器官功能不全或衰竭Acute obstructive suppurative cholangitisAOSC膽腸吻合:適應(yīng)癥及方法(Rouxy)急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)PTCD、ENAD、ESTSevere stricture惡性可能：單發(fā)、無蒂、廣基、直徑1cm.WBC Plate LF受損病因:不明,危重病人,長期T