腎上腺皮質(zhì)激素藥物課件

1、第34章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物第34章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物概述 腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormones): 是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物概述 腎上腺皮質(zhì)激素Adrenal GlandAdrenal Gland球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶球狀帶 15束狀帶78網(wǎng)狀帶7鹽皮質(zhì)激素：醛固酮；影響水鹽代謝，受RAAS調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素：氫化可的松；影響糖脂及其他代謝；受ACTH調(diào)節(jié)性 激 素腎上腺皮質(zhì)分泌的激素內(nèi)外鹽皮質(zhì)激素：醛固酮；影響水鹽代謝，受RAAS調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素：化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)

2、（基本結(jié)構(gòu)為甾核）腎上腺皮質(zhì)激素維持生理功能必需基團(tuán)C3的酮基 C4-5的雙鍵 C20的羰基腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)（基本結(jié)構(gòu)為甾核）腎上腺皮質(zhì)激素維持生鹽皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上無-OH，C11上無O或有O與C18相聯(lián)鹽皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上無-OH，C11上無O或有O與C1糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有= O或-OH； C1-2的為雙鍵抗炎作用增強(qiáng)、水鹽代謝作用減弱糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)C17上有-OH，C11上有= O或-OHC9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽代謝作用更弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)、水鹽活性基團(tuán)：C3酮基、

3、C45雙鍵、C20羰基第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素 (glucocorticoid GC)ABCOOH20 c o21 CH2OHR345171118活性基團(tuán)：C3酮基、C45雙鍵、C20羰基第一節(jié) 糖皮質(zhì)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短反饋長(zhǎng)反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短長(zhǎng)激素分泌的節(jié)律性Circadian rhythm12 am 血濃度最低，8-10 am 最高應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量達(dá)正常的10 倍因此給藥時(shí)應(yīng)在8-10 am激素分泌的節(jié)律性Circadian rhythm腎上腺皮質(zhì)激素藥物課件一、體內(nèi)過

4、程 1.吸收：P.O、注射均有效 2. 分布：90%與血漿蛋白結(jié)合 3.代謝：肝 80%與皮質(zhì)激素運(yùn)載蛋白（CBG）結(jié)合10%與白蛋白結(jié)合4.排泄：腎肝臟內(nèi)還原代謝（A環(huán)C4-5雙鍵）； 肝功不良時(shí)該代謝作用減慢。一、體內(nèi)過程80%與皮質(zhì)激素運(yùn)載蛋白（CBG）結(jié)合4.排泄：?jiǎn)栴}：肝功能不全時(shí)應(yīng)使用何種激素？可的松潑尼松在肝臟轉(zhuǎn)化為（C環(huán)C11） 氫化可的松 潑尼松龍生物效應(yīng)可的松在肝臟轉(zhuǎn)化為 氫化可的松生物效應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素藥物課件生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝，維持機(jī) 體自身穩(wěn)定超生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用腎上腺皮質(zhì)激素藥物課件1. 糖代謝：肝糖元、肌糖原 血

5、糖促進(jìn)糖元異生使葡萄糖分解減慢 減少機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用 加重、誘發(fā)糖尿病2. 蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長(zhǎng)緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢3. 脂肪代謝：使脂肪重新分布向心性肥胖生理效應(yīng)1. 糖代謝：肝糖元、肌糖原 血糖生理效應(yīng)脂肪重新分布，形成向心性肥胖脂肪重新分布，形成向心性肥胖4. 水鹽代謝：弱(1)保鈉排鉀高血壓、水腫(2)排鈣增加、腸鈣吸收減少骨質(zhì)疏松5. 應(yīng)激反應(yīng)* 各種刺激ACTH和GC 各種生理效應(yīng)4. 水鹽代謝：弱1.抗炎作用：強(qiáng)大 特點(diǎn)： 1.抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng) 2.對(duì)炎癥反應(yīng)的各個(gè)階段均有抑制作用 3.抗炎作用的雙重性 注意：降低

6、機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合【藥理作用及作用機(jī)制】 1.抗炎作用：強(qiáng)大【藥理作用及作用機(jī)制】 抗炎機(jī)理：抑制炎癥介質(zhì)及調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放。 (1) 抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生與釋放 (2) 抑制炎癥胞產(chǎn)生相關(guān)細(xì)胞因子 (3) 抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走 (4) 降低炎癥的血管反應(yīng) 抗炎機(jī)理：抑制炎癥介質(zhì)及調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生2.免疫抑制和抗過敏作用免疫抑制作用機(jī)制抗原呈遞: 抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原吞噬處理淋巴細(xì)胞:加速敏感動(dòng)物淋巴細(xì)胞的破壞和解體血中淋巴球 人淋巴細(xì)胞移行至組織血中淋巴球；小劑量: 主要抑制細(xì)胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植 的排斥反應(yīng)，也減輕一些

7、自身免疫性疾病的癥狀；大劑量: 則干擾體液免疫抗過敏作用機(jī)制 抑制抗原-抗體反應(yīng)引起肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等2.免疫抑制和抗過敏作用免疫抑制作用機(jī)制3. 抗毒作用： 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力（1）穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放（2）抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性。4. 抗休克： 抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結(jié)果，也與以下因素有關(guān)：（1）加強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量；（2）擴(kuò)張痙攣血管，降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；（3）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。3. 抗毒作用： 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力5. 血液、造血系統(tǒng)

8、： 刺激骨髓造血機(jī)能 * 增高：紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞(功能低下） * 降低：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸和嗜堿白細(xì)胞。6. 中樞神經(jīng)： 興奮性提高， 可誘發(fā)精神失常。 * 精神病、癲癇患者慎用7. 其他作用： 骨骼：骨質(zhì)脫鈣， * 大劑量引起骨質(zhì)疏松，發(fā)生骨折。增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進(jìn)消化。 * 大劑量誘發(fā)或加重潰瘍。5. 血液、造血系統(tǒng)： 刺激骨髓造血機(jī)能 1. 替代療法： 垂體功能減退、腎上腺次全術(shù)后、腎上腺皮質(zhì)功能不全(艾迪生病)。 艾迪生病【臨床應(yīng)用】 艾迪生病【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】2. 嚴(yán)重感染 A.嚴(yán)重急性感染 有效的抗菌藥物+皮質(zhì)激素、大劑量短期治療病毒性感染

9、不用，無抗病毒作用，用后感染易擴(kuò)散；B.防止某些炎癥后遺癥，避免粘連影響功能，早期應(yīng)用小劑量【臨床應(yīng)用】3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病臨床應(yīng)用A.自身免疫性疾病 自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性貧血，腎病綜合征。只緩解癥狀。 不單用，采用綜合隔日療法，從小劑量開始 系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病臨床應(yīng)用A.自身3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病B.過敏性疾病主要用腎上腺素受體激動(dòng)藥和抗組胺藥，GCs輔助治療C.器官移植排斥反應(yīng)與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用臨床應(yīng)用3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病

10、臨床應(yīng)用4.抗休克治療感染中毒性休克 首選 在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時(shí)間突擊使用大劑量過敏性休克 與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克 補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)，合用超大劑量臨床應(yīng)用4.抗休克治療臨床應(yīng)用5.血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病，再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等6.局部應(yīng)用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松臨床應(yīng)用5.血液病臨床應(yīng)用1.大劑量沖擊療法 用于嚴(yán)重中毒性休克及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長(zhǎng)期療法 結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘中效潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程612個(gè)月

11、用法與療程隔日療法：根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予。1.大劑量沖擊療法 用法與療程隔日療法：根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素用法與療程 3.小劑量替代療法 垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 一般維持量，可的松10-20mg/d4.局部應(yīng)用：用于皮膚病眼病，可用氫化考的松及潑尼松龍等用法與療程 3.小劑量替代療法 【不良反應(yīng)】1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 脂類代謝和水鹽代謝紊亂所致（2）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜 的保護(hù)作用（3）誘發(fā)或加重感染 免疫抑制作用，結(jié)核病

12、患者并用抗結(jié)核藥【不良反應(yīng)】1.長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長(zhǎng)發(fā)育等 促Pr 分解，抑合成，增加鈣磷排泄（6）精神失常 【不良反應(yīng)】（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 【不良反應(yīng)】2.停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 病因、表現(xiàn)、機(jī)制、預(yù)防不良反應(yīng)（2）反跳現(xiàn)象 機(jī)制：長(zhǎng)期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。 對(duì)激素依賴病情未完全控制原病復(fù)發(fā)或惡化 停藥減量過快表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應(yīng)用ACTH7天2.停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮

13、質(zhì)功能不全 不良反應(yīng)（2）輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀重度：易于感染骨質(zhì)疏松糖尿病消化性潰瘍動(dòng)脈粥樣硬化停藥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)輕度：重度：糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)禁忌證病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病孕婦等。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量禁忌證病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴(yán)重精神病和癲癇，活鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)醛固酮(aldosterone)：影響水鹽代謝，受腎素-血管緊張素(Renine-Angiotensin)調(diào)節(jié)鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Every